徐卉卉 葉進(jìn)

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京 210009

葉進(jìn)教授辨治兒童再發(fā)性腹痛四法

徐卉卉 葉進(jìn)

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京 210009

[目的]探討葉進(jìn)教授治療兒童再發(fā)性腹痛的中醫(yī)辨治方法。[方法]通過介紹葉進(jìn)教授從“寒、積、滯”角度辨證治療小兒再發(fā)性腹痛的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)其辨治方法和體會。[結(jié)果]葉進(jìn)教授辨治兒童再發(fā)性腹痛，認(rèn)為該病的常見證型有“寒性腹痛”、“食積腹痛”、“蟲積腹痛”、“氣滯腹痛”，寒性腹痛治以溫中散寒、緩急止痛，食積腹痛治以消積止痛配合醒胃，蟲積腹痛治以安蛔、驅(qū)蟲、通下并舉，氣滯腹痛治以疏肝理脾、行氣止痛。臨證配伍善用甘草、芍藥，該法指導(dǎo)臨床治療小兒再發(fā)性腹痛驗(yàn)之有效?？捎行Ы档蛷?fù)發(fā)率。所附驗(yàn)案效佳。[結(jié)論]基于葉進(jìn)教授從“寒、積、滯”角度辨證論治兒童再發(fā)性腹痛可以一定程度上提高療效，可為臨床醫(yī)師提供治療思路。

再發(fā)性腹痛；兒童；復(fù)發(fā)率；葉進(jìn)；醫(yī)案；臨床經(jīng)驗(yàn)

小兒再發(fā)性腹痛（recurrent abdominal pain，RAP）為兒科臨床常見病，每多纏綿難愈。其診斷標(biāo)準(zhǔn)最早由Apley和Naish提出[1]：是指發(fā)生在 3歲以上兒童的一種反復(fù)發(fā)作性腹痛，病程超過3個月，發(fā)作次數(shù)＞3次，嚴(yán)重時可影響患兒正常生活。是3～6歲兒童最常見的慢性腹痛。按病因本病可分為器質(zhì)性和功能性兩類，功能性病因約占小兒再發(fā)性腹痛的95%，其中腸痙攣?zhàn)顬槌Ｒ姡黄髻|(zhì)性病因約占10%[2]，小兒慢性胃炎、十二指腸潰瘍、腸系膜淋巴結(jié)炎在器質(zhì)性再發(fā)性腹痛病中發(fā)病率較高[3]，其次蛔蟲性腹痛也可表現(xiàn)為再發(fā)性腹痛。在排除外科急腹癥后，無論何種原因所致，中醫(yī)均可按“腹痛”辨證論治。葉進(jìn)教授從事兒科醫(yī)療、教學(xué)與科研工作30年，善用中西醫(yī)結(jié)合方法治療小兒常見呼吸、消化系統(tǒng)疾病。認(rèn)為小兒RAP多因脾胃薄弱，經(jīng)脈未盛，寒溫不能自調(diào)，飲食不知自節(jié)，加之病邪侵?jǐn)_，臟腑經(jīng)脈失調(diào)，氣機(jī)運(yùn)行不暢而發(fā)生腹痛，臨床善從“寒、積、滯”角度辨證論治。筆者有幸隨葉教授臨證學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療兒童RAP“辨證四法”介紹如下。

