姚 琴 吳稚冰 馬勝林

胸腔循環(huán)熱灌注化療惡性胸腔積液的療效觀察和護(hù)理

姚 琴 吳稚冰 馬勝林

目的 觀察并總結(jié)胸腔循環(huán)熱灌注（IPH）化療惡性胸腔積液的療效、不良反應(yīng)和護(hù)理。方法 46例惡性胸腔積液的患者均采用RHL-2000型體腔循環(huán)熱灌注機(jī)進(jìn)行胸腔熱灌注化療。灌注液為0.9%氯化鈉液2000ml加順鉑60~120mg，流量80~100ml/min，灌注時(shí)間60min。治療中及治療后加強(qiáng)觀察和護(hù)理。結(jié)果 所有患者均成功接受了胸腔熱灌注化療，入胸腔水溫［（42.80±0.25）℃］與出胸腔水溫［（40.51±0.24）℃］。其中完全緩解（CR）16例，部分緩解（PR）21例，無(wú)效（NC）9例。熱灌注順鉑治療惡性胸腔積液的胸水控制有效率為80.4%，順鉑毒副反應(yīng)輕微。結(jié)論 應(yīng)用胸腔循環(huán)熱灌注聯(lián)合順鉑治療惡性胸腔積液能顯著增強(qiáng)順鉑毒性作用，安全性高，順鉑毒副反應(yīng)低，采取綜合護(hù)理可提高胸腔循環(huán)熱灌注的安全性，近期療效滿(mǎn)意。

惡性胸腔積液 胸腔循環(huán)熱灌注 聯(lián)合化療 順鉑

惡性胸腔積液是惡性腫瘤常見(jiàn)并發(fā)癥之一，是惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移或原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤所致，是臨床上較為常見(jiàn)且難以控制的并發(fā)癥，是晚期疾病的標(biāo)志。不僅嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，而且常導(dǎo)致生存期的縮短和病死率的上升［1］。積極有效的控制癌性胸水能減輕患者痛苦，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命［2］。常用的處理方法是胸腔內(nèi)化療、胸膜粘連藥物注射，但總體治療效果不滿(mǎn)意，并發(fā)癥多，復(fù)發(fā)率高。近年來(lái)胸腔熱灌注化療的應(yīng)用逐漸廣泛，對(duì)惡性胸腔積液的治療效果有明顯的提高。胸腔熱灌注化療是利用熱療、局部化療和大容積胸腔灌注相結(jié)合的綜合治療，其獨(dú)特的藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì)和溫?zé)嵝?yīng)，與化療有協(xié)同作用，同時(shí)又解決了胸腔藥物局部濃度不足的問(wèn)題，降低了化療藥物的毒副作用，提高了患者的5年生存率［3］。本院熱療中心于2014年8月至2015年3月，對(duì)46例惡性胸腔積液患者行胸腔循環(huán)熱灌注化療，取得了較滿(mǎn)意的效果?，F(xiàn)將觀察、護(hù)理情況報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院熱療中心于2014年8月至2015年3月收治的惡性胸腔積液患者46例，病理證實(shí)均為癌性胸腔積液患者，臨床KPS評(píng)分≥60分，生存期>3個(gè)月。其中男26例，女20例；年齡38~68歲，平均年齡（49.1±5.9歲）。其中肺癌38例，乳腺癌5例，卵巢癌2例，多發(fā)性骨髓瘤1例。46例患者均有不同程度的咳嗽、胸悶、氣促等癥狀。均在治療前檢查血象、肝腎功能及心電圖。

1.2 方法 （1）置管：患者在B超定位下取腋中線和腋后線第六或第七肋間為第一、第二穿刺點(diǎn)，留置16F胸腔穿刺引流管，兩穿刺點(diǎn)間相距3cm。（2）胸腔沖洗：0.9%氯化鈉液2000ml預(yù)充管路，并體外預(yù)熱循環(huán)至43℃后，分別與RHL-2000型體腔循環(huán)熱灌注治療系統(tǒng)連接構(gòu)成循環(huán)管路，反復(fù)循環(huán)灌注，沖洗胸腔30min，再盡量排盡胸腔內(nèi)積液。（3）熱灌注化療：灌注前先體外循環(huán)預(yù)熱43℃恒溫預(yù)充液（0.9%氯化鈉液2000ml加順鉑60~120mg），灌注開(kāi)始前先檢查引流管是否通暢，指導(dǎo)患者治療過(guò)程中勿突然變換體位，防止引流管扭曲、受壓及脫出，保持引流通暢。灌注過(guò)程中密切觀察患者面色、血壓、心率等生命體征和病情變化；維持灌注液入胸腔溫度［（42.80±0.25）℃］，出胸腔溫度［（40.51±0.24）℃］，灌注液勻速注入胸腔（流量為80~100ml/min）；嚴(yán)格觀察灌入量和引流出入量是否平衡，保證灌入的液體能充分引出，建立充分的循環(huán)；觀察引流液的顏色、性狀并及時(shí)記錄。反復(fù)循環(huán)灌注胸膜腔60min，循環(huán)熱灌注化療1次/周，連續(xù)4~6周為1個(gè)療程。

