王懿陳鵬馮晉姚洪祥柴荔媛李晶李穎超史志蕓曹均凱

3D打印技術(shù)在口腔牙體牙髓病學教學中的應(yīng)用*

王懿陳鵬馮晉姚洪祥柴荔媛李晶李穎超史志蕓曹均凱

目的：對3D打印技術(shù)在口腔牙體牙髓病學教學中的應(yīng)用進行初步探索。方法：牙體牙髓病學是一門重要的口腔醫(yī)學課程，學習者要通過大量的人體離體牙標本掌握正常人體髓腔和根管的組織結(jié)構(gòu)、病變組織的結(jié)構(gòu)特征和變化，以便為學習臨床課程，服務(wù)于患者打下堅實的基礎(chǔ)。但人體離體牙受傳統(tǒng)觀念等客觀因素的影響數(shù)量少，加上醫(yī)學形態(tài)學標本的陳舊等問題，影響了醫(yī)學形態(tài)學的教學質(zhì)量。引導學生對牙片、CBCT以及3D打印進行對比觀察；結(jié)合實際病例對3D打印講解;參觀治療過程。結(jié)果：學生在短時間內(nèi)了解并掌握了治療方案及治療技巧。結(jié)論：3D打印輔助教學模式引入牙體牙髓病教學實踐，提高牙體牙髓病的教學質(zhì)量及解決臨床實際問題的能力。3D打印對口腔牙體牙髓病學教學是一種有效教學方式，值得口腔科教師使用并推廣。

3D打??；醫(yī)學形態(tài)學；教學方法；人才培養(yǎng)

口腔醫(yī)生需要掌握的全科?？评碚摵团R床實踐知識很多，合格的牙體牙髓專科醫(yī)生需要更長的培養(yǎng)時間，如何在更短的時間內(nèi)培養(yǎng)出優(yōu)秀的牙體牙髓科醫(yī)生，是教學醫(yī)院的臨床指導教師需要認真思考的問題。

1.3D打印技術(shù)在口腔牙體牙髓病學教學中的應(yīng)用

引導學生對牙片、CBCT以及3D打印實體進行對比觀察；結(jié)合實際病例對3D打印講解;參觀治療過程。

1.1 難度遞進授課美國牙髓病學會(AAE)建立了包括17個項目的牙髓治療難度評估系統(tǒng)，按照普通難度、中等難度、高度難度3D標本遞進培訓等不同培訓要求的專科生、本科生、碩士研究生、博士研究生、實習生、輪轉(zhuǎn)生、進修生、規(guī)培生、初級醫(yī)生、中級醫(yī)生教學。劃分普通難度、中等難度、高度難度3D打印技術(shù)實物模型難度遞進授課。

1.2 難度相同考核3D打印技術(shù)輔助下按照相同的難度考核同時參加的考生的理論和實踐知識，實現(xiàn)?？萍寄芸己?、臨床教學質(zhì)量評價的規(guī)范化和標準化。解決了以往根管培訓學員只能有什么離體牙用什么牙，無法真正體會復制根管操作的問題。老師，學員均使用統(tǒng)一的3D打印仿真牙齒操作，培訓做到了真正的標準化規(guī)范化、現(xiàn)代根管治療。

2.3D打印技術(shù)在口腔牙體牙髓病學教學中的實施效果

學生在短時間內(nèi)了解并掌握了治療方案及治療技巧，并普遍反映教學效果良好。以往難以掌握的知識點，通過該教學方法能熟很快識并加以應(yīng)用，提高了教學效率和效果。

3.3D打印技術(shù)在口腔牙體牙髓病學教學中的特點

既往多媒體教學只能看圖，不能觸摸；X線片和CT需要學生具有良好的空間想象能力；3D打印快捷復制教學標本，提高形態(tài)學標本數(shù)量，讓學生直觀學習。等比、高精度、無差異化3D打印醫(yī)學形態(tài)學標本，能緩解不斷增長的教學需求和標本老化破損不足的矛盾，對提高醫(yī)學形態(tài)學教學質(zhì)量將起到重要作用。

