韓美霞高曉艷唐曉璐馬文文劉文瓊

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)2015級碩士研究生 濟(jì)南 250014 2.山東中醫(yī)藥大學(xué)2014級碩士研究生3.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

劉文瓊教授治療先兆流產(chǎn)的經(jīng)驗

韓美霞1高曉艷2唐曉璐1馬文文1劉文瓊3

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)2015級碩士研究生 濟(jì)南 250014 2.山東中醫(yī)藥大學(xué)2014級碩士研究生3.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

[目的]總結(jié)導(dǎo)師劉文瓊教授治療先兆流產(chǎn)的經(jīng)驗。[方法]通過整理劉文瓊教授相關(guān)醫(yī)案，結(jié)合歷代名家的相關(guān)論述，從病因病機(jī)、治法方藥、用藥特點等方面系統(tǒng)總結(jié)劉教授治療先兆流產(chǎn)的臨證經(jīng)驗和學(xué)術(shù)觀點，并附醫(yī)案舉例。[結(jié)果]劉文瓊教授認(rèn)為，先兆流產(chǎn)的病因病機(jī)涉及腎、脾功能失調(diào)，主要責(zé)之腎虛。腎精血虛損致胎元失養(yǎng)，腎氣虧虛致胎元難系。其總結(jié)歸納出補(bǔ)腎理血為主，輔以健脾益氣，疏肝解郁的治則。補(bǔ)腎采用保胎祖方壽胎丸為基礎(chǔ)方藥。出血時大補(bǔ)元?dú)夂凸虜z止血，同時辨明寒熱，對癥治療。血止后化瘀止血，輔以健脾疏肝。例舉成功醫(yī)案一則，充分體現(xiàn)劉文瓊教授辨證精準(zhǔn)，治療方案效果顯著。[結(jié)論]導(dǎo)師劉文瓊教授結(jié)合多年經(jīng)驗，以整體觀念和辨證論治為基礎(chǔ)，對先兆流產(chǎn)的診治提出獨(dú)到的見解和治療方案，為臨床診治提供思路。

先兆流產(chǎn)；腎虛；補(bǔ)腎固沖止血；補(bǔ)腎化瘀止血；壽胎丸；醫(yī)案；經(jīng)驗；辨證論治

先兆流產(chǎn)是指妊娠28周前先出現(xiàn)少量陰道流血，常為暗紅色或血性白帶，無妊娠物排出，隨后出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛和腰背痛。婦科檢查見宮頸口未開，胎膜未破，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符[1]。其發(fā)生率大約占妊娠的15%～20%[2]。本病屬于中醫(yī)胎漏、胎動不安病。《景岳全書》曰：“妊娠胎氣傷動者……輕者轉(zhuǎn)動不安，或微見血，察其不甚，速宜安之?！痹谂懦喊l(fā)育異常、母體自身疾病等異常情況下，妊娠期間出現(xiàn)本病，應(yīng)該積極治療。劉文瓊教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，在整體觀念和辨證論治的基礎(chǔ)上治療先兆流產(chǎn)，收到滿意臨床療效?，F(xiàn)介紹如下。

1 以腎虛血少為基本病機(jī)

導(dǎo)致胎動不安、胎漏的病因病機(jī)，古人已有諸多論述，一般認(rèn)為先天不足、腎氣虧虛、飲食失宜及勞逸失度等均可致之。隋代《諸病源候論》云:“胎動不安者，多因勞役氣力，或觸冒冷熱，或飲食不適，或居處失宜。輕者止轉(zhuǎn)動不安，重者便致傷墮?！彼未秼D人大全良方》云：“婦人妊娠常胎動不安者,由沖任經(jīng)虛，胞門、子戶受胎不實故也。并有飲酒、房事過度，有所損動不安者。”明代《景岳全書》云：“而胎漏之由，有因胎氣者，有因病氣者?！鼻宕陡登嘀髋啤吩疲骸叭焉镄「棺魈?胎動不安，如有下墜之狀，人只知帶脈無力也，誰知是脾腎之虧乎？夫胞胎雖系于帶脈，而帶脈實關(guān)于脾腎。”

