袁小婷

（山東省臨沭縣婦幼保健院，山東 臨沂 276700）

新生兒高膽紅素血癥（即新生兒黃疸），包括高游離膽紅素血癥和高結(jié)合膽紅素血癥，是十分常見的臨床問題。其病因復(fù)雜多樣，且存在諸多高危因素。由于新生兒父母對新生兒高膽紅素血癥認(rèn)識的不足以及新生兒護(hù)理知識的缺乏，大量患病新生兒膽紅素水平反而持續(xù)加重，進(jìn)而增加了新生兒黃疸的住院率。新生兒科、產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作人員及新生兒父母正確認(rèn)識新生兒黃疸，對降低嚴(yán)重高膽紅素血癥和其他并發(fā)癥的發(fā)生率具有重要意義。

1 生理黃疸

生理黃疸普遍發(fā)生在產(chǎn)后第一天，可持續(xù)1周。血清膽紅素總濃度在產(chǎn)后3～5天達(dá)到高峰，并在接下來的幾個星期內(nèi)下降到成人值。根據(jù)種族、喂養(yǎng)類型和遺傳因素，血清膽紅素總濃度在嬰兒中的變化很大。最初，足月新生兒臍帶的濃度約為1.5毫克/分升（25.7摩爾/升）。在白色和非洲裔美國嬰兒中，第三個產(chǎn)后日的膽紅素總濃度峰值在大約5.5 毫克/分升（94.1摩爾/升）；亞洲嬰兒平均峰值約10毫克/分升（171.0摩爾/升）。出生第四天，95%的嬰兒膽紅素總濃度降低至17毫克/分升（290.8摩爾/升）以下。

嬰兒發(fā)生生理性黃疸有一些特殊原因。嬰兒有較高的膽紅素生產(chǎn)率，然而從身體將膽紅素代謝的能力卻是不足的。高膽紅素的產(chǎn)生也與嬰兒紅細(xì)胞壽命較短有關(guān)（70～90天）。另外，嬰幼兒有未成熟的葡糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶（Glucuronosyltransferase），而葡糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶是參與膽紅素的共軛和排泄的主要生物酶。

2 人乳黃疸

早發(fā)型母乳喂養(yǎng)黃疸是游離高膽紅素血癥最常見的原因之一。在產(chǎn)后第一周，母乳喂養(yǎng)導(dǎo)致新生兒能量的缺乏，進(jìn)而導(dǎo)致膽鹽的腸肝循環(huán)（Enterohepatic circulation）增加，從而加劇了生理性黃疸。輕度脫水和胎糞延遲也會促進(jìn)這一過程。合理的母乳喂養(yǎng)可降低高膽紅素血癥的風(fēng)險。出生后的頭幾天嬰兒需要喂養(yǎng)至少8～12次來幫助改善母親的奶水供應(yīng)。判斷成功母乳喂養(yǎng)的最佳方法是監(jiān)測嬰兒的尿量輸出、糞便輸出和體重變化。出生后第三到四天起，新生兒體重下降不應(yīng)當(dāng)超過10%。如果嬰兒發(fā)生顯著的體重下降、尿量減少、卡路里攝入量偏低、延遲排便，一些必要的營養(yǎng)補(bǔ)充是必須的；但是水和葡萄糖溶液不能夠作為母乳喂養(yǎng)的補(bǔ)充，因為它們不僅不能防止高膽紅素血癥，還可能導(dǎo)致低鈉血。

晚發(fā)性母乳性黃疸通常發(fā)生在出生后的第六至第十四天，并可能持續(xù)1～3個月。目前有一些理論試圖解釋人乳黃疸的原因，但確切的機(jī)制并不完全清楚。普遍認(rèn)為，人乳中含有葡糖醛酸酶（β-glucuronidases）和非酯化脂肪酸（Nonesterified fatty acid），它們能抑制肝臟中的膽紅素代謝的酶。如果嬰兒發(fā)生晚發(fā)性母乳性黃疸，可以停止母乳喂養(yǎng)48小時，以觀察膽紅素是否下降。在這段時間內(nèi)，總膽紅素的峰值通常在12和20毫克/分升（205.2和342.1摩爾/升）之間，并應(yīng)每天減少3毫克/分升（51.3摩爾/升）。如果在停止母乳喂養(yǎng)期間嬰兒總膽紅素下降，母乳喂養(yǎng)重新啟動。