3D打印個體化病例庫：因為個體差異，每個病例都是一本復雜的醫(yī)學教科書。3D打印技術(shù)給醫(yī)學生和培訓醫(yī)師展示不同的教學病例資料，在短時間內(nèi)更有效率地接觸大量不同種類的病例，并為少見病例(牙中牙牙髓治療)提供操作訓練。

3D打印技術(shù)和相應(yīng)的3D掃描技術(shù)可以對現(xiàn)有的離體牙標本數(shù)字化管理。

將浸泡在福爾馬林中的大體病理標本轉(zhuǎn)化為觸手可及的實物標本，改善教學環(huán)境，減少接觸福爾馬林的機會。同時對病理解剖的展示更為立體生動，實現(xiàn)資源共享[1]。不受地域、時間限制的教學模式，更加豐富教學資源。

3D打印具有可放大的優(yōu)點。設(shè)想把髓石、根尖孔等微小結(jié)構(gòu)仿生材料等比放大，方便學習，直觀觀察。

4.討論

4.1 牙體牙髓教學現(xiàn)狀

4.1.1 目前教學教具情況，來源和制作及應(yīng)用

目前口腔教學承擔著繁重的實踐教學任務(wù)，包括每學年碩士研究生、博士研究生、博士后、實習生、輪轉(zhuǎn)生、進修生、規(guī)培生、繼續(xù)教育班學員的臨床教學。操作課提供給學生的離體牙其牙位、牙長度、根管彎曲度、鈣化程度、根管數(shù)目、根尖孔直徑、根尖周病損大小和根管彎曲程度等難度系數(shù)很難統(tǒng)一。受傳統(tǒng)觀念等客觀因素的影響，人體離體牙數(shù)量少，教學標本稀缺，在一定程度上制約了口腔實踐教學的發(fā)展，影響了教學效果。因此，急需有效辦法以解決標本數(shù)量減少與保障教學效果之間的矛盾。

4.1.2 操作用教具要求和目前教具制作問題

規(guī)范牙體牙髓治療技術(shù)標準、?？萍寄芸己?、臨床教學質(zhì)量評價，越來越受到各國牙髓病學專家極大的重視。1999年，美國牙髓病學會(AAE)建立了包括17個項目的牙體牙髓治療難度評估系統(tǒng)，目的便于篩選病人，方便學生教學。在危險因素難度分級評分和最終難度系數(shù)的判定上，直觀、簡單、可操作性和適用性強。17個項目之一患牙診斷和治療因素中牙位、牙冠形態(tài)、根管和牙根形態(tài)非常重要。根管彎曲因素包含：彎曲方向、彎曲角度、彎曲半徑、彎曲長度以及彎曲的根管數(shù)目。

而老年人的離體牙多為口腔外科門診收集的殘根殘冠，客觀因素導致標本參次不齊。為保證現(xiàn)有條件下的教學質(zhì)量，課前需要大量的時間去挑選離體牙，費時費力。不斷增多的學生人數(shù)和標本缺乏的現(xiàn)實，使學生學習掌握疑難牙體牙髓治療的困難增加，嚴重影響了教與學的效果。

4.2 3D打印制作口腔醫(yī)學教具

4.2.1 3D打印技術(shù)在醫(yī)學領(lǐng)域應(yīng)用的現(xiàn)狀

出現(xiàn)在20世紀90年代中期的3D打印，又稱增材制造(Additive Manufacturing，AM)，屬于快速成型(Rapid Prototyping，RP)技術(shù)的一種，通過計算機輔助設(shè)計(Computer Aided Design，CAD)軟件或逆向工程重建三維設(shè)計模型，對模型分層設(shè)計，運用粉末狀金屬或塑料等可粘合材料，逐層打印，在3D打印機上“打印”疊加，最終整體成形[2]。

