葉程程 巫小燕 張愛鳴 高賽賽

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科 浙江，溫州 325000

代謝綜合征微血管病變的調(diào)查分析及中醫(yī)證型的研究

葉程程 巫小燕 張愛鳴 高賽賽

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科 浙江，溫州 325000

[目的]調(diào)查代謝綜合征（Metabolic Syndrome,MS）患者微血管病變特點(diǎn)，分析MS微血管病變與中醫(yī)虛實(shí)證型間的關(guān)系。[方法]收集溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院符合標(biāo)準(zhǔn)的MS患者,按是否伴發(fā)微血管病變分組，檢測(cè)血糖、血脂、血肌酐（serum creatinine，Scr）、24小時(shí)尿蛋白(24h urinary protein，24hUP)、24小時(shí)尿微量蛋白（24h urinary microalbumin，24hMA）等指標(biāo)，并采集辨證分型資料，確定中醫(yī)證型，對(duì)MS患者微血管病變的發(fā)生情況及與中醫(yī)證型關(guān)系進(jìn)行探討。[結(jié)果]MS微血管病變的發(fā)生率與病程呈正相關(guān)(P＜0.05)。MS微血管病變者與無微血管病變者在血糖、血脂、Scr、24hMA方面比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。被納入的365例MS患者中，伴微血管病變者238例，其中實(shí)證患者127例，虛證患者111例；無微血管病變者127例，其中實(shí)證患者53例，虛證患者74例；兩組實(shí)證中醫(yī)證型以熱盛證為主，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組虛證以氣陰兩虛證為主，比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。MS微血管病變發(fā)生率實(shí)證組中以血瘀證、熱盛證最高，濕熱證最低，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；虛證組中，微血管病變發(fā)生率以氣陰兩虛證最高，陰陽兩虛證和肝腎陰虛證的微血管病變發(fā)生率相對(duì)較低，不同證型間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。[結(jié)論]MS患者隨病程延長，微血管并發(fā)癥的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，與血糖、血脂、Scr、24hMA相關(guān)，在中醫(yī)辯證方面以熱盛、血瘀、氣陰兩虛表現(xiàn)突出，臨床上需提高重視程度。

代謝綜合征；中醫(yī)證型；微血管病變；分布規(guī)律；視網(wǎng)膜病變；腎臟病變；臨床研究

代謝綜合征(Metabolic Syndrome,MS)是導(dǎo)致大血管事件發(fā)生的重要原因。2010年，Mottillo等[1]通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)MS患者心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是非MS患者的3倍，死亡風(fēng)險(xiǎn)較非MS患者增加了5～6倍。而MS聚集的一系列代謝異常亦可致微血管功能障礙，包括視網(wǎng)膜、腎臟和神經(jīng)等病變，并已被證明能夠預(yù)測(cè)心血管事件的發(fā)生率及預(yù)后[2]，但目前關(guān)于MS合并微血管并發(fā)癥相關(guān)性研究較少。因此，本研究分析了365例MS患者的住院資料，旨在探討MS合并腎臟、視網(wǎng)膜等微血管病變的臨床特點(diǎn)及與中醫(yī)證型間的差異。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2013年1月至2016年2月間溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的MS患者，剔除少量登記項(xiàng)目不全者，共得365份完整資料。按是否伴發(fā)微血管病變分組，MS伴微血管病變組患者共238例，平均年齡為52.47±11.39歲，病程為60.21± 30.05月；MS無微血管病變組患者共127例，平均年齡為38.91±8.62歲，病程為32.76±18.85月。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 MS診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)標(biāo)準(zhǔn)（符合三項(xiàng)或三項(xiàng)以上即可確診）[3]：①超重或肥胖,體質(zhì)指數(shù)≥25.0kg/m2,（體重／身高的平方）；②高血糖，空腹血糖≥110mg·dL-1（6.1mmoL·L-1）及/或糖負(fù)荷后血漿糖≥140mg·dL-1（7.8 mmoL·L-1）及/或已確診為糖尿病并治療者；③高血壓，收縮壓／舒張壓≥140/90mmHg及/或已確診為高血壓并治療者；④血脂紊亂，空腹TG≥150mg·dL-1（1.70mmol·L-1）及/或空腹血HDL-C男性＜35mg·dL-1（0.9mmol·L-1），女性＜39mg/dL（1.0mmol·L-1）。