1 兒童再發(fā)性腹痛辨治四法

1.1 中陽不暢，溫中止痛 小兒體屬純陽，肌腠疏松，衛(wèi)氣不足，易于感受外邪，寒邪外襲，衛(wèi)外失職，營衛(wèi)失和，氣機(jī)瘀滯，不通則痛。如《小兒衛(wèi)生總微論方》云：“小兒心腹痛者，由臟腑虛而寒冷之氣所干?！比~教授認(rèn)為小兒脾胃薄弱,經(jīng)脈未盛,易為內(nèi)外因素所干擾。由于患兒心常有余，心火亢盛，或夏日貪涼飲冷，睡時喜蹬被，內(nèi)涼外寒則中陽不振，寒氣凝滯,氣機(jī)不暢導(dǎo)致腹痛。辨其證治不論寒積腹痛還是虛寒腹痛，均可治以溫中散寒，緩急止痛，自擬溫中止痛湯治療寒性腹痛。方藥組成：桂枝6g，白芍10g，香附6g，木香6g，生姜3片，蒼術(shù)10g，焦山楂10g，焦神曲6g，大棗5枚，甘草3g。5歲以下1劑/2日，5歲以上1劑/日，每劑水濃煎100mL分次平服，7～14天為一療程[4]。虛寒者，可酌加肉桂、炮姜、煨肉豆蔻。方中桂枝、白芍為君，溫中和營；生姜、大棗溫胃止痛，木香、香附行氣散寒共為臣藥；蒼術(shù)、焦山楂、焦神曲健運(yùn)脾胃、培補(bǔ)后天為佐，甘草溫中緩急、調(diào)和諸藥為使，共奏健脾溫中、散寒止痛之功。本方治療兒童再發(fā)性腹痛30例，其中治愈21例,有效6例,無效3例,治愈率70%,總有效率90%，且遠(yuǎn)期療效較滿意。

1.2 飲食積滯，消積理脾 小兒脾常不足，飲食不知自節(jié)，食積難化，氣機(jī)失調(diào)，滯于中焦，腑氣不通，故見腹痛時作。葉教授認(rèn)為，小兒腹痛的反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，臨床常見與患兒飲食不節(jié)，家長調(diào)護(hù)失宜有關(guān)。證屬食積腹痛者，發(fā)作時多見腹痛拒按，脘腹脹滿，噯腐吞酸，不思飲食，大便不爽，舌質(zhì)紅，苔厚膩，脈滑數(shù)。治當(dāng)消積導(dǎo)滯，理脾止痛。葉教授繼承江育仁老先生“脾健不在補(bǔ)貴在運(yùn)”[5]的精神，認(rèn)為運(yùn)脾同時亦需配合醒胃，方能從根本上緩解和預(yù)防兒童再發(fā)性腹痛的發(fā)作?；诖怂枷耄詳M消積止痛方，組方如下：焦山楂10g，谷麥芽10g，炙雞內(nèi)金5g，白芍6g，檳榔10g，萊菔子10g，延胡索10g，木香6g，甘草3g。5歲以下1劑/2日，5歲以上1劑/日，每劑水濃煎100ml餐后半小時煎服，7天為一個療程。兼夾脾虛者，加茯苓10g、黨參10g、蒼術(shù)6g；胃熱者，加蒲公英15g、黃芩6g。臨床上，本方不僅可以主治兒童再發(fā)性腹痛，還可用于治療小兒厭食、疳積等證屬食熱積滯者，均可收效。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度，葉教授認(rèn)為，此型RAP多與幽門螺旋桿菌感染有關(guān)，故治療上可適當(dāng)考慮藥物的藥理學(xué)研究成果組方治療。體外抑菌試驗(yàn)表明，對幽門螺旋桿菌感染有作用的中藥很多，苦寒藥如黃連、青黛、紫花地丁，溫補(bǔ)藥如黃芪、高良姜、吳茱萸等[6]。但仍需在中醫(yī)學(xué)宏觀辨證基礎(chǔ)上，根據(jù)患兒不同證情選方用藥，切不可僅按實(shí)驗(yàn)室體外抑菌試驗(yàn)結(jié)果用藥，丟棄中醫(yī)學(xué)辨證論治的根本，那樣便不能發(fā)揮出中醫(yī)學(xué)整體觀、辨證論治的特色和優(yōu)勢。