劉教授認(rèn)為本病以腎虛、沖任不固為本，涉及臟腑有腎、脾。胞胎系之于腎。腎藏精，主生長發(fā)育生殖。腎精充盛胎元得養(yǎng)。八脈與腎經(jīng)聯(lián)系密切,依賴腎精充養(yǎng),輔助腎臟共同維持生殖機(jī)能[3]。腎精對血的化生有重要作用?！恫C(jī)沙篆》云:“血之源頭在乎腎?！蹦I精虧損，血虛未復(fù)，精血兩虛，故證見神疲肢倦，小腹空墜而痛，腰酸。腎主蟄，腎氣封藏。腎氣充盛胎元得以維系。腎氣虧虛，證見屢孕屢墮，腹墜不適。脾為后天之本，主運(yùn)化，主統(tǒng)血[4]?！陡登嘀髋啤吩?“夫脾胃之氣虛，則胞胎無力，必有崩墜之虞。”孕后思慮過度，勞倦傷脾，氣血生化不足，氣血虛弱，沖任匱乏，難以固澀滋養(yǎng)胎元，故證見妊娠期陰道少量出血，色淡質(zhì)清。

2 以補(bǔ)腎理血為主要治法

劉教授認(rèn)為，腎虛是發(fā)病之本，治療需補(bǔ)腎理血為主，輔以健脾益氣、疏肝解郁之法。治療強(qiáng)調(diào)腎為先天之本，補(bǔ)腎為養(yǎng)胎之要，以《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中保胎之祖方壽胎丸補(bǔ)腎固沖為基礎(chǔ)[5-6]。方中菟絲子滋補(bǔ)肝腎，使腎旺萌胎。寄生可養(yǎng)血，強(qiáng)筋骨，助胎氣強(qiáng)壯，外邪難侵。續(xù)斷為補(bǔ)腎良藥。阿膠養(yǎng)血止血為佐使?，F(xiàn)代研究表明，壽胎丸具有補(bǔ)充激素水平，改善黃體功能，調(diào)控Th1/Th2的免疫狀態(tài)，誘導(dǎo)母胎免疫耐受，起到安胎作用[7-8]。根據(jù)臨床表現(xiàn)、體征和輔助檢查，確定有宮腔內(nèi)有無出血。出血時應(yīng)大補(bǔ)元?dú)猓虜z止血兼生血，固澀止血治其標(biāo)，在此基礎(chǔ)上，辨證用藥，整體治病與安胎并舉的治療原則。血止后以化瘀止血、健脾疏肝為主，體現(xiàn)緩則治本、勿拘泥于孕期亦勿忘孕期的原則。

2.1 出血期治療方藥 出血時以固沖止血為主，用藥特點：（1）阿膠有滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血止血作用。其補(bǔ)血不足，助沖任二脈氣血充盛。沖為血海，任主保胎，二者運(yùn)行氣血于胞宮，使胞胎得養(yǎng)。然有“中藥三寶之一”之稱的阿膠[9]，其養(yǎng)血止血作用較強(qiáng)，服用日久，血生卻凝而不留，恐有增瘀化熱化燥之勢，因而用于出血期無瘀血時，血色淡紅或鮮紅，在血止后期或者深褐色出血時則慎用。（2）急則治其標(biāo)，如黨參、黃芪等補(bǔ)氣藥物應(yīng)較大劑量的應(yīng)用。目的在于使氣血兩相維系，血得氣之固攝而止，同時使有形之血生于無形之氣，化血有源[10]。胎元得氣所托，穩(wěn)固難墮?！陡登嘀髋啤吩唬骸叭焉镆蛐蟹恐滦‘a(chǎn)血崩不止……若只以止血為主，而不急固其氣，則氣散不能速回，而血何由止?！保?）止血藥物以仙鶴草、藕節(jié)、苧麻根等收斂止血藥為主。仙鶴草益腎補(bǔ)虛止血，其性平和，大凡出血者病證，無論寒熱虛實，皆可應(yīng)用。藕節(jié)既能收斂止血，又兼能化瘀，有止血不留淤的特點。苧麻根具有止血安胎功效，文獻(xiàn)中多處記載其治療妊娠病癥?！睹穾煼健分校骸爸稳焉锾酉卵雇矗詥挝镀r麻根煎湯服用?！爆F(xiàn)代研究也表明其有止血作用[11]。（4）在補(bǔ)腎固沖、益氣止血的基礎(chǔ)上，辨明寒熱，對癥治療，加強(qiáng)治療效果。①溫經(jīng)止血：婦人素體偏寒，非火不暖，胞宮為寒冷之地，重陰之淵，今雖調(diào)理之后得子，但仍以陽虛為主，若考慮血得熱則行、得寒則止，給予涼血藥物，雖然血止，但腎陽受損，胞宮寒冷，胎元發(fā)育受限。方中給予炮姜炭溫經(jīng)止血、溫中止痛，也可引藥入經(jīng)，防止拒藥。②滋陰止血：妊娠期間陰血下聚養(yǎng)胎，此時陰血受損，陰虛火旺，虛熱內(nèi)擾，血海不寧則出血?！肚Ы鸱窖芰x》：“妊娠五月，胎動無常處，脈滑疾按之不散者，宜清熱培陰以養(yǎng)其胎?！惫士捎冒咨?、熟地黃等滋陰之品。熟地為養(yǎng)血補(bǔ)虛之要藥，既可補(bǔ)腎水真陰不足，又可大補(bǔ)陰血，壯水之主以制陽光。白芍補(bǔ)益肝腎，滋陰益血[12]，與熟地黃等藥配伍共調(diào)肝腎之陰血。③涼血止血：《醫(yī)林篆要》曰：“孕婦兩三個月后，相火日盛，血益熱，胎多不安?！痹泻蠡蚋斡艋療?，或外感熱邪導(dǎo)致血熱，熱擾沖任，胞宮難安，胎動不止。給予涼血止血藥物，如茜草、地榆、大薊、生地、墨旱蓮等[13]，使熱者清之，則胞宮寧靜。茜草炭涼血止血[14]。地榆炭其性下行，善治下部出血，涼血之中兼能收澀。大薊首載于《名醫(yī)別錄》，涼血止血作用廣泛?！侗静萁?jīng)疏》曰：“胎因熱則不安，血恐妄行……”大薊根最能涼血，血熱解，諸癥自愈。

