梁杰時燕萍

1．南京中醫(yī)藥大學 南京 210029 2．南京中醫(yī)藥大學附屬江蘇省中醫(yī)院

時燕萍教授治療子宮腺肌病經(jīng)驗

梁杰1時燕萍2

1．南京中醫(yī)藥大學 南京 210029 2．南京中醫(yī)藥大學附屬江蘇省中醫(yī)院

[目的]介紹時燕萍教授運用中醫(yī)藥治療子宮腺肌病的經(jīng)驗。[方法]通過系統(tǒng)閱讀與子宮腺肌病相關的文獻及臨床跟師學習，從病因病機、辨證治療特點等方面總結時燕萍教授治療本病的學術觀點和臨床經(jīng)驗，并附驗案舉隅一例。[結果]時教授認為本病的基本病機是腎虛血瘀，兼有痰濁內(nèi)阻，證屬本虛標實，治療宜分期而論：非經(jīng)期以消為主—重視消癥化瘀，不忘扶助正氣，自擬“內(nèi)異停方”，經(jīng)期以通為要—通則不痛，溫通以達氣血和暢，自擬“辛桂止痛方”；分期論治的同時，應注重攝身養(yǎng)生。所舉案例，療效顯著。[結論]時教授對子宮腺肌病的治療有獨到的臨床經(jīng)驗，能明顯改善患者不適，提高患者生活質(zhì)量，值得借鑒和學習。

子宮腺肌??；時燕萍；痛經(jīng)；月經(jīng)過多；分期論治；醫(yī)案；臨證經(jīng)驗

子宮腺肌病 (adenomyosis，AM)是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)在多種致病因素的作用下侵入子宮肌層而引起的以月經(jīng)量過多、經(jīng)期延長、繼發(fā)性進行性痛經(jīng)為主要臨床表現(xiàn)的性激素依賴性良性疾病[1]，其在組織學上雖然是良性，但卻有增生、浸潤、轉移及復發(fā)等惡性行為[2]。近來學者對AM發(fā)病機制的研究主要涉及：（1）血管生成可能在AM發(fā)病過程中起重要作用[3]；（2）子宮基底層內(nèi)膜內(nèi)陷：目前認為基底內(nèi)膜內(nèi)陷是由于子宮肌層肌纖維退化，細胞間隙擴大，肌層細胞排列紊亂，使得內(nèi)膜腺體和間質(zhì)進入肌層，最終出現(xiàn)AM[4]；（3）AM被認為是一種雌激素依賴性疾病[5]，而進一步研究表明ERα在雌激素效應中發(fā)揮主要作用；（4）免疫調(diào)節(jié)及遺傳因素可能在AM的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。AM的治療需根據(jù)患者既往治療史、現(xiàn)有的癥狀、病變范圍、年齡、生育要求及自身意愿而定[6]。西醫(yī)治療多選用口服避孕藥、高效孕激素、GnRH-a及LNG-IUS（曼月樂環(huán)）等藥物或病灶挖除、子宮楔形切除術及子宮切除等術式。近來中醫(yī)對AM的認識也不斷深入，中醫(yī)藥的臨床應用也愈加廣泛，時燕萍教授在30余年的婦科臨床工作中，對AM的治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗，通過辨病與辨證相結合，以“不通則痛”為出發(fā)點，形成了溫通化瘀的診療思路，臨床療效顯著，現(xiàn)將時教授對AM病因病機的認識及辨證治療經(jīng)驗總結如下。

