劉麗駿孫凱蔣偉文

阿司匹林對(duì)口腔NNIS 0級(jí)手術(shù)術(shù)后出血影響的Meta分析*

劉麗駿孫凱蔣偉文

目的：用循證醫(yī)學(xué)的方法來(lái)評(píng)估單獨(dú)口服阿司匹林的患者對(duì)口腔NNIS0級(jí)手術(shù)術(shù)后出血情況的影響。方法：檢索Pubmed及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，收集并篩選2007年1月1日至2016年12月31日期間的關(guān)于阿司匹林對(duì)口腔NNIS 0級(jí)術(shù)后出血情況影響的臨床試驗(yàn)，并進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共檢索出98篇文獻(xiàn),經(jīng)過(guò)篩選對(duì)納入的5項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，口腔NNIS 0級(jí)手術(shù)前不停用阿司匹林對(duì)患者術(shù)后30min的出血情況無(wú)顯著影響(相對(duì)危險(xiǎn)度(odds ratio,OR)=1.23,95%可信區(qū)間(confidence interval,CI):0.90-1.68,p=0.211)。結(jié)論：低劑量(≤150mg/d)口服阿司匹林患者在口腔NNIS 0級(jí)手術(shù)前不需要停用藥物。

阿司匹林；循證醫(yī)學(xué)；口腔NNIS 0級(jí)手術(shù)；術(shù)后出血

口腔NNIS 0級(jí)手術(shù)是指按照美國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)中的“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”中的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)為0級(jí)的口腔手術(shù),主要包括拔牙術(shù)、口腔小型腫瘤切除術(shù)、口腔頜面部活體組織檢查術(shù)等口腔門診手術(shù)，目前根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法(試行)》的《手術(shù)分級(jí)目錄(2011年版征求意見稿)》中的意見,口腔一級(jí)手術(shù)均屬于口腔NNIS 0級(jí)手術(shù)。

阿司匹林是一種目前最常使用的抗血小板聚集藥物，它能抑制血小板釋放反應(yīng)，抑制血小板聚集，已成為臨床上預(yù)防腦卒中、心肌梗死等心腦血管疾病的主要藥物之一。

國(guó)內(nèi)外對(duì)于長(zhǎng)期口服阿司匹林的患者在口腔NNIS 0級(jí)手術(shù)操作前是否需要停藥未有明確的指南規(guī)范。雖然有些臨床醫(yī)生會(huì)在患者口腔NNIS 0級(jí)手術(shù)操作前停用口服阿司匹林，但也有研究顯示低劑量口服阿司匹林(75-100mg/d)的患者若不停藥并不會(huì)造成潛在出血，另外相比潛在出血情況，停用阿司匹林還易造成更多急性冠心病的不良事件[1]。目前，對(duì)于長(zhǎng)期口服阿司匹林的患者在口腔NNIS 0級(jí)手術(shù)操作前是否需要停藥以及具體的停藥時(shí)間都尚存在爭(zhēng)議。

我們通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外的臨床對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，探討以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)口腔NNIS 0級(jí)手術(shù)操作前是否停用阿司匹林的必要性和影響。

1.材料與方法

1.1 檢索策略檢索Medline和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)2007年1月1日至2016年12月31日的中、英文文獻(xiàn)。英文檢索式為“(aspirin OR acetylsalicylic acid OR anticoagulants)AND(tooth extraction OR oral surgical procedures OR operative OR dentistry OR NNIS0OR oralbiopsy)AND(thromboembolism OR thrombosis OR complication OR risk OR hemorrhage OR bleeding OR adverse event OR adversereaction)”。中文檢索式對(duì)應(yīng)為“(拔牙或口腔外科手術(shù)或NNIS 0或牙科或牙科手術(shù)或口腔活檢)和(阿司匹林或乙酰水楊酸或抗凝劑或抗凝藥)和(出血或危險(xiǎn)或不良事件或并發(fā)癥或安全性)”。同時(shí)采用手工檢索相關(guān)參考文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型：臨床對(duì)照試驗(yàn)(設(shè)有對(duì)照組)。②研究對(duì)象為口腔NNIS 0級(jí)手術(shù)患者的術(shù)后出血情況。③干預(yù)措施：觀察組為術(shù)前不停用阿司匹林患者；對(duì)照組為從未使用抗凝藥物患者，其他治療措施與觀察組一致。④觀察指標(biāo)：觀察術(shù)后出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)照設(shè)置不當(dāng)?shù)脑囼?yàn)；除阿司匹林外同時(shí)聯(lián)用其他抗血小板或抗凝藥物的試驗(yàn)；對(duì)術(shù)后出血事件未提及的試驗(yàn)；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，文獻(xiàn)選取流程見圖1。提取文獻(xiàn)中的基本資料包括研究分組情況，病例研究數(shù)量和干預(yù)措施以及出血時(shí)間指標(biāo)和病例數(shù)。