2.2 血止后治療方藥 血止后以化瘀止血為主，其用藥特點：（1）給予補(bǔ)腎化瘀止血治療，輕用收斂止血藥物，體現(xiàn)“有故無損，亦無損也”的治療原則?；鲋寡幬镏?，妊娠期選用炒蒲黃、茜草等。炒蒲黃化瘀止血，《本草匯言》言“味澀，調(diào)血而兼止也”。此時也可用黃芩炭清熱止血安胎。朱丹溪言：黃芩白術(shù)為安胎妙藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究也表明：兩者有調(diào)節(jié)母胎免疫狀態(tài)，抑制子宮平滑肌收縮等作用[15]。（2）養(yǎng)胎之要在于補(bǔ)腎、健脾、疏肝?！夺t(yī)學(xué)入門》曰：“女子之血，實所以宰生化之機(jī)也，及其既成胎也，則此血榮養(yǎng)于內(nèi)，以護(hù)其胎?！爆F(xiàn)出血日久，氣血虧虛，先天受損，壽胎丸續(xù)用，阿膠減量，固護(hù)胎元。出血期重用黃芪、黨參旨在急則治標(biāo)，現(xiàn)應(yīng)給予健脾補(bǔ)氣藥物，如炒黨參、炒白術(shù)，以助后天徐徐化生之力，不一味重補(bǔ)固澀，以防助瘀化熱。（3）疏肝藥物常用柴胡、香附，意在緩解暴怒病因、或因先兆流產(chǎn)而產(chǎn)生的焦慮抑郁之癥。肝、脾、腎三臟同調(diào)，以使機(jī)體臟腑功能協(xié)調(diào)，沖任二脈得固，胎元得養(yǎng)。

3 病案舉例

2015年11月7日一診：患者王某，女，33歲，已婚，孕4產(chǎn)0。因“停經(jīng)11+6周，凍融胚胎移植后9+1周，陰道流血伴小腹墜痛1天”入院。患者訴不明原因出現(xiàn)陰道流血，量較多，色暗紅，小腹下墜感，無腰酸，無胸悶心慌，納眠可，二便調(diào)。舌淡苔白，脈沉細(xì)而滑。輔助檢查：血常規(guī)、凝血功能均正常。當(dāng)日B超示：早期妊娠，單活胎，NT 0.9mm，宮腔積液，范圍約39×15mm。給予壽胎丸加味以補(bǔ)腎固沖止血。處方：菟絲子18g，寄生15g，鹽續(xù)斷15g，阿膠11g，黨參30g，黃芪30g，仙鶴草15g，苧麻根15g，炒白芍30g，熟地黃15g，山萸肉15g，枸杞子9g，甘草6g。14劑，每日1劑，水煎服，囑患者臥床休息，調(diào)節(jié)情志，保持大便通暢。

2015年11月21日二診：患者無流血、流液，腰酸，無腹部不適，無頭暈乏力，口干納差，眠可，二便調(diào)。舌暗紅，苔薄白，脈沉澀。當(dāng)日B超示：中期妊娠，單活胎，宮腔積液，范圍約22×16mm。中藥安胎方加減以補(bǔ)腎化瘀止血。處方：菟絲子18g，桑寄生15g，鹽續(xù)斷15g，炒黨參15g，炒白術(shù)18g，苧麻根15g，茜草12g，炒蒲黃15g，麥冬9g，北沙參9g，香附9g，甘草6g。21劑，每日1劑，水煎服。囑患者臥床休息，適當(dāng)活動，調(diào)節(jié)情志，保持大便通暢。

