李鋼

創(chuàng)傷性假性動脈瘤手術(shù)夾閉

李鋼

一、背景知識

創(chuàng)傷性顱內(nèi)動脈瘤 （traumatic intracranial aneurysms，TICAs）在顱內(nèi)動脈瘤所占比例不到1%，多數(shù)屬于假性動脈瘤。造成顱腦損傷的暴力可導(dǎo)致骨折、動脈穿支撕裂，也可導(dǎo)致腦動脈分支與堅韌的硬膜緣發(fā)生撞擊，這些損傷可造成血管壁全層損傷并在損傷動脈破口處形成血腫，局限化血腫在動脈血流的不斷沖擊下形成血腫內(nèi)空腔，進而形成TICAs。TICAs所謂的瘤壁是由周圍組織或機化血腫構(gòu)成，不包含正常的血管結(jié)構(gòu)。大腦前動脈是TICAs好發(fā)部位之一，假性動脈瘤通常因剪切力造成的動脈裂傷或大腦鐮下動脈與大腦鐮發(fā)生的撞擊而發(fā)生。

創(chuàng)傷性顱內(nèi)假性動脈瘤從血管破損、血腫形成和機化、動脈瘤形成到動脈瘤破裂往往需要一段時間。隨著血流沖擊和血栓溶解，多數(shù)假性動脈瘤會擴張并有破裂出血的風(fēng)險，破裂出血后有較高的致死、致殘率。臨床上這類患者的病史進展往往具有一定的迷惑性。通常在原發(fā)傷恢復(fù)后，患者開始康復(fù)鍛煉，活動增加，誘發(fā)了動脈瘤破裂，因此常見的表現(xiàn)是患者在外傷病情穩(wěn)定一段時間后再度出現(xiàn)病情惡化。鑒于TICAs這種隱秘性、破壞性的特點，一旦診斷，應(yīng)立即接受治療。血管內(nèi)治療和外科開顱手術(shù)治療兩種方法都可以應(yīng)用于小腦后下動脈假性動脈瘤，如瘤頸夾閉，動脈瘤切除、栓塞、孤立或者進行包裹術(shù)。

二、手術(shù)適應(yīng)證及方案

適應(yīng)證：除非患者有嚴(yán)重的手術(shù)禁忌證，原則上診斷為TICAs后應(yīng)盡早治療。

治療方案：（1）開顱手術(shù)夾閉假性動脈瘤：在小心謹慎分離以暴露載瘤動脈及動脈瘤頸的基礎(chǔ)上，可以采用手術(shù)夾閉破口或瘤頸加固的方法治療。由于假性動脈瘤沒有明確的瘤壁及瘤頸結(jié)構(gòu)，可以將瘤體周圍增生的蛛網(wǎng)膜等結(jié)構(gòu)撥向動脈瘤形成處，形成一個厚實的 “瘤頸”以便于用動脈瘤夾一并夾閉。通常，手術(shù)夾閉或瘤頸加固的方法適用于位于表淺血管易于暴露的假性動脈瘤患者；（2）假性動脈瘤切除或孤立，血管搭橋重建血流：在切除或孤立假性動脈瘤之前，通過DSA評估顱內(nèi)側(cè)枝循環(huán)情況及通過Matas試驗評估腦組織耐受缺血能力，設(shè)計腦血管搭橋術(shù)如頸外動脈-頸內(nèi)動脈搭橋術(shù)、頸外動脈-大腦中動脈搭橋術(shù)、雙側(cè)大腦前動脈側(cè)側(cè)吻合術(shù)或載瘤動脈吻合術(shù)重建血流，以避免缺血性腦損害；（3）血管內(nèi)介入栓塞顱內(nèi)假性動脈瘤：隨著介入材料和技術(shù)的發(fā)展，血管內(nèi)介入方法成為處理顱內(nèi)創(chuàng)傷性假性動脈瘤的有效手段，可以采用單純彈簧圈瘤內(nèi)栓塞、支架輔助彈簧圈栓塞、載瘤動脈血管內(nèi)閉塞術(shù)、覆膜支架、低孔率支架（血流導(dǎo)向裝置）等方法。