圖1 Meta分析流程圖

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用相對(duì)危險(xiǎn)度(odds ratio, OR)來(lái)評(píng)價(jià)不停用阿司匹林對(duì)出血時(shí)間的影響，各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間(confidence interval,CI)表示(檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05)。Stata SE11.0錄入相關(guān)資料數(shù)據(jù)，進(jìn)行分析。

2.結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果通過(guò)檢索Medline和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)共初篩到98篇文獻(xiàn)，通過(guò)閱讀摘要，剔除87篇文獻(xiàn)。進(jìn)一步閱讀全文后，納入文獻(xiàn)為6篇[2-7]。但由于其中1篇文獻(xiàn)[2]其研究術(shù)后出血時(shí)間節(jié)點(diǎn)無(wú)法與其它文獻(xiàn)統(tǒng)一,故剔除。最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行Meta分析的文獻(xiàn)5篇，包括1篇英文文獻(xiàn)和4篇中文文獻(xiàn)。

2.2 統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果納入Meta分析的文獻(xiàn)觀察組(不停用阿司匹林)共涉及896例和對(duì)照組(從未服用阿司匹林)共涉及1648例，詳見表1。報(bào)道術(shù)后30分鐘時(shí)出血的觀察組中共有94人，對(duì)照組共113人。通過(guò)森林圖分析顯示,觀察組和對(duì)照組術(shù)后30min時(shí)出血情況無(wú)顯著差異，其中OR=1.23, CI:0.90-1.68,p=0.221(圖2)。

另外，4篇文獻(xiàn)[3-6]報(bào)道了術(shù)后24小時(shí)出血情況，其中3篇文獻(xiàn)中的觀察組和對(duì)照組在術(shù)后24小時(shí)均無(wú)出血，僅其中1篇文獻(xiàn)[3]結(jié)果顯示術(shù)后24小時(shí)后有出血情況，觀察組和對(duì)照組的出血人數(shù)分別為1/310和4/575。

表1 納入研究的基本情況

圖2 阿司匹林對(duì)口腔NNIS0級(jí)手術(shù)術(shù)后30min出血情況影響的Meta分析

3.討論

應(yīng)用Meta分析的方法，通過(guò)對(duì)口腔NNIS0級(jí)手術(shù)患者術(shù)后出血的臨床試驗(yàn)報(bào)道的文獻(xiàn)進(jìn)行分析后，得出的結(jié)論是長(zhǎng)期低劑量(≤150mg/d)服用阿司匹林的患者無(wú)需在口腔NNIS 0級(jí)手術(shù)前停藥。

Meta分析是指用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)收集多個(gè)研究資料進(jìn)行分析和概括，以提供量化的平均效果來(lái)回答研究的問(wèn)題。其優(yōu)點(diǎn)是通過(guò)增大樣本含量來(lái)增加結(jié)論的可信度，是文獻(xiàn)的量化總數(shù)[8]。我們?nèi)媸占私?0年的國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，得到Meta分析的結(jié)果。但僅有5篇非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)被納入Meta分析，試驗(yàn)對(duì)于手術(shù)內(nèi)容及術(shù)后出血的時(shí)間節(jié)點(diǎn)選擇也有一定偏差。今后研究中如能有更多的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，則能得到可信度更高的meta分析結(jié)果。另外如能統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，也將利于研究間的橫向與縱向比較分析。