2015年12月9日三診：患者陰道無流血流液，腰酸，無腹痛，納眠可，二便調(diào)。繼續(xù)原方案治療。12 月21日查B超示：中期妊娠，單活胎。

2016年5月17日隨訪：患者入院待產(chǎn)，B超示晚期妊娠，單胎。18日產(chǎn)一女嬰。3日后順利出院。

按：患者有多次流產(chǎn)病史，腎虛精虧，沖任不固，養(yǎng)胎之陰血下泄，故陰道流血。腎虛胎元不固有欲墮之勢，故小腹墜痛或腰酸。舌淡苔白、脈沉細(xì)而滑，均為腎虛之征。腎虛是貫穿本病發(fā)展過程的主要病機(jī)，故始終采用補(bǔ)腎方藥。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，劉教授四診合參，辨證論治，一診時患者出血較多，給予益氣滋陰止血，二診時出血已止給予化瘀止血，健脾疏肝，患者有口干納差等陰虛之象，方中加用麥冬、北沙參養(yǎng)陰生津。三診無異常。隨訪妊娠結(jié)局良好。

4 小結(jié)

臨床上常見先兆流產(chǎn)患者有人工流產(chǎn)、外傷或輔助生殖病史，劉文瓊教授認(rèn)為以上因素均可導(dǎo)致腎精氣虧損，沖任不固。本病有陰道流血、下腹痛和腰酸等表現(xiàn)，均為腎虛之象。劉教授結(jié)合病史，四診合參，提出腎虛、沖任不固的病因病機(jī)，治療上以補(bǔ)腎理血為治則，用方以《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中壽胎丸為基礎(chǔ)，且將補(bǔ)腎之法貫穿了本病治療過程的始終。同時根據(jù)出血情況的不同，靈活運(yùn)用止血、化瘀、補(bǔ)血之法。出血期益氣固澀止血，且辨明寒熱陰陽，對癥治療，加強(qiáng)止血效果。血止后化瘀，防止瘀血久積阻礙胎元生長，且健脾助運(yùn)，加強(qiáng)后天之本，疏肝理氣。治療方案，整體體現(xiàn)治病與安胎并舉、勿拘泥于孕期亦勿忘孕期的中醫(yī)婦科辨證論治原則。劉教授對于本病的見解和經(jīng)驗，為中醫(yī)臨床診療提供了思路。

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Experience of Professor LIU Wenqiong on Treating Abortion

HAN Meixia,GAO Xiaoyan,TANG Xiaolu,et al Shandong Uiversity of Traditional Chinese Medicine,Ji'nan(250014)

[Objective]Summary of the experience of Professor LIU Wenqiong in the treatment of threatened abortion.[Method]By using the method of finishing medical records of Professor LIU Wenqiong and discussion of previous dynasties famous doctors.This paper summarizes the experience of Professor LIU in the treatment of threatened abortion from the etiology and pathogenesis,treatment,prescriptions,drug characteristics and so on,and for proven cases.[Results] Professor LIU Wenqiong thinks that basic pathogenesis of threatened abortion is related to malfunction of kidney and spleen,particularly deficiency of the kidney.Kidney essence and blood deficiency lead to fetal loss of nutrition.Kidney deficiency causes abortion.The effective treatment plan is to give priority to kidney and ameliorat blood circulation.Adjuvant therapy is strengthening spleen,soothing liver and replenishing qi.Shoutai Wan can nourish the kidney. During the bleeding period,the method is supplementing Qi,fixing bleeding，and differentiating symptoms.During the unbleeding period，the main method is removing blood stasis to stop bleeding,strengthening spleen and soothing the liver Qi.It lists a successful case,and reflects that Professor LIU Wenqiong has great skill.[Conclusion]Combined with years of experience and the holistic concept and dialectical theory,Professor LIU Wenqiong has unique insights and experience that provide ideas for clinical diagnosis and treatment.

threatened abortion;deficiency of the kidney;kidney reinforcing and fixing bleeding;tonify kidney and remove blood stasis to stop bleeding;Shoutai Wan;medical records;experience;syndrome differentiation and treatment

R271

A

1005-5509（2017）04-0301-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.04.011

劉文瓊，E-mail:2621504134@qq.com