1.2.2 合并微血管病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn) 合并腎臟病變：依據(jù)2012美國糖尿病協(xié)會(huì)推薦[4]，連續(xù) 2次尿微量白蛋白/肌酐＞300ug/mg，診斷為糖尿病腎病，比值在30-300ug/mg之間定義為早期糖尿病腎病，或者依據(jù)2012年腎臟病預(yù)后質(zhì)量（K/DOQI）發(fā)布的臨床實(shí)踐指南（以下兩項(xiàng)中滿足任意一項(xiàng)指標(biāo)持續(xù)超過3個(gè)月，即可診斷慢性腎臟?。5]：①簡化MDRD公式估算，腎小球?yàn)V過率（eGFR）＜60 mL/min/1.73m2；②腎損傷標(biāo)志（至少滿足1條），白蛋白尿（尿白蛋白與尿肌酐比值（ACR）≥30mg/g或3mg/mmoL，尿白蛋白排泄率≥30mg/24h），尿沉渣異常，腎小管相關(guān)病變，組織學(xué)異常，影像學(xué)所見結(jié)構(gòu)異常。合并視網(wǎng)膜病變：由眼科專家經(jīng)眼底鏡檢查或眼底熒光造影證實(shí)。根據(jù)1985年中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)會(huì)診斷分期標(biāo)準(zhǔn)[6]：①背景型病變，眼底血管瘤、出血、滲出；②增殖型病變，玻璃體出血、眼底新生血管、視網(wǎng)膜脫落。

1.2.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中華人民和國國家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》[7]，2011年2月中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)制定的《糖尿病合并代謝綜合征中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》的辨證標(biāo)準(zhǔn)[8]，查閱1979～2013年期間有關(guān)MS伴腎臟及視網(wǎng)膜等微血管病變中醫(yī)辨證論治或分期論治的文獻(xiàn)，對(duì)于其中出現(xiàn)頻率較高的中醫(yī)證候和證型進(jìn)行歸納整理，并歸納中醫(yī)證型為：實(shí)證：①痰濕證：主癥，形體肥胖、頭重如裹、眩暈、胸悶、嘔吐痰涎；次癥，心悸、失眠、口淡、食少，舌胖苔膩、脈弦滑。②濕熱證：主癥，胸脘腹脹、食后飽滿、頭身困重；次癥，形體肥胖、心胸?zé)灐⑺闹氲?、小便黃赤、大便不爽，舌紅苔黃膩，脈滑而數(shù)。③熱盛證：主癥，形體壯實(shí)、口苦、口臭、多飲、多食、急躁易怒、兩脅脹滿；次癥，面色紅潤、口干而渴、小便黃赤，舌質(zhì)紅苔黃、脈弦實(shí)有力。④血瘀證：主癥，胸痛、脅痛、腰痛、背痛、固定不移、刺痛、肢體麻木、疼痛夜甚；次癥，肌膚甲錯(cuò)、口唇紫暗、面部瘀斑、健忘心悸、心煩失眠，舌質(zhì)暗有瘀斑、舌下脈絡(luò)青紫紆曲，脈弦或沉而澀。虛證：①肝腎陰虛證：主癥，眩暈、頭痛、腰酸、膝軟、五心煩熱；次癥，口干、心悸、健忘、耳鳴、失眠，舌紅少苔，脈弦細(xì)而數(shù)。②氣陰兩虛證：主癥，咽干口燥、倦怠乏力；次癥，多食易饑、口渴喜飲、氣短懶言、五心煩熱、心悸失眠、溲赤便秘，舌紅少津或舌淡體小，苔薄或花剝，脈細(xì)數(shù)無力或細(xì)而弦。③陰陽兩虛證：主癥，神疲乏力、眩暈、頭痛、腰酸、膝軟、畏寒肢冷；次癥，耳鳴、心悸、氣短、夜尿頻，舌淡苔白，脈沉細(xì)弱。④脾腎陽虛證：主癥，畏寒肢冷、眩暈、倦怠乏力、便溏；次癥，食少、脘腹作脹、面肢浮腫，舌淡質(zhì)嫩，苔白，脈沉細(xì)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有糖尿病急性并發(fā)癥（包括糖尿病低血糖癥、糖尿病非酮癥高滲性昏迷、糖尿病乳酸性酸中毒、糖尿病急性感染）。②妊娠糖尿病或其他特殊類型糖尿病患者。③年齡在18歲以下或80歲以上。④妊娠或哺乳期婦女。⑤排除合并有重大外科、內(nèi)科疾病者，如腫瘤、冠心病、嚴(yán)重心肺肝腎功能不全、嚴(yán)重外傷等患者。⑥患有精神系統(tǒng)疾病，無法與醫(yī)生進(jìn)行正常的交流及不愿意合作者。