3D打印機與普通打印機原理基本相同材料不同。3D打印機內(nèi)裝有金屬、陶瓷、塑料、砂等材料，通過電腦控制把“打印材料”一層層疊加起來，利用光固化和紙層疊等技術(shù)的最新快速成型裝置，最終把計算機上的藍圖變成實物。加工速度快、產(chǎn)品生產(chǎn)成本低、生產(chǎn)周期短、加工精密度高。從誕生到現(xiàn)在，已應(yīng)用在教育、建筑、工程、施工、汽車、國防和醫(yī)學等領(lǐng)域。

如今在0.01mm單層厚度上實現(xiàn)600dpi精細分辨率的3D打印技術(shù),在整形、組織工程、醫(yī)學設(shè)備以及醫(yī)學模型制造領(lǐng)域顯現(xiàn)出強勁優(yōu)勢。目前在醫(yī)學領(lǐng)域主要包括選擇性激光燒結(jié)技術(shù)(SLA)、選區(qū)激光融化技術(shù)(SLM)、熔融沉積制造(FDM)、三維噴印(3DP)和直接攜帶細胞的生物打印[3]等。

4.2.2 應(yīng)用3D打印制作口腔醫(yī)學教具情況

頜面外科、種植、修復、正畸開展了3D打印技術(shù)臨床應(yīng)用，頜面外科和種植已將3D打印技術(shù)應(yīng)用于教學領(lǐng)域。

①3D打印技術(shù)在口腔頜面外科教學領(lǐng)域的應(yīng)用：3D打印技術(shù)在頜面外科手術(shù)訓練[4-6]、頜面-頭頸腫瘤外科教學應(yīng)用潛力巨大[7]，為手術(shù)教學模式帶來了顛覆性革新[8-10]。

術(shù)前應(yīng)用3D打印形態(tài)學模型術(shù)前討論、手術(shù)方案制訂、向患者及家屬充分解釋手術(shù)程序，比傳統(tǒng)二維圖片手術(shù)示教直觀地顯示口腔頜面外科復雜的解剖結(jié)構(gòu)。在咬合功能保留的基礎(chǔ)上，人們對美學的要求越來越高。2004年Lo等[11]3D打印人體結(jié)構(gòu)和假體進行頜面外傷重建術(shù)前演練，同時打印出假體，術(shù)后面部輪廓重建的對稱性和美感均達到了預期的目標。2004年Suzuki等[12]CT掃描顳骨，CAD方式轉(zhuǎn)化數(shù)據(jù)，3D打印SLS技術(shù)制作人類顳骨模型練習解剖和手術(shù)。

術(shù)中提高手術(shù)精確度：個性化骨板缺乏主要原因是成本高和制造過程繁瑣。3D打印技術(shù)快速成型，顯著降低成本和制作時間，為個性化骨板缺乏這一全球性的問題提供了有效的解決方案。2002年Ciocca等激光燒結(jié)金屬鈦粉制作多孔個性化骨板修復下頜骨缺損，避免了術(shù)中修改調(diào)整，減少了術(shù)后松動、斷裂，最大程度恢復了下頜骨外形，減少了術(shù)中時間同時術(shù)后并發(fā)癥[13]。3D打印技術(shù)將緩解康復醫(yī)學界假體的需求缺口[14]。