1 中醫(yī)病因病機認識

古代中醫(yī)文獻中并沒有“子宮腺肌病”這一病名的記載，但據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“癥瘕”“崩漏”“月經(jīng)過多”“痛經(jīng)”“不孕”等范疇?！毒霸廊珪D人規(guī)》:“瘀血留滯成癥，惟婦人有之，其證或由經(jīng)期，或由產(chǎn)后。凡內(nèi)傷生冷，或外傷風寒，或喜怒傷肝，氣逆而血留，或由憂思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱而不行，總由血動之時，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積而日久成癥矣。”時燕萍教授認為本病發(fā)生的根源為正氣不足，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，若素體陽虛或攝生不慎、外寒內(nèi)冷，或憂思惱怒，使臟腑功能失調(diào)，則不能及時清除沖任胞脈內(nèi)逆行之血，尤其是在經(jīng)行、產(chǎn)后（特別是小產(chǎn)或人流術后）或其他宮腔手術操作后，更易耗傷腎氣，腎氣不足，則推動溫煦作用減弱，氣不行無以溫化則血滯成瘀，瘀血日久，病為癥瘕。癥瘕雖多為瘀血所致，但并非僅有瘀血，常兼有水濕痰濁之邪作祟，腎陽不足日久必傷及脾陽，脾虛失于運化，內(nèi)生水濕，津液失于輸布，漸可煉液成痰；同時瘀血痰濕互結，病情纏綿，阻礙氣機，病久必耗傷正氣，使腎氣更虛。臨床上監(jiān)測AM患者基礎體溫時發(fā)現(xiàn)其高溫相失常(黃體期短或高溫相延遲上升)，肖翠藍[7]研究表明子宮內(nèi)膜異位癥與黃體功能不健全有重要關系，而滋補腎陽，提高任脈通暢排泄作用，是控制內(nèi)異癥發(fā)生發(fā)展的強有力措施，佐證了AM與腎陽不足有關。故時教授總結本病為本虛標實之證，以“腎虛血瘀”為基本病機，同時兼有痰濁內(nèi)阻。瘀血痰濁內(nèi)阻沖任胞脈，不通則痛，故見諸痛；沖任胞脈阻滯，血不循經(jīng)則見經(jīng)水不利；腎氣耗損，機體失于溫養(yǎng)則現(xiàn)虛乏之象。

2 分期論治

時教授認為本病的病理本質(zhì)決定其在治療上當溫腎活血、化瘀止痛，佐以祛痰，但考慮到女性經(jīng)期與非經(jīng)期有別這一自身特有的生理特點，因而又需結合不同時期胞宮內(nèi)氣血有余不同加以論治?！蛾愃剽謰D科補解 調(diào)經(jīng)門》“治婦人之疾，先需調(diào)經(jīng)”，提示月經(jīng)不調(diào)往往是導致婦科諸病的重要因素，月事以時下，氣血和暢，則諸病自愈。故時教授在臨床上治療AM主張宜分期論治。

2.1 非經(jīng)期以消為主—重視消癥化瘀，不忘扶助正氣 AM患者實邪既成，且就診時多伴有疼痛或月經(jīng)失調(diào)等明顯不適，故臨床上時教授常根據(jù)患者瘀血內(nèi)阻的病機行消癥化瘀之法，自擬“內(nèi)異停方”，常用藥物為土鱉蟲、鬼箭羽、木饅頭、皂角刺、夏枯草、生貫眾、三棱、莪術等，其中土鱉蟲為蟲類藥，可引藥入血分，皂角刺穿透力強，散結直達病灶，與余藥共奏化瘀消癥之功。海藻、昆布佐以化痰，并有軟堅散結之效。此類藥物如土鱉蟲、三棱、莪術等均為攻削逐瘀之峻品，臨床上時教授常根據(jù)患者體質(zhì)不同，在藥物的選用及用藥劑量上亦有區(qū)別，謹遵緩消及用藥不宜峻猛之法。同時考慮到AM的病機以腎虛為本，且其病程較長，在疾病進展過程中更易耗傷正氣，在治療上單用化瘀攻伐之品則進一步耗傷氣血，使虛體更虛，不利于病灶的消散、吸收，因此在化瘀消癥的同時，加用杜仲、菟絲子等補腎助陽，黨參、黃芪、白術健脾益氣，當歸養(yǎng)血活血，使非經(jīng)期氣血充沛。全方攻補兼施、寒溫并用，攻邪不傷正，苦寒之中兼甘溫之品，緩消積聚之痼疾，久服而無副作用。對于并發(fā)慢性盆腔痛者，臨床還常用金銀花、王不留行、馬鞭草、白花蛇舌草等加減治療?！傲舻靡环逐鲅阌绊懸环中律?，非經(jīng)期對證治療得當，經(jīng)期才能排濁通暢，新的月經(jīng)周期才能順利開始。