三、開顱手術(shù)夾閉假性動脈瘤手術(shù)處理的關(guān)鍵問題

（1）動脈瘤及載瘤動脈的解剖定位問題：由于創(chuàng)傷的原因，顱內(nèi)發(fā)生了腦組織挫裂傷、組織粘連、腦積水、中線移位等各種變化，載瘤動脈可能不是在正常狀態(tài)下的解剖部位。由于假性動脈瘤的特性不允許盲目的探查及分離操作，否則容易發(fā)生未成熟不破裂，因此術(shù)前對于動脈瘤及載瘤動脈的解剖關(guān)系要了然于胸。（2）分離并控制載瘤動脈問題：在組織粘連、解剖結(jié)構(gòu)還不夠清晰的情況下，應(yīng)該優(yōu)先探查載瘤動脈，控制載瘤動脈后，即使動脈瘤發(fā)生破裂，也不容易發(fā)生難以控制的出血。（3）動脈瘤頸的解剖和分離問題：與真性動脈瘤的處理原則不一樣的是對于瘤頸的解剖，真性動脈瘤應(yīng)該盡可能將瘤頸解剖清楚，以便于完全夾閉并避免誤夾。而假性動脈瘤在處理瘤頸時可以相對保守，不要過度解剖，殘留部分粘連組織或蛛網(wǎng)膜有利于夾閉時的穩(wěn)定性。（4）載瘤動脈的處理問題：如果動脈瘤是因為載瘤動脈的小破口或撕裂小血管的斷端形成，可以具備夾閉的條件，在所謂的“瘤頸”部位釋放動脈瘤夾實際上是將破損的載瘤動脈進行了部分夾閉。如果形成假性動脈瘤的載瘤動脈破口較大，要完全夾閉必然造成載瘤動脈狹窄，應(yīng)當(dāng)考慮血管吻合或搭橋的方案，不能強求夾閉。

四、注意事項

（1）由于顱腦損傷造成的腦挫裂傷、出血等因素，在開顱解剖的過程中由于粘連、腦組織變性或移位、失去正常的蛛網(wǎng)膜下腔間隙等因素，造成載瘤動脈暴露困難。需要在術(shù)前認真研讀腦血管檢查資料，熟悉血管走行的解剖結(jié)構(gòu)并進行手術(shù)方案設(shè)定。（2）即使在術(shù)中探查到載瘤動脈，也可能被瘢痕組織包繞，要注意在分離、牽拉過程中動作輕柔，盡可能減少對動脈瘤頸的張力。（3）創(chuàng)傷性假性動脈瘤與真性動脈瘤不一樣，即沒有真性動脈瘤完整的血管壁結(jié)構(gòu)，也不具備真正意義上與載瘤動脈相連的瘤頸，手術(shù)過程中甚至可能出現(xiàn)動脈瘤體脫落的情況，要有相應(yīng)的手術(shù)預(yù)案，做好破裂口縫合、血管吻合、血管搭橋等準(zhǔn)備。（4）假性動脈瘤的假瘤壁是造成外科手術(shù)夾閉TICAs困難的主要因素，所謂的瘤壁組織由血腫機化形成，瘤體、瘤頸在術(shù)中分離或夾閉過程中都容易破裂出血。術(shù)中分離動脈瘤頸區(qū)域需要掌握適度的原則，可以保留動脈瘤頸周圍增厚的蛛網(wǎng)膜及粘連組織，人為形成較厚實的瘤頸，避免撕裂。（5）施放動脈瘤夾時盡可能平行載瘤動脈長軸，可以夾閉瘺口部分血管壁，以保證夾閉確實，但同時要注意減少載瘤動脈狹窄程度。

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.06.014

572099三亞，海南省第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科

李鋼，Email：lig0550@126.com

2017-08-08）

張麗）

李鋼.創(chuàng)傷性假性動脈瘤手術(shù)夾閉[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(6):379-380.