1.3 蟲擾腹痛，安蛔通下 隨著近年來生活水平的提高，小兒寄生蟲發(fā)病率有所下降，但仍然是再發(fā)性腹痛的病因之一，其中腸道蛔蟲是兒童時期最主要的寄生蟲病?；紫x性腹痛，臨床所見多較具特征性。如患兒有飲食生冷、不潔史，典型癥狀如面色少華，臍周疼痛、時作時止，腹部觸及條索狀物，糞便鏡檢、肛門拭紙檢查可見蟲卵，腹部B超見小腸腔內(nèi)見“雙線征”或“環(huán)靶征”[7]等。葉進(jìn)教授認(rèn)為，仲景烏梅丸安蛔沿用至今，且確可收其效[8]，但蟲積腹痛患兒，發(fā)作多持續(xù)，疼痛陣陣加劇，需用藥至少2、3日以上方能逐步緩解，故需尋求提高療效、縮短療程之法?！队子准伞じ雇醋C治》中提到，“夫腹痛之證，因邪正交攻，與臟氣相擊而作也。有冷有熱，有蟲痛，有食積……蟲痛者，小兒脾胃虛者，最多此癥，宜烏梅丸”。烏梅丸雖有效，但腹痛緩解時間較長，兒童耐受性差，家長每因孩子哭鬧不止而更愿意選擇速圖之法。葉教授指出，檳榔、使君子、苦楝皮類藥物，驅(qū)蛔在于其主要有效成分檳榔堿、使君子酸鉀[9]、川楝素[10]可麻痹蟲體，使之癱瘓而死亡，一般不致使其活動性增強(qiáng)而加劇病情，所以安蛔方中佐以此類驅(qū)蛔可增效而非加重蟲擾腹痛。此外，蛔蟲擾動，總期下蛔方為治本，通腑瀉下常用藥如大黃、玄明粉，可增加腸蠕動、促進(jìn)膽道運(yùn)動，既可促進(jìn)膽道蛔蟲退出膽道，又可防止膽道感染，并可促使蛔蟲排出體外。故治療蛔蟲性RAP基本思路為安蛔、驅(qū)蟲、通下并舉，方用古方烏梅湯加減：烏梅9g，川椒3g，白芍9g，黃連3g，檳榔10g，苦楝皮10g，大黃5g，玄明粉5g。5歲以下1劑/2日，5歲以上1劑/日，每劑水濃煎100ml分次平服，連服5劑為一個療程。劑量隨病情輕重、寒熱、年齡加減，其中苦楝皮最大不超過15g，以防毒性反應(yīng)。大黃生用后下，以促進(jìn)驅(qū)下。若大便稀薄則減少用量且不再后下，玄明粉烊化沖服，得大便通利后當(dāng)即停用。另外，本病患兒腹痛多伴有嘔吐，湯劑宜少量多次服用，實(shí)難口服可暫用灌腸療法，臨床亦收到很好效果[11]。葉教授臨床所治療兒童蛔蟲性RAP者，確在使用該方加減后，增強(qiáng)了止痛療效的同時縮短了病程，有部分甚至在服藥后便能排出蛔蟲，隨訪亦未再見蟲擾。

1.4 氣滯肝郁，行氣疏肝 小兒脾常不足，寒暖難以自調(diào)。年齡較長患兒學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)重，家長期望過高，精神易緊張、焦慮，亦可出現(xiàn)肝氣郁結(jié)，加之脾虛失運(yùn)，情志怫郁則致肝失條達(dá)、橫逆克犯。葉教授治療肝郁氣滯所致RAP，基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“木郁達(dá)之”的思想，“疏其血?dú)猓钇錀l達(dá)，而至和平”，強(qiáng)調(diào)調(diào)暢氣機(jī)為首務(wù)，調(diào)和肝脾，行氣止痛。自擬行氣止痛方，組方如下：黨參9g，白芍10g，蘇葉10g，蘇梗10g，廣郁金10g，醋柴胡10g，陳皮6g，厚樸5g，炙甘草3g。5歲以下1劑/ 2日，5歲以上1劑/日，每劑水濃煎100mL分次平服，14天為一個療程。惡心嘔吐者，加旋覆花3g；厭食者，加焦山楂10g、焦神曲10g、炙雞內(nèi)金10g；大便難下者，加決明子10g。方中黨參、白芍和中止痛，蘇葉、蘇梗理氣寬胸，四者共為君藥，柴胡、郁金疏肝行氣散郁，是為臣藥，陳皮、厚樸行氣燥濕為佐使，甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥為使。諸藥合用，行氣疏肝，可止腹痛。葉教授還指出，氣滯型RAP從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來看，多為腸系膜淋巴結(jié)炎所致，雖B超可明確診斷[12]，但至今仍無好的根治方法。在藥物治療的同時，患兒飲食、精神的調(diào)攝亦很重要，飲食宜易消化，疏導(dǎo)患兒不要過分緊張和擔(dān)憂。