2.2 經(jīng)期以通為要—通則不痛，溫通以達氣血和暢月經(jīng)的產(chǎn)生和它的正常與否，都直接受臟腑經(jīng)脈盛衰的影響，臟腑無病，氣血充足，經(jīng)脈通暢，月經(jīng)也就正常[8]。AM患者多由腎虛寒凝致瘀血阻于沖任胞脈，血阻氣滯，經(jīng)血排出不暢，出現(xiàn)痛經(jīng)或月經(jīng)失調(diào)，故時教授常結合行經(jīng)期除舊生新的生理特點行溫陽止痛、排瘀通經(jīng)之法，自擬“辛桂止痛方”，常用藥物有：細辛、肉桂、白芍、柴胡、澤蘭、紅花、延胡索、乳香及沒藥等，細辛通陽散結，溫經(jīng)通脈，肉桂入腎陽以溫腎散寒止痛，兩者共奏溫通之功；澤蘭、紅花活血化瘀，助經(jīng)血排泄以通經(jīng)，應泄之經(jīng)血排除不盡，必加重瘀血停滯之患；《本草綱目》載延胡索“專治一身上下諸痛”，配伍乳香、沒藥增強行氣活血止痛之功，溫陽理氣活血藥辛溫香燥，易耗血傷陰，加白芍養(yǎng)血斂陰，諸藥合用，因勢利導，驅邪但不傷正，瘀血祛而經(jīng)自通，氣血和而證自消，若患者合并有月經(jīng)量多、經(jīng)期延長等癥狀，則去紅花并佐以馬鞭草、紫草、墨旱蓮、金銀花、黃芩及仙鶴草等清熱養(yǎng)陰藥佐降氣火以止血。

2.3 對證下藥是關鍵，養(yǎng)生還需貫始終 本病為慢性進展性疾病，手術（子宮切除）治療是根治的唯一方法，臨床用藥主要是控制病情進展，緩解不適癥狀，提高生活質(zhì)量。治病先治人，所以在用藥治療的同時尚需注重生活方式的調(diào)整。《素問·生氣通天論》曰：“陰平陽秘，精神乃治?！敝嗅t(yī)養(yǎng)生學認為，人體要想達到健康長壽必須要做到調(diào)和陰陽[9]，而AM患者多辨為陽虛之體，尤需固護陽氣，囑患者平時注意保暖，謹防外感，以經(jīng)期為慎，飲食上少食寒涼或辛辣之品，以免瘀血凝滯更甚或經(jīng)期出血更多。同時由于AM的雌激素相關性，生活中應避免食用富含高雌激素的食物，如蜂蜜、豆制品或含雌激素的保健品等。另外，經(jīng)期嚴禁房事、倒立體位、增加腹壓等動作，以防經(jīng)血逆流，平時做好避孕工作，盡量避免不必要的宮腔內(nèi)操作。

3 案例

患者包某某，43歲，2015年7月20日初診。主訴：經(jīng)行腹痛進行性加重伴月經(jīng)量多3年余?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，4年前于當?shù)蒯t(yī)院分別行3次無痛人流術，2011年5月16日行末次人流，后出現(xiàn)月經(jīng)量偏多（較前增多約1/3），經(jīng)前2天至月經(jīng)第3天腹痛明顯，并呈進行性加重，同時伴腰骶部酸脹痛及肛門墜脹感明顯，無腹脹腹瀉及惡心嘔吐等其他不適。生育史：1-0-3-1，上環(huán)4年。月經(jīng)史：初潮15歲，經(jīng)期6d，周期28～32d，量偏多，色紅，有大血塊，痛經(jīng)如前述，LMP 7月5日。就診時患者自訴嗜食生冷瓜果，平時白帶不多或時有色白質(zhì)稀，自覺肛門墜脹感，時有性交痛，伴有頭暈腰酸，倦怠乏力等證，納寐可，二便調(diào)，舌淡紫暗，苔白膩，脈沉細澀。婦檢：外陰，經(jīng)產(chǎn)式；陰道，暢；宮頸，輕度炎癥；宮體，子宮增大，飽滿，活動度差，骶骨韌帶多個痛性結節(jié)；雙側附件，未及明顯異常。當日查B超示：子宮腺肌瘤可能，大小46mm× 36mm，子宮大小90mm×77mm×71mm；血清CA125示61.3U/mL；血常規(guī)提示輕度貧血。西醫(yī)診斷：子宮腺肌病；中醫(yī)診斷：癥瘕(腎虛血瘀證)。處方：杜仲10 g，桑寄生10g，菟絲子10g，鬼箭羽10g，木饅頭10g，貫眾10g，海藻10g，昆布10g，皂角刺10g，三棱9g，莪術10g，炮山甲3g(后下)，夏枯草10g，當歸10g，地鱉蟲9g，生山楂10g，黃芪10g，陳皮6g，茯苓10g，白術10g。14劑。1劑/日，早晚溫服。