2 方法

2.1 檢測(cè)方法 所有受檢者在檢測(cè)前1周內(nèi)未服用糖皮質(zhì)激素、β受體興奮劑等影響神經(jīng)、內(nèi)分泌功能的藥物，抽血前一天晚8時(shí)后不再進(jìn)食，均于上午6時(shí)空腹抽取肘靜脈血6mL，用于指標(biāo)檢測(cè)。

2.2 觀察指標(biāo) ①空腹血糖（fasting blood-glucose，F(xiàn)BG）測(cè)定：計(jì)量單位：mmoL·L-1。②低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL-C）測(cè)定：計(jì)量單位：mmoL·L-1。③血肌酐（serum creatinine，Scr）測(cè)定：計(jì)量單位：μmoL· L-1。④24h尿蛋白總量（24h urinary protein，24hUP）測(cè)定：單位：mg·L-1。⑤24h微量白蛋白總量（24h urinary microalbumin，24hMA）測(cè)定：單位：mgL·L-1。

2.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（x±S）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，組間比較使用t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 MS微血管病變發(fā)生率與病程的比較 表1顯示，MS微血管并發(fā)癥的患病率隨病程的延長而增高，病程＜0.5、0.5～5、5～10和＞10年的MS患者微血管發(fā)生率在病程5年內(nèi)較低，當(dāng)病程大于5年后則迅速升高，與病程呈正相關(guān)(P＜0.05)。

表1 MS微血管病變發(fā)生率與病程[例（%）]

3.2 MS微血管病變組與無微血管病變組指標(biāo)比較表2提示，兩組病變?cè)谘恰⒀?、Scr、24hMA水平比較，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩組在血糖、血脂、Scr、24hMA方面存在差異性；兩組在24hUP水平比較，P＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩組不存在差異性。

表2 兩組患者指標(biāo)比較

3.3 兩組中醫(yī)證型分布情況 365例MS患者中，伴微血管病變者238例，其中實(shí)證患者127例，中醫(yī)證型分布規(guī)律為熱盛證＞血瘀證＞痰濕證＞濕熱證，虛證患者111例，證型分布為氣陰兩虛證＞脾腎兩虛證＞肝腎陰虛證＞陰陽兩虛證；無微血管病變者127例，其中實(shí)證患者53例，中醫(yī)證型分布規(guī)律為熱盛證＞痰濕證=濕熱證＞血瘀證，虛證患者74例,證型分布為氣陰兩虛證＞陰陽兩虛證＞脾腎兩虛證＞肝腎陰虛證；兩組實(shí)證中醫(yī)證型以熱盛證為主，分別占37.01%和56.0%，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示分布存在差異；兩組虛證以氣陰兩虛證為主，分別占52.25%和37.84%，比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示分布不存在差異。見表3、表4。

表3 兩組患者實(shí)證分布情況[例（%）]

表4 兩組患者虛證分布情況[例（%）]

3.4 不同證型MS微血管病變的發(fā)生率比較 實(shí)證組中，MS伴視網(wǎng)膜病變及腎臟病變的發(fā)生率在血瘀證、熱盛證最高，其次為痰濕證，濕熱證最低，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；虛證組中，MS微血管病變的發(fā)生率以氣陰兩虛證最高，其次為脾腎兩虛證，陰陽兩虛證和肝腎陰虛證的微血管病變發(fā)生率相對(duì)較低，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見表5、表6。

表5 實(shí)證組MS微血管病變發(fā)生率[例（%）]

表6 虛證組MS微血管病變發(fā)生率[例（%）]