②3D打印技術(shù)在口腔頜面外科臨床領(lǐng)域的應(yīng)用：2007年P(guān)aeng等[15]利用3D打印技術(shù)修補頜骨缺損。2010年Cao等[16]3D打印骨塊與骨缺損需要修復的面部完美匹配，術(shù)后面部整體上對稱，患者對治療結(jié)果滿意。在3D打印幫助下，外科醫(yī)師們完成了看似不可能完成的任務(wù)。功能解剖的復雜性決定了手術(shù)精細程度要求極高，2013年Bullock等[17]完成了一例侵犯了顳骨、蝶骨大小翼、眼眶的腦膜瘤手術(shù)，完好地保留了患者的視功能。2013年Rohner等[18]完成一例腫瘤合并放療損傷且有多次手術(shù)史的頜面部重建手術(shù)，3D打印對皮瓣移植和骨板接合有重要的指導意義。國內(nèi)學者3D打印頜面缺損修復體、個性化手術(shù)導板、手術(shù)固定裝置等。3D打印修復上頜骨、下頜骨、眼眶骨、鼻骨、耳骨等頜面部缺損，促進了硬組織外科植入術(shù)的設(shè)計和制造；3D打印個性化導板進行顴骨骨折錯位愈合手術(shù)定位；3D打印鈦板固定頜面部創(chuàng)傷贗復體等[19]。CT掃描頜面部骨折或外傷的患者，掃描的數(shù)據(jù)存儲為DICOM格式，導入Mimics軟件，利用分割及重建功能，設(shè)計三維解剖模型。將設(shè)計好的三維數(shù)據(jù)導入3D打印處理軟件中設(shè)計，利用3D打印設(shè)備制作人體骨骼部件成品[20]。

③3D打印技術(shù)在口腔種植教學領(lǐng)域的應(yīng)用：3D打印制作形狀不規(guī)則、尺寸不同、表面粗糙度不同的種植體。

CT掃描患者；三維重建骨骼、神經(jīng)、血管等組織；根據(jù)骨骼及神經(jīng)條件，設(shè)計種植的位置；模擬測量種植體與下齒槽神經(jīng)的間距，留出安全距離；模擬種植體在牙槽骨的位置，生產(chǎn)種植導板的三維設(shè)計數(shù)據(jù)；3D打印個性化種植導板確定種植體尺寸、位置、角度，簡便精準[21-22]。

④3D打印技術(shù)在口腔修復臨床領(lǐng)域的應(yīng)用：傳統(tǒng)義齒修復制作周期長、精度難保證、返修率高。以切削為主的計算機輔助設(shè)計與制造(CAD/ CAM)浪費材料、制作的修復體種類單一、不能批量生產(chǎn)。3D打印技術(shù)可以基于CAD數(shù)據(jù)，進行增材制作，CAM過程打印不同的修復體，同時加工多個冠[23]。降低了修復成本，縮短了制作周期[24]。

⑤3D打印技術(shù)在口腔正畸臨床領(lǐng)域的應(yīng)用：3D打印個性化舌側(cè)托槽：錐束CT和牙頜模型掃描儀獲得數(shù)據(jù)，CAD軟件設(shè)計個性化舌側(cè)托槽，與牙齒舌側(cè)面精密吻合的舌側(cè)托槽通過轉(zhuǎn)換托盤粘接在預先設(shè)計的位置上[25]，消除傳統(tǒng)舌側(cè)托槽依賴粘接劑厚度補償?shù)谋锥薣26]。Liu等[27]3D打印生物力學特性與人體口腔相似的口腔模型，較準確地預測了牙齒矯正力度，獲得了較理想的牙齒矯正效果。

4.2.3 牙體牙髓教具制作對3D打印的要求

3D打印精度高、原材料利用率高、成本低、可觸化、能夠滿足口腔復雜的個性化要求，并快速制作出成品。鈦和鈦合金無毒、質(zhì)輕、強度高、生物相容性優(yōu)良，成為口腔頜面修復、牙體修復、種植體制造理想醫(yī)用金屬材料[28]。

4.2.4 對于牙體牙髓教具制作3D技術(shù)、材料等方面目前的不足3D打印技術(shù)在醫(yī)學領(lǐng)域凸顯了無可比擬的優(yōu)勢。但臨床應(yīng)用尚處于初級階段，需要不斷地完善。發(fā)展過程中面臨的諸多問題還有待研究和解決。