1.3 胸水療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按照WHO標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效：完全緩解（CR）：胸水完全消失并持續(xù)>4周；部分緩解（PR）：胸水顯著減少>50%并持續(xù)>4周；無(wú)效（NC）：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)者。

1.4 結(jié)果 46例患者均成功接受了胸腔熱灌注化療，治療后37例胸水量得到控制，其中CR 16例，PR21例，NC 9例，胸水控制有效率80.4%。治療后4周隨訪并詳細(xì)記錄2個(gè)月內(nèi)胸水變化、毒副作用情況。6例患者有輕微的順鉑毒副反應(yīng)，包括輕微的惡心、嘔吐，持續(xù)時(shí)間短。其余40例未見(jiàn)明顯的毒副反應(yīng)。37例患者胸悶、氣促、呼吸困難、咳嗽等癥狀明顯改善，KPS評(píng)分>70分。

2 護(hù)理

2.1 熱灌注前心理護(hù)理 惡性胸腔積液多為晚期癌癥患者，長(zhǎng)期病痛折磨，對(duì)治療失去信心，加上對(duì)胸腔熱灌注化療不了解，容易產(chǎn)生焦慮和恐懼心理，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者溝通，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣［4］。治療前訪視患者，讓患者了解治療的過(guò)程、目的和療效，解釋胸腔熱灌注化療的必要性及安全性，告知患者治療中配合、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并介紹成功病例，使其消除焦慮、恐懼的心理，樹(shù)立信心，積極配合治療。

2.2 熱灌注中的護(hù)理 （1）密切觀察病情變化：灌注過(guò)程中患者取半臥位，指導(dǎo)其勿突然變換體位。 耐心傾聽(tīng)患者主述，如患者有胸悶、氣急、心慌等不適，立即減慢灌注速度或暫停灌注，出體端閥門(mén)繼續(xù)開(kāi)放，依病情需要給予吸氧等處理，待癥狀緩解后，可以低速繼續(xù)循環(huán)灌注。（2）循環(huán)不暢的原因和處理：循環(huán)灌注過(guò)程中，如遇循環(huán)不暢要注意分析原因及處置。原因一般有體位壓管、腔內(nèi)絮狀物堵塞引流管、腔內(nèi)網(wǎng)格狀包膜分隔、引流管扭曲受壓脫出、胸腔內(nèi)壓力不夠等等，可以通過(guò)改變體位，生理鹽水正壓脈沖式推注沖管，調(diào)換出、入體端口及增加藥物灌注量等處理。以上方式處理后仍無(wú)法解決循環(huán)不暢問(wèn)題，則應(yīng)利用內(nèi)生場(chǎng)熱療機(jī)對(duì)灌注部位進(jìn)行熱療補(bǔ)量。

2.3 熱灌注后護(hù)理 （1）給藥后護(hù)理：灌注結(jié)束后立即關(guān)閉引流管。指導(dǎo)患者回病房后經(jīng)常變換體位，鼓勵(lì)并協(xié)助其左側(cè)、右側(cè)、半臥位等順序變換體位，每種體位持續(xù)10~15min，使藥物均勻分布至整個(gè)胸腔，與胸膜廣泛接觸，提高療效。一般夾管24h后再開(kāi)放引流。（2）順鉑毒副反應(yīng)的護(hù)理：本組6例輕微惡心嘔吐者，用苯海拉明40mg肌肉注射，再聯(lián)合5羥色胺受體拮抗劑靜脈注射，處理后癥狀均緩解。如患者出現(xiàn)發(fā)熱和胸痛，一般無(wú)需特殊，發(fā)熱為腫瘤細(xì)胞缺血壞死所產(chǎn)生的吸收熱，2~3d逐漸下降，自行退熱；體溫>38℃可給予物理降溫；胸痛為化療藥物作用引起，會(huì)逐漸減輕直至消失，劇烈疼痛可根據(jù)醫(yī)囑給予止痛藥物。本組46例患者均未出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛癥狀。（3）灌注后引流管的護(hù)理：注意觀察穿刺部位有無(wú)紅腫、滲血、滲液，本組46例患者均無(wú)此現(xiàn)象發(fā)生。密切觀察引流液的顏色、性狀，準(zhǔn)確記錄引流量。引流袋與引流管之間應(yīng)完全密閉，以免影響胸膜腔內(nèi)壓力［5］。保持引流管通暢，妥善固定，避免扭曲、受壓、脫出。預(yù)防管道堵塞，可根據(jù)病情適當(dāng)擠捏引流管，或用生理鹽水加壓推注沖管，邊推邊回抽，使導(dǎo)管通暢。