4 討論

本研究顯示MS伴微血管病變患者的中醫(yī)證型以熱盛證、血瘀證、氣陰兩虛證為主，這與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)MS病機(jī)的認(rèn)識(shí)一致，李杲《蘭室秘藏》曰，“傷酒濕面及昧厚之物，膏粱之人或食已便臥，使?jié)駸嶂畾獠荒苁┗?，致令腹脹滿”，張景岳“夫人之多痰，悉由中虛而然，蓋痰即水也”及“其本在腎，其標(biāo)在脾”，從宏觀上提示了本病發(fā)生的病因。由于氣虛、氣滯、痰濕、血熱、內(nèi)外傷等原因，皆可致瘀，且“久病必瘀，瘀久入絡(luò)”，王德玉等[9]從微觀辨證方面指出現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中提示血液粘稠度的增加、脂肪的堆積、血管壁內(nèi)膜的改變、內(nèi)臟細(xì)小血管的瘀阻或不全變性、末梢循環(huán)差等,與中醫(yī)所說的瘀滯有關(guān)。因氣血、津液、水濕運(yùn)行消長障礙，致血液運(yùn)行不暢乃致停滯凝聚,可出現(xiàn)氣機(jī)的積聚和臟腑功能的失調(diào)，并發(fā)眼部、腎臟病變。王暉[10]教授亦指出，若痰濁、瘀血郁于體內(nèi)，則“糖毒”、“脂毒”泛濫，氣血逆亂，絡(luò)枯脈損，臟腑衰敗，變證百出，預(yù)后兇險(xiǎn)。如眼內(nèi)瘀滯，瘀郁生熱，煉液成痰，加之肝腎陰虛，氣陰耗傷，均可導(dǎo)致眼絡(luò)瘀阻，引起眼底微血管瘤、滲出、水腫、出血等眼底改變，嚴(yán)重時(shí)可形成視網(wǎng)膜新生血管、玻璃體出血機(jī)化牽網(wǎng)等增殖性病變；在腎則腎絡(luò)受損，腎失開闔，清濁不分，則尿頻、尿濁，出現(xiàn)蛋白尿。

研究中，筆者發(fā)現(xiàn)MS微血管病變發(fā)生率隨病程的延長而增高，尤其當(dāng)病程大于5年后患病率迅速增加，UKPDS研究顯示25%的1型糖尿病患者在確診5年后發(fā)展為糖尿病視網(wǎng)膜病變，10年和15年后視網(wǎng)膜病變比例均提高到50%以上,2型糖尿病在確診后20年，幾乎所有患者都有不同程度的視網(wǎng)膜病變[11-12]。視網(wǎng)膜病變患者往往合并有其他微血管病變，如腎臟病變和神經(jīng)病變?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血管內(nèi)皮功能障礙可能是MS微血管病變的一個(gè)重要病變基礎(chǔ)。在正常生理情況下,血管內(nèi)皮細(xì)胞在保持血管張力、抑制血小板聚集、維持機(jī)體凝血纖溶系統(tǒng)平衡、降低內(nèi)皮通透性、減少黏附的表達(dá)以及抑制血管平滑肌增殖等方面均具有重要作用。但當(dāng)機(jī)體代謝紊亂出現(xiàn)胰島素抵抗（Insulin Resistence,IR）、肥胖、糖尿病、高脂血癥時(shí)，MS患者內(nèi)皮功能損傷,導(dǎo)致血管舒張減弱而收縮增強(qiáng),并導(dǎo)致血管痙攣性收縮,血管通透性增大，血小板激活釋放活性物質(zhì)，抗血栓物質(zhì)形成的能力減弱，引起血管阻塞，導(dǎo)致微血管障礙。有研究發(fā)現(xiàn)血糖濃度與血管舒張功能呈負(fù)相關(guān)，給予正常人糖負(fù)荷后血管舒張功能呈內(nèi)皮依賴性下降，血流速度減慢，表明高血糖可誘導(dǎo)血管內(nèi)皮功能的損傷[13]。長期高血糖狀態(tài)還可使血小板生成素增加，導(dǎo)致血小板聚集，同時(shí)損害纖維蛋白溶解酶活性，致使動(dòng)脈內(nèi)微血栓形成，在較脆弱的器官表現(xiàn)得尤為明顯，如腎臟[14]。微量白蛋白尿表示腎小球內(nèi)皮細(xì)胞功能異常，也間接反應(yīng)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的變化，且高脂血癥也可以促進(jìn)蛋白尿進(jìn)展，加重腎臟病變的發(fā)展[15]。因此，MS合并高血糖、脂代謝異常、腎功能異常的患病率高。邱謙等[16]研究認(rèn)為中心性肥胖、高血糖、血脂異常共存的MS患者在其內(nèi)分泌科住院患者中所占的比例最高，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析提示血脂異常、高血糖是MS發(fā)生微血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。此外,內(nèi)皮下層增厚,平滑肌細(xì)胞明顯肥大、增殖,甚至纖維化,使血管平滑肌細(xì)胞對(duì)一氧化氮（Nitric Oxide，NO）的反應(yīng)降低,非血管內(nèi)皮依賴性舒張功能也減退[17-18]，從而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、閉塞及出血、壞死等一系列病理改變，也促進(jìn)了MS微血管病變的發(fā)生。一些學(xué)者認(rèn)為，MS微血管功能受損不僅是IR的結(jié)果，也是IR的原因。因?yàn)橐葝u素可通過介導(dǎo)NO的合成和釋放調(diào)節(jié)血管的舒縮效應(yīng)、組織器官的血流量，因此對(duì)血管內(nèi)皮起保護(hù)作用，影響著胰島素的轉(zhuǎn)運(yùn)。當(dāng)IR導(dǎo)致微血管障礙后，營養(yǎng)血管便不能充分舒張，無法將胰島素有效輸送，導(dǎo)致其不能發(fā)揮應(yīng)有的生物效應(yīng)，IR的程度加重[19]。