①原材料有限：醫(yī)用材料對原材料的種類、理化特性、組織相容性、成型過程中材料變化有嚴格的控制，復制品標本難達到與真實形態(tài)學標本的觸感無差異。尋找更多的適合醫(yī)用的3D打印原材料是一項艱巨的任務(wù)[29]。

②費用較高：規(guī)模生產(chǎn)設(shè)計完成的三維模型需要花費大量財力。

③缺乏專業(yè)技術(shù)人才：CT或MRI采集的數(shù)據(jù)不包含顏色數(shù)據(jù)；需要專業(yè)人員數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換和操作大型3D打印機，普通臨床醫(yī)生大都不具備這種專業(yè)技能。

④無法制作復雜模型：目前3D打印器官比較微型和相對簡單，不具備血管、神經(jīng)、淋巴、肌肉系統(tǒng)，只能通過主血管的擴散獲得營養(yǎng)，如果打印厚度超過150-200mm，會因距離過遠無法實現(xiàn)與血管之間的氣體交換。3D打印多細胞結(jié)構(gòu)和脈管系統(tǒng)器官尚未實現(xiàn)[30-31]。

5.結(jié)語

隨著科技的創(chuàng)新和進步，這些問題將一一化解。隨著3D打印技術(shù)的進步，數(shù)字化牙體牙髓教學平臺是今后口腔醫(yī)學技術(shù)探索及發(fā)展將成為最有前景的領(lǐng)域之一。

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Prospects of 3D printing technology applied in operative dentistry and endodontics teaching

WANG Yi,CHEN Peng,FENG Jin,YAO Hong-xiang,CHAI Li-yuan,LI Jing,LI Ying-chao,SHI Zhi-yun,CAO Jun-kai (Department of stomotology,General Hospital of the PLA,Beijing 100853,China)

Objective:To make a preliminary exploration of 3D printing technology applied in operative dentistry and endodontics teaching.Methods:Operative dentistry and endodontics is an important stomatology curriculum Students should gain understanding of the structure of normal human tooth in vitro as well as structural characteristics and changes in pathological conditions by studying many human pulp cavity and root canal specimens so that they can lay solid foundation for future studying of clinical courses and serving patients better.However,human tooth in vitro is practiced less and less due to the influence of the traditional concept.The quality of medical morphology teaching is also affected by the old medical teaching methods.We instructed the students to observe X-ray,CBCT and 3D printing entities,explaianed 3D printing entities with actual cases,and then demonstrated the operation proceduces.Results:In a short period of time,the students understood and mastered the treatment strategies and techniques.Conclusion:3D printing technique introduced into teaching of operative dentistry and endodontics improve the teaching quality and.the ability to solve practical problems.3D is an effective teaching method in operative dentistry and endodontics teaching clinical teaching;thus it is worth stomatology teachers using and population.

3D printing;operative dentistry and endodontic;teaching methods;cultivation of talents

R781

A

1672-2973(2017)04-0243-05

2017-03-19)

北京市科技新星培養(yǎng)計劃(項目編號：xxjh2015105)

王懿解放軍總醫(yī)院口腔科副主任醫(yī)師北京100853

陳鵬解放軍總醫(yī)院口腔科副主任醫(yī)師北京100853

馮晉解放軍總醫(yī)院口腔科主治醫(yī)師北京100853

姚洪祥解放軍總醫(yī)院南樓放射診斷科副主任醫(yī)師北京100853柴荔媛解放軍總醫(yī)院口腔科護師北京100853

李晶解放軍總醫(yī)院口腔科護士北京100853

李穎超解放軍總醫(yī)院口腔科副主任醫(yī)師北京100853

史志蕓解放軍總醫(yī)院口腔科碩士生北京100853

曹均凱通訊作者解放軍總醫(yī)院口腔科主任醫(yī)師北京100853