胸大肌轉(zhuǎn)位術(shù)治療不可修復(fù)性前上側(cè)肩袖損傷的遠(yuǎn)期療效

肩袖撕裂常由退行性病變或創(chuàng)傷引起，導(dǎo)致疼痛及功能障礙。對(duì)于不可修復(fù)性前上側(cè)肩袖撕裂，臨床上可采用胸大肌肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)治療，短期療效（＜5年）優(yōu)異，但未有遠(yuǎn)期療效報(bào)道。本文研究分析胸大肌肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)治療不可修復(fù)性前上側(cè)肩袖撕裂術(shù)后10年的臨床、影像學(xué)及超聲檢查結(jié)果。

本研究回顧性分析2004年至2005年收治的27例采用胸大肌肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)治療不可修復(fù)性前上側(cè)肩袖撕裂患者的臨床資料。其中1例死于無(wú)關(guān)病因，4例失訪，其余22例隨訪平均10年（9～11年）。男17例，女5例；平均年齡62.4歲（42～74歲）；16例為優(yōu)勢(shì)側(cè)損傷；5例伴有岡上肌腱前半部全層撕裂、10例岡上肌完全撕裂、7例岡上肌完全撕裂伴岡下肌上部撕裂；所有患者均未見(jiàn)術(shù)前假性隆起。術(shù)前疼痛持續(xù)時(shí)間平均29個(gè)月（2～120個(gè)月），9例患者傷側(cè)至少有一次手術(shù)史。隨訪期間對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)分、肌力及活動(dòng)度評(píng)估、Constant評(píng)分、簡(jiǎn)易肩關(guān)節(jié)測(cè)試（Simple Shoulder Test，SST）、X線片及超聲等隨訪檢查將遠(yuǎn)期結(jié)果與術(shù)前以及前期研究報(bào)道的短期療效[平均隨訪時(shí)間（18±6）個(gè)月）]進(jìn)行對(duì)比分析。

本研究采用的是Resch等描述的胸大肌轉(zhuǎn)位方法（即胸大肌胸肋部和肌腹部的喙突下轉(zhuǎn)位），17例患者（77%）對(duì)手術(shù)結(jié)果非常滿意。短期隨訪期間，Constant校正得分從54%提升到87%（P＜0.001），并在長(zhǎng)期隨訪中保持增長(zhǎng)趨勢(shì)（平均得分83%，P=0.001）；長(zhǎng)短期隨訪結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.981）。SST得分表現(xiàn)出相同趨勢(shì)，短期隨訪期間由術(shù)前7分上升至10分（P=0.004），長(zhǎng)期隨訪期間得分有所降低，但與短期隨訪比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（9分，P=0.303）。短期隨訪時(shí)疼痛水平明顯改善，直至末次隨訪時(shí)仍能維持這一水平（P=0.001），但肌力卻又逐漸下降至術(shù)前水平（P=0.178），活動(dòng)度雖較術(shù)前明顯改善（P=0.029），但程度隨著時(shí)間逐漸削弱，尤其是內(nèi)旋活動(dòng)度（P＜0.001）。長(zhǎng)期隨訪期同側(cè)活動(dòng)度為外展（137°±32°）、屈曲（133°±35°）、外旋（47°±15°）以及內(nèi)旋至L1椎體處（±3個(gè)節(jié)段）；與健側(cè)相比，活動(dòng)度并無(wú)明顯差異。

影像學(xué)方面，術(shù)前伴1級(jí)、2級(jí)肩袖關(guān)節(jié)病各11例；肩峰-肱骨距離6.1 mm；前后位X線片示所有關(guān)節(jié)窩為E0級(jí)，腋?jìng)?cè)位片示所有病例關(guān)節(jié)窩均為A1型且盂肱關(guān)節(jié)居中。長(zhǎng)期隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)肩峰-肱骨距離明顯減少（4.4 mm，P=0.006）；1/3的患者肩袖關(guān)節(jié)病分級(jí)無(wú)進(jìn)展、1/3進(jìn)展1級(jí)、1/3進(jìn)展2級(jí)以上。前后位片示3例患者關(guān)節(jié)窩形態(tài)分級(jí)進(jìn)展為E1級(jí)、1例進(jìn)展為E2級(jí)，軸位X線片示1例為關(guān)節(jié)窩A2型、2例關(guān)節(jié)窩為B1型伴肱骨頭前移位。超聲檢查發(fā)現(xiàn)3例患者轉(zhuǎn)位肌腱斷裂（1例為再植入時(shí)斷裂）。隨訪期間共3例患者行翻修手術(shù)，其中1例行反肩置換術(shù)，2例轉(zhuǎn)位肌腱創(chuàng)傷性斷裂者行翻修術(shù)以重新附著肌腱。3例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，1例術(shù)后表層傷口感染，經(jīng)手術(shù)灌洗、靜脈注射抗生素處理后治愈，1例前臂外側(cè)皮神經(jīng)（肌皮神經(jīng)分支）短暫感覺(jué)麻痹，1例正中神經(jīng)感覺(jué)損傷導(dǎo)致患側(cè)手臂周圍神經(jīng)永久性病變。

研究結(jié)果表明，胸大肌轉(zhuǎn)位術(shù)治療不可修復(fù)性肩袖撕裂臨床療效顯著，尤其是在改善疼痛與恢復(fù)內(nèi)旋活動(dòng)度方面，術(shù)后10年仍效果良好。盡管術(shù)后遠(yuǎn)期影像學(xué)上有肩袖關(guān)節(jié)病變進(jìn)展表現(xiàn)，但患者滿意度仍較高，極少部分患者需行反肩置換翻修術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率也很低，但術(shù)中需注意預(yù)防神經(jīng)損傷。

（摘自Moroder P,Schulz E,Mitterer M,et al.Long-term outcome after pectoralis major transfer fo irreparable anterosuperior rotator cuff tears.J Bone Joint Surg Am,2017,99(3):239-245.胡瑋摘譯，夏遠(yuǎn)軍審校）