多數(shù)研究顯示口服阿司匹林的患者和從不服用阿司匹林患者在口腔拔牙術(shù)后的出血概率沒(méi)有差異[2][9]。另外有研究提示小劑量的阿司匹林有利于骨代謝、促進(jìn)骨整合作用，并不是種植牙的禁忌癥[10]。若停用常規(guī)使用的阿司匹林，將可能反而造成心血管意外的概率升高[11]。有指南支持在皮膚手術(shù)前可以繼續(xù)使用有治療必要的阿司匹林[12]。當(dāng)然也有其他領(lǐng)域研究提示需要在術(shù)前停用阿司匹林，有泌尿科醫(yī)師提出建議在術(shù)前5-10天停用阿司匹林[13]。

美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)為正在接受抗凝或抗血小板治療的擇期手術(shù)患者的抗栓治療管理提供了推薦，協(xié)會(huì)提出對(duì)于正在接受阿司匹林治療且伴有血栓栓塞中?；蚋呶Ｒ蛩氐幕颊撸魯M行非心臟手術(shù)，建議手術(shù)期間繼續(xù)服用阿司匹林，而不需要在術(shù)前7-10天停藥(推薦級(jí)別：2C級(jí))[14]。目前循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)分類和推薦級(jí)別應(yīng)用最廣的是牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)分級(jí)系統(tǒng)，推薦等級(jí)最高的為1A，為隨機(jī)對(duì)照的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，根據(jù)該分級(jí)系統(tǒng)，當(dāng)口服劑量≤150mg/d的患者在進(jìn)行NNIS 0級(jí)手術(shù)前無(wú)需停用阿司匹林，該結(jié)論的推薦級(jí)別為2A。

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The effect of aspirin on postoperative bleeding in patients undergoing oral NNIS 0 stage surgery A Meta-Analysis

LIU Li-Jun,SUN Kai,JIANG Wei-Wen(Department of Oral Mucosal Diseases,Ninth People’s Hospital,Shanghai Jiao TongUniversitySchoolofMedicine,ShanghaiKeyLaboratoryofStomatology&ShanghaiResearchInstituteofStomatology; National Clinical Research Center of Stomatology,Shanghai 200011,China)

Objective:To evaluate bleeding status of oral surgery with National Nosocomial Infection Surveillance risk index of 0(NNIS 0)in patients on oral anticoagulated aspirin therapy using meta-analysis system.Methods:The PubMed and Wanfang databases were searched.Eligible studies were randomized controlled trials(RCTs)and controlled clinical trials on postoperative hemorrhage of continuation of aspirin before oral NNIS 0 surgery published from January 1,2007 to December 31,2016.Results:A total of 98 articles were retrieved and five studies were included in meta-analysis.The results showed no significant difference between patients on aspirin therapy and no oral anticoagulated therapy when postoperative bleeding were observed at 30 minutes(OR=1.23,95%CI:0.90-1.68,p=0.221).Conclusions:We recommend not stopping use aspirin(≤150mg/d)before oral NNIS 0 surgery.

aspirin;evidence-based medicine;oral NNIS 0 surgery;postoperative hemorrhage

R782.05

A

1672-2973(2017)04-0228-04

2017-02-17)

上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)基金資助(項(xiàng)目編號(hào)：15ZR1424700)國(guó)家自然科學(xué)基金(項(xiàng)目編號(hào)：81671036)

劉麗駿上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔黏膜科·上海市口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室單位/上海市口腔醫(yī)學(xué)研究所，國(guó)家口腔疾病臨床研究中心主治醫(yī)師上海200011

孫凱上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔黏膜科·上海市口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室單位/上海市口腔醫(yī)學(xué)研究所，國(guó)家口腔疾病臨床研究中心住院醫(yī)師上海200011

蔣偉文通訊作者上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔黏膜科·上海市口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室單位/上海市口腔醫(yī)學(xué)研究所，國(guó)家口腔疾病臨床研究中心主任醫(yī)師上海200011