2015年8月4日二診：服上方14劑，月經(jīng)尚未來潮，訴下腹作痛有如月經(jīng)將至，腰酸明顯，乏力感減輕，納可寐差，二便調(diào)，舌淡紫暗，苔白，脈沉細。處方：細辛3g，肉桂3g(后下)，柴胡6g，枳殼10g，延胡索15g，葛根10g，馬鞭草15g，仙鶴草15g，澤蘭10g，川楝子10g，酸棗仁15g。6劑。1劑/日，經(jīng)期早晚溫服。2015年8月10日三診：LMP 8月5日，中藥周期調(diào)理1個月后，患者訴痛經(jīng)較前緩解，月經(jīng)量減少，血塊不多，腰骶部酸脹痛及肛門墜脹感減輕，腰酸乏力減輕，納寐可，二便調(diào)，舌紫暗，苔白，脈細澀。擬非經(jīng)期方去菟絲子，經(jīng)期方去酸棗仁，繼服2個月經(jīng)周期。2015年11月3日復診訴痛經(jīng)基本消失，月經(jīng)量基本正常，偶有肛門墜脹感，無其他特殊不適。復查B超示：子宮腺肌瘤大小35mm×26mm，子宮大小75mm× 60mm×50mm；血清CA125示35.3U/mL；血常規(guī)未見異常。囑其避風寒、暢情志、調(diào)飲食、慎起居；定期復查，不適隨診。

按語：患者多次人流術后，沖任胞脈為金刃所傷，不能及時清除沖任胞脈內(nèi)逆行之血，“離經(jīng)之血即為瘀血”，使瘀血內(nèi)阻，且術中術后耗傷正氣，使腎氣不足，氣的溫煦推動作用減弱而加重瘀血阻滯，日久水濕運化失常而兼有痰濁，瘀血痰濁內(nèi)阻沖任胞脈，不通則痛，故見諸痛；沖任胞脈阻滯，血不循經(jīng)則見經(jīng)水不利；腎氣耗損，機體失于溫養(yǎng)則現(xiàn)虛乏之象。患者就診時舌淡紫暗，苔白膩，脈沉細澀，乃一派腎虛血瘀兼加痰濁之象。時燕萍教授謹遵補腎消癥止痛之法，并根據(jù)個人體質(zhì)的不同，自擬“內(nèi)異停方”及“辛桂止痛方”分期治療，守方加減用藥三月而獲良效。時師告誡，AM為本虛標實之證，淡紫暗舌為常見舌象，不同于以實證居多、紅舌或暗紅舌為主的子宮肌瘤，治療切不可多用化瘀消癥，而不顧扶助正氣之本，忌犯“虛虛實實”之戒。