綜上所述，本研究提示MS患者微血管并發(fā)癥的出現(xiàn)受到多種因素的協(xié)同影響。同時(shí)，本研究旨在通過對(duì)MS伴視網(wǎng)膜病變及腎臟病變患者進(jìn)行調(diào)查以及相關(guān)中醫(yī)證型的初步總結(jié)，為中醫(yī)藥臨床治療MS提供理論基礎(chǔ)，從而不斷創(chuàng)新研究思路，通過大量臨床實(shí)踐，發(fā)揮中醫(yī)藥治療MS的最大優(yōu)勢(shì)。

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Epidemiology of Microvascular Complications and Research of TCM Syndrome Types of Metabolic Syndrome

YE Chengcheng,WU Xiaoyan,ZHANG Aiming,et al Wenzhou Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine,Zhejiang Chinese Medical University(325000)

[Objective]To investigate the characteristics of microvascular complications,explore the correlation between the TCM syndromes and microvascular complications of metabolic syndrome.[Methods]Collected MS patients with the diagnostic criteria,classified according to whether with microvascular complications,the laboratory tests were performed.Gathered the Chinese syndrome differentiation materials and determined the TCM types.It also observed the incidence of microvascular complications,analyzed the relationship between features of TCM syndrome distribution and microvascular complications in MS patients.[Results]The incidence of microvascular complications in MS patients was positively correlated with duration(P＜0.05).Compared with patients without microvascular complications,patients with microvascular complications in MS were different among the glucose,blood lipid,serum creatinine,and twenty-four hours urinary microalbumin(P＜0.05).Among the 365 patients with MS,238 patients had microvascular complications,including 127 cases of the TCM sufficient syndrome and 111 cases of the TCM deficiency syndrome.There were 127 patients without microvascular complications,among which 53 were the TCM sufficient syndrome and 74 were deficiency syndrome.The syndrome of excessive heat was dorminant in the TCM sufficient syndrome and there was significant difference between the two groups in the sufficient syndrome(P＜0.05),the syndrome of qi-yin deficiency was dorminant in the TCM deficiency syndrome between two goups and no significance in the two groups of deficiency syndrome(P＞0.05).The incidence of MS microvascular complications was the highest in the blood stasis syndrome and the excessive heat syndrome,the lowest in the dampness heat syndrome,there was significant differences(P＜0.05). The incidence of MS microvascular complications was the highest in syndrome of qi-yin deficiency,the deficiency of yin-yang and deficiency of liver-kidney were relatively low.There was significant difference among different syndromes(P＜0.05).[Conclusions]The incidence of MS microvascular complications increased with the duration and was associated with the glucose,blood lipid,serum creatinine,twenty-four hours urinary microalbumin;syndrome of excessive heat,syndrome of blood stasis,syndrome of qi-yin deficiency were common and frequent in TCM,we needed to improve the attention.

metabolic syndrome;syndrome of TCM;microvascular complications;distribution rules;retinopathy;nephropathy;clinical observation

R589

A

1005-5509（2017）04-0307-05

10.16466/j.issn1005-5509.2017.04.013

2016-11-23)

巫小燕，E-mail：2839649970@qq.com