3 討論

惡性胸水是進(jìn)展期腫瘤常見(jiàn)并發(fā)癥之一，最常見(jiàn)于肺癌直接侵犯胸膜或胸膜種植轉(zhuǎn)移。惡性胸水壓迫肺組織導(dǎo)致胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀，并伴隨大量白蛋白及血細(xì)胞的持續(xù)丟失，致使患者出現(xiàn)貧血和營(yíng)養(yǎng)不良，最終導(dǎo)致惡液質(zhì)，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量及預(yù)后。傳統(tǒng)的胸腔內(nèi)化療、胸膜粘連藥物注射等，治療效果欠佳，復(fù)發(fā)率高。近年來(lái)，胸腔熱灌注化療在治療癌性胸水方面，取得了較好的療效，而且提高了患者的5年生存率。體腔循環(huán)熱灌注系統(tǒng)由計(jì)算機(jī)全程控制，利用0.9%氯化鈉液的流動(dòng)性和良好的熱載體的特性，以設(shè)定的流速將加熱的藥液勻速輸入胸腔，能使含有化療藥物的液體與胸膜進(jìn)行充分、均勻、持續(xù)地接觸，再回流至加熱裝置中，形成完全密閉的循環(huán)治療系統(tǒng)，達(dá)到精準(zhǔn)控溫及持續(xù)灌注的目的。該方法可將有效濃度的順鉑持續(xù)、均勻彌散覆蓋胸腔的各個(gè)部位，有利于順鉑與游離癌細(xì)胞充分接觸，使高濃度的抗癌藥物直接作用于腫瘤組織上，全面地殺傷胸腔轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞，并且胸腔內(nèi)藥物濃度比全身給藥濃度高2.5~8倍［6］。有研究發(fā)現(xiàn)：順鉑是最早發(fā)現(xiàn)與熱療有協(xié)同作用的藥物之一，熱療可促進(jìn)DNA與鉑的結(jié)合，并使藥物到達(dá)細(xì)胞內(nèi)的濃度增加，還可以抑制順鉑作用后對(duì)DNA的修復(fù)過(guò)程［7］。加熱和胸腹腔化療聯(lián)合應(yīng)用對(duì)細(xì)胞的殺傷作用較單熱療組和單化療組明顯增強(qiáng)，提示溫度與順鉑之間有協(xié)同增敏作用，有資料顯示，43℃熱療60min是最佳作用時(shí)間［8］。本院熱療中心采用B超直視下局麻胸腔穿刺置管方式，既減小了創(chuàng)傷，患者耐受性好，安全性高，也擴(kuò)大了適應(yīng)癥。在護(hù)理工作中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的心理護(hù)理、健康宣教，有助于治療的順利進(jìn)行。尤其對(duì)灌注中入體及出體溫度、灌注流量和灌注總量、并發(fā)癥的觀察以及重視引流管的護(hù)理，可以有效減輕患者的痛苦，提高療效，改善生活質(zhì)量。本組46例患者胸水控制有效率達(dá)80.4%，取得了較好的效果。

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Objective To observe and summarize the eff i cacy, adverse effects and nursing of circular intrapleural hyperthermic perfusion (IPH) chemotherapy in the treatment of malignant pleural effusion. Methods Forty-six patients with malignant pleural effusion were treated with RHL-2000 visceral cavity hyperthermic perfusion machine for IPH chemotherapy. Perfusion solution was consisted of cisplatin 60~120mg, diluted in 2000ml physiologic saline which continuously irrigated the pleural cavity for 1 h with the speed of 80~100ml/min. Observation and nursing were conducted during and after treatment. Results All patients were successfully treated with IPH chemotherapy, and the water temperature at the entrance and exit of pleural cavity were （42.80±0.25）℃ and （40.51±0.24）℃, respectively. The overall response rate of IPH chemotherapy with cisplatin in the treatment of malignant pleural effusion was 80.4%, with complete remission 16 cases, partial remission 21 cases and non change 9 cases. The toxicity of cisplatin was mild. Conclusion The combination of IPH and cisplatin can improve the eff i cacy and decrease the toxicity in treatment of malignant pleural effusion. The comprehensive nursing can improve the safety of IPH with satisf i ed short-term effect.

Malignant pleural effusion Intrapleural hyperthermic perfusion (IPH) Combined chemotherapy Cisplatin

310012 杭州市腫瘤醫(yī)院