4 結語

近年來，AM的發(fā)病率逐漸呈上升趨勢，該病成為困擾廣大育齡期婦女的一種常見難治疾病，嚴重影響了育齡婦女的身體健康和生活質(zhì)量。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的不斷發(fā)展，本病的治療也變得更加樂觀，藥物的多樣性及多種手術方式的選擇，為AM的治療帶來了多元化的途徑，但藥物治療在控制癥狀的同時，也會產(chǎn)生明顯的副作用，如痤瘡、多毛等高雄激素血癥及煩躁易怒、抑郁失眠、烘熱盜汗、陰道干澀等一系列圍絕經(jīng)期綜合征等，且停藥后易于復發(fā)，而手術治療因其難以避免的創(chuàng)傷性及不可逆性，大多數(shù)AM患者并不愿意接受。時教授運用中醫(yī)傳統(tǒng)理論，結合數(shù)十年的臨床經(jīng)驗，總結出本病“腎虛血瘀”的基本病機，形成了溫通化瘀的診療思路，自擬“內(nèi)異停方”及“辛桂止痛方”分期治療，兼顧個人體質(zhì)加減，并注重攝身養(yǎng)生，終達到緩消癥積、扶正祛瘀、通脈止痛的目的。本療法臨床療效顯著，又屬無創(chuàng)治療，同時避免了激素類藥物所引起的副作用，在改善患者癥狀的同時提高了患者的生活質(zhì)量，臨床上值得推廣應用。

[1] 蔡仕彬，何佳.子宮腺肌病發(fā)病機制及治療研究進展[J].川北醫(yī)學院學報，2014，29（3）：305-309.

[2] 王婷婷，須義貞.子宮內(nèi)膜異位癥的中西醫(yī)治療進展[J].湖南中醫(yī)雜志，2013，29（2）：134-136.

[3] 譚蕾，張婷婷，朱南孫，等.紫蛇方對子宮腺肌病細胞系增殖及血管生成相關因子作用的研究[J].上海中醫(yī)藥雜志，2014，48（12）：75-79.

[4] 夏紅蕾，張小花，賈淵雯，等.子宮腺肌病發(fā)病機制研究進展[J].衛(wèi)生職業(yè)教育：教學參考，2016，34（18）：157-159.

[5] 付先蕓，魏紹斌.子宮腺肌病雌激素相關發(fā)病機制研究進展[J].吉林大學學報，2011，37（4）：770-772.

[6] 郎景和.中華婦產(chǎn)科雜志臨床指南薈萃[M].北京:人衛(wèi)出版社，2015：200.

[7] 肖翠藍.子宮內(nèi)膜異位癥患者基礎體溫曲線類型與中醫(yī)證型的研究現(xiàn)狀[J].新中醫(yī)，2013，45（3）：144-146.

[8] 夏桂成.實用中醫(yī)婦科學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009：3.

[9] 丁娟，陳滌平，李文林.試析中醫(yī)運動養(yǎng)生中的辨證思想[J].浙江中醫(yī)藥大學學報，2014，38（5）：657-658.

Professor SHI Yanping's Experience of the Treatment of Adenomyosis

LIANG Jie,SHI Yanping Nanjing University of Traditional Chinese Medicine,Nanjing(210029)

[Objective]To introduce the Professor SHI Yanping's experience in treating adenomyosis with traditional Chinese medicine.[Methods]Through clinical learning with the teacher and systematic reading literatures about adenomyosis,the author summarized the teacher’s academic thoughts and clinical treating experience of the disease from the etiology and pathogenesis,fundamental law of treatment,and medication characteristics,and one proven case was presented respectively.[Result]Professor SHI thinks the basic pathogenesis of adenomyosis is deficiency of kidney and blood stasis,accompanied by phlegm dampness,the proof is vacuity,treatment should be staged in terms of different periods:non menses-paying attention to eliminating mass and strengthening the body resistance,creating"Nei Yi Ting Fang";menses-paying attention to regulating qi and blood by warming drugs,making"Xin Gui Zhi Tong Fang"; and at the same time,we have to pay attention to the adjustment of life style.All those lead to a good clinical effect.[Conclusion]The rich experience of Professor SHI in treating this disease might be worthy of promotion and learning,which has a good effect on relieving the discomforts and improving the quality of life in patients.

adenomyosis;SHI Yanping;dysmenorrhea;excessive menstruation;treatment by different stages;medical cases;clinical experience

R282

A

1005-5509（2017）04-0304-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.04.012

2016-11-16）

時燕萍，E-mail:sypdr@126.com