2 驗(yàn)案舉隅

秦某，女，5歲，2014年5月13日就診。主訴：上腹脹痛1年，加重1月?，F(xiàn)病史：患兒1年前脘腹脹滿疼痛，餐后臍周疼痛明顯，反復(fù)發(fā)作，多在夜間明顯，矢氣后舒。近1月來，每日均發(fā)作，疼痛發(fā)作時易出汗。納食欠佳，時有惡心感，口中有異味，睡眠可，大便成形，日一次，質(zhì)偏干。舌質(zhì)紅，苔白微膩，脈滑。平素易感，形體偏瘦。其母有慢性胃炎史。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hp抗體陽性。診斷：中醫(yī)：腹痛（食積氣滯證）；西醫(yī)：RAP（消化功能紊亂癥、Hp相關(guān)性胃炎）。葉教授辨證認(rèn)為，患兒以上腹脹痛為主癥。因其年幼對疼痛部位描述不清，上腹部疼痛實(shí)則多為胃脘部作痛，中醫(yī)辨證當(dāng)為食積腹痛，且其母有慢性胃炎病史，考慮與Hp感染有關(guān)。綜合分析，患兒證屬外邪熱結(jié)，氣機(jī)瘀滯，患兒每于餐后臍周作痛，納食不香，食欲欠佳，時有惡心，口中有異味，大便軟，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈滑，為中焦積滯，脾不受運(yùn)，運(yùn)化失司，腑氣不通，故而作痛。治則：理氣導(dǎo)滯，健脾清胃。處方：白術(shù)6g，蒼術(shù)6g，枳實(shí)6g，川樸6g，檳榔10g，萊菔子10g，炙雞內(nèi)金6g，焦神曲10g，焦山楂10g，香附3g，蒲公英15g，甘草3g。7劑，每日1劑，濃煎100mL口服。囑患兒家中餐具分食。5月20日二診：藥后腹脹明顯減輕，食欲好轉(zhuǎn)，原方繼服14劑。6月4日三診：患兒腹脹已消，食欲可，偶有多食后脘腹脹，體重有增。繼以前方去雞內(nèi)金、萊菔子副14劑。三月后患兒因他癥就診，家長訴腹脹未作。半年后隨診，脘腹脹滿再無發(fā)作。

按語：本證以脘腹部脹滿為主癥，患兒飲食不節(jié)，積滯難消，脾胃氣機(jī)不利，升降失調(diào)，運(yùn)化失司，故矢氣后得緩，納差，餐后腹痛，苔白微膩，脈滑，均為食積氣滯之象，再發(fā)性腹痛臨證多兼夾，多有多種病因所致，患兒Hp感染陽性，考慮幽門螺旋桿菌感染，需病因治療的同時，配合理氣消積，燥濕健脾，方中白術(shù)健脾和胃，蒼術(shù)燥濕健脾，枳實(shí)、川樸理氣導(dǎo)滯，檳榔、萊菔子理氣潤腸，香附疏郁行氣，蒲公英清熱，炙雞內(nèi)金、焦山楂、焦神曲助運(yùn)，甘草和中緩急止痛，諸藥共奏消食導(dǎo)致、理氣健脾之功，藥后積滯消減，脾胃升降功能得復(fù)，腹痛可圖。