3 早產(chǎn)導(dǎo)致的高膽紅素血癥

雖然早產(chǎn)兒的高膽紅素血癥與足月嬰兒的機(jī)制相同，但高膽紅素血癥在早產(chǎn)兒中更常見、更嚴(yán)重，而且持續(xù)時間更長。這一結(jié)果與紅細(xì)胞、肝細(xì)胞和胃腸道的相對不成熟有關(guān)。患病早產(chǎn)兒更有可能發(fā)生腸內(nèi)發(fā)育的延遲，導(dǎo)致膽鹽的腸肝循環(huán)增加。盡管早產(chǎn)新生兒高膽紅素血癥患病率很高，但黃疸非常少見。目前尚不清楚膽紅素的峰值和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的對應(yīng)關(guān)系。有報道稱膽紅素在低至10到14毫克/分升（171.0到239.5摩爾/升）時，就可能導(dǎo)致早產(chǎn)兒出現(xiàn)輕度形式的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。

4 高游離膽紅素血癥

新生兒病理性高膽紅素血癥可分為四類：膽紅素產(chǎn)生增加、肝吸收不足、膽紅素結(jié)合缺陷和肝循環(huán)增加。膽紅素產(chǎn)生增加是新生兒出現(xiàn)高膽紅素癥狀的主要因素，如紅細(xì)胞酶缺陷、血型不相容、或結(jié)構(gòu)缺陷的紅細(xì)胞，過量積累大量未結(jié)合膽紅素可導(dǎo)致核黃疸，引起生理性高膽紅素血癥。兒科醫(yī)生也應(yīng)該考慮glucose-6-phosphate脫氫酶（G6PD）缺乏。G6PD缺乏癥是一種性別相關(guān)的遺傳性疾病，在非洲裔美國新生兒中發(fā)病率在11%～13%，近些年來國內(nèi)漢族人群中也有報道，是新生兒黃疸的重要的危險因素。

初生的嬰幼兒肝細(xì)胞內(nèi)攝取膽紅素必需的酶類含量低，不能有效的將脂溶性間接膽紅素，與葡萄糖醛酸結(jié)合成直接膽紅素，排泄結(jié)合膽紅素的能力差，很容易出現(xiàn)膽汁郁積，導(dǎo)致膽紅素偏高。

5 高結(jié)合膽紅素血癥

當(dāng)總膽紅素濃度為5毫克/分升（85.6摩爾/升）或更少時，結(jié)合膽紅素濃度大于1毫克/分升（17.1摩爾/升）即為高結(jié)合膽紅素血癥；如果總膽紅素濃度大于5毫克/分升（85.6摩爾/升），結(jié)合高膽紅素達(dá)到或者高于總膽紅素的20%即為高結(jié)合膽紅素血癥。高結(jié)合膽紅素血癥可能與泌尿道感染或膿毒癥有關(guān)。對年齡超過3周的嬰兒，應(yīng)測量總膽紅素和結(jié)合膽紅素，以排除膽汁淤積和膽道閉鎖的可能，都與結(jié)合膽紅素濃度升高有關(guān)。

6 結(jié) 語

臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該準(zhǔn)確掌握新生兒高膽紅素血癥的病因及特點，加強(qiáng)對新生兒父母孕期宣教指導(dǎo)、規(guī)范護(hù)理行為、重視出院前評估及出院后隨訪等，盡可能做到降低和預(yù)防新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生，對于已經(jīng)發(fā)現(xiàn)病情的嬰幼兒則盡可能減輕病情并防止其他并發(fā)癥（如膽紅素腦病、智力障礙）的發(fā)生。