3 討論

兒童RAP究其病因較復(fù)雜,腹痛反復(fù)發(fā)作亦可致營養(yǎng)不良、生長發(fā)育遲緩等一系列問題，往往常規(guī)西醫(yī)治療得不到理想療效。故從中醫(yī)辨證角度整體調(diào)理，以期腹痛短期減輕、長期復(fù)發(fā)頻次減少甚至不復(fù)發(fā)值得探討。葉進(jìn)教授指出，RAP的基本病機(jī)為“中焦虛弱，氣機(jī)失調(diào)”，古時多為脾胃虛寒證及腹部中寒證，現(xiàn)代隨著生活水平提高，喂養(yǎng)條件改善，臨床則以濕滯脾胃證、乳食積滯證、肝脾不和證為主，不可拘泥古書。濕滯脾胃證患兒疾病早期多有明確誘因；寒癥、虛證更易見于飲食欠佳、形體偏瘦患兒；年齡越大、病程愈久，則更易受學(xué)業(yè)、情志影響，兼夾證候中以濕邪阻滯、氣滯為多。醫(yī)師臨證需詳詢病史，究其病因，對癥治療。同時，臨證當(dāng)從中醫(yī)整體辨治，以“補(bǔ)中益氣，調(diào)暢氣機(jī)”為治則辨證施治。如有明確病因如Hp感染，應(yīng)配合西藥對因治療，可有效緩解再發(fā)性腹痛[13]。

葉教授治療RAP的藥物中甘草、芍藥的使用頻率最高，究其藥性，炙甘草和中緩急、調(diào)和諸藥，亦可止痛。芍藥不論白芍、赤芍均可柔肝緩急，亦可止痛，故臨床用于緩解腹痛每能收效[14]。芍藥、甘草合用，亦來源于仲景《傷寒論》古方“芍藥甘草湯”，臨床在治療兒童腹痛時作為基本方，確可收其效[15]。此外，葉教授繼承江育仁老先生“脾健不在補(bǔ)貴在運(yùn)”的思想，不論腹痛屬何證型，均注重顧護(hù)脾胃，在減少復(fù)發(fā)率方面，取得較好臨床效果，也為臨床治療RAP提供了有效思路。

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The Introducion of Professor YE Jin’s Experience in Treating Infantile Recurrent Abdominal Pain

XU Huihui,YE Jin Nanjing University of Chinese Medicine,Jiangsu Province(210009)

[Objective]The paper was designed to introduce the Professor YE Jin’s personal clinical experience which can provide an effective means for other pediatrician.[Method]By introducing the Professor YE Jin’s personal clinical experience,we summarize the effective therapies about the infantile recurrent abdominal pain(RAP).[Result]According to the Professor YE Jin,the pathomechanism of RAP includes mainly cold stagnation,the indigestion,parasite and Qi stagnancy.RAP caused by“cold”can be treated from warming the middle-energizer and fending off the cold，RAP resulting from retention of food can be cured by removing the retention and invigorating the stomach,RAP incurred by ascaris can be cured by relieving ascariasis,expelling parasite and purgation simultaneously,and RAP resulting from Qi stagnation can be cured by soothing liver,regulating qi activity,rather than relieving pain merely.Based on the above-mentioned theory,she tends to use Liquorice and prefers Paeonia a lot in curing the disease,that is always effective in clinic as a result.The recurrence rate is also lower.One case was provided for verification.[Conclusion]Professor YE Jin thinks that warming the middle-energizer and fending off the cold, removing the retention and invigorating the stomach,the RAP can be improved the curative effect,and that can provide another idea for other clinicians.

recurrent abdominal pain(RAP)；children;recurrent rate;YE Jin；medical cases;clinical experience

R720

A

1005-5509（2017）04-0298-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.04.010

2016-10-19）

葉進(jìn)，E-mail：dryejin@163.com