雙側(cè)唇裂一期修復(fù)的回顧與進(jìn)展

成琦 周啟星 韓崑 楊文 張勇

雙側(cè)唇裂一期修復(fù)的回顧與進(jìn)展

成琦 周啟星 韓崑 楊文 張勇

先天性雙側(cè)唇裂是嚴(yán)重的口腔頜面畸形之一，因其畸形特點(diǎn)和解剖結(jié)構(gòu)異常，一期修復(fù)的手術(shù)效果直接關(guān)系到患者后期的面容發(fā)育、口鼻生理功能及二期修復(fù)，故雙側(cè)唇裂一期修復(fù)應(yīng)盡可能降低術(shù)后唇鼻畸形的發(fā)生率及畸形程度。本文對與雙側(cè)唇裂一期修復(fù)相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索和回顧，總結(jié)先天性雙側(cè)唇裂的一期修復(fù)方式。

雙側(cè)唇裂 口輪匝肌 肌肉張力帶 一期修復(fù)

先天性唇裂是最常見的口腔頜面畸形之一，因其特殊的畸形部位、重要解剖結(jié)構(gòu)的形態(tài)異常，以及畸形對患者和患者家屬精神上的漸進(jìn)性傷害，加之對該病認(rèn)識(shí)的不一致而導(dǎo)致的治療理論與方法學(xué)上的巨大差異，使人們對該病的治療理念與方法產(chǎn)生了持久爭論[1]。雙側(cè)唇裂的修復(fù)遠(yuǎn)較單側(cè)唇裂的修復(fù)困難，因?yàn)殡p側(cè)唇裂的病理變化較單側(cè)唇裂更為復(fù)雜，而且不像單側(cè)唇裂有健側(cè)正常組織解剖作為對照。雙側(cè)唇裂的整復(fù)效果目前不如單側(cè)唇裂，一是單側(cè)唇裂畸形的許多治療方法無法用于雙側(cè)唇裂的修復(fù)，尚無可以依據(jù)的正常解剖學(xué)指標(biāo)作為參考；二是完全性雙側(cè)唇裂患者中的唇、前頜骨與上頜骨的相互分離和移位，增加了雙側(cè)唇裂整復(fù)的復(fù)雜性和手術(shù)效果的不確定性[2]。提高雙側(cè)唇裂一期修復(fù)效果，一直是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。

1 術(shù)前矯正

術(shù)前矯正簡單易行的方式是將帶有微孔的袋子越過唇部，采用或不用橡膠帶牽引[3]?；純簜?cè)睡也有利于關(guān)閉裂隙[4]。術(shù)前鼻牙槽突塑形的目的是為了恢復(fù)更加正常的鼻部外形和平衡的顱骨支撐。鼻牙槽突塑形法有：Grayson法、Figueroa法和Liou法。Grayson法采用被動(dòng)加力矯治器，同時(shí)唇部應(yīng)用帶子加壓以塑形前頜骨和牙槽骨段，在矯治器上添加鼻塑形裝置以矯正鼻畸形。Figueroa法是用樹脂腭板輔助一個(gè)固定的鼻部加壓器，同期進(jìn)行鼻塑形并將前頜骨后縮。Liou法是利用牙槽的黏著力固定樹脂腭板于上頜骨骨段，不銹鋼絲制成成對的弧形連接體，末端帶有軟的樹脂球，樹脂球放置在鼻翼軟骨的下方塑形鼻翼軟骨。這種方法需要間隔1～2周隨訪，調(diào)整裝置及治療方案[5]。

2 手術(shù)方式

2.1 直線閉合法

直線縫合法也稱原長法，修復(fù)原則是將前唇作為上唇中份的全長，該法又依照是否將前唇紅唇作為面部紅唇的一部分而分為兩種方法：真性原長法和前唇皮膚原長法（紅唇作為黏膜襯里）[6]。真性原長法保留了前唇的唇弓，部分患者可有較好的手術(shù)效果。但易發(fā)生明顯的特征性畸形，如上唇長度下降不足，易發(fā)生口哨畸形，紅唇的平整性差，前唇部分的紅唇黏膜結(jié)構(gòu)與側(cè)唇黏膜有差異，但是由于原有的解剖結(jié)構(gòu)得以保留，二期整形修復(fù)的可行性大。前唇皮膚原長法最突出的缺點(diǎn)為新形成的唇紅緣存在切口瘢痕，不具有自然的解剖特點(diǎn)，且失掉的唇紅緣無法通過二期整復(fù)手術(shù)恢復(fù)[6]。早期的直線閉合法不在前唇部皮下將兩側(cè)的肌層縫合，而目前各種衍生的原長法均進(jìn)行了口輪匝肌的重建。

2.2 延長法

延長法也稱作Barsky法，修復(fù)原理是用兩側(cè)唇的矩形瓣在前唇下方相對縫合來增加上唇高度。該方法的外形不自然，上唇過長，下唇過緊，沒有唇弓，無唇紅緣的自然形態(tài)，該方法應(yīng)慎重使用[6]。此方法僅在前唇組織特別短小時(shí)才被使用。但也有采用改良的加長法修復(fù)雙側(cè)唇裂，利用側(cè)唇上唇弓緣及極少量白唇，再造唇弓，同時(shí)對口輪匝肌進(jìn)行解剖學(xué)重建，患兒術(shù)后均Ⅰ期愈合，雙側(cè)唇高、鼻翼和唇紅形態(tài)對稱，唇弓形態(tài)良好，上唇運(yùn)動(dòng)時(shí)各部分協(xié)調(diào)一致，可獲得滿意的外形及功能效果[7]。

2.3 雙側(cè)唇裂Millard手術(shù)

該方法可用于雙側(cè)不完全性和雙側(cè)完全性唇裂的修復(fù)。雙側(cè)不完全性唇裂可一期完成，雙側(cè)完全性唇裂需分4步進(jìn)行，現(xiàn)已很少采用該術(shù)式[8]。

2.4 雙側(cè)唇裂Black手術(shù)

該方法的手術(shù)切口類似Millard法，但可在一次手術(shù)中同時(shí)修補(bǔ)雙側(cè)唇裂，并再造唇齦溝，用裂隙兩側(cè)的唇紅修復(fù)前唇的唇紅[8]。此法保留了前唇的唇弓，有效利用了側(cè)唇的口輪匝肌。該方法的改良術(shù)式是利用側(cè)唇的矩形瓣重建上唇，其手術(shù)要點(diǎn)一是將前唇分離成兩個(gè)“C”瓣、含皮膚及皮下組織的前唇瓣，并包含皮下組織及口腔黏膜的前唇黏膜瓣，將前唇黏膜瓣向口腔側(cè)翻轉(zhuǎn)，形成前頜骨的齦部，以加深前唇部位的唇頰溝；二是重建口輪匝肌環(huán)，將移位的口輪匝肌從鼻翼外角處切斷，游離鼻翼，沿唇頰溝打開口腔黏膜，松解口輪匝肌，形成可以達(dá)到前唇中線的側(cè)唇黏膜瓣及口輪匝肌瓣，直接拉攏縫合兩側(cè)側(cè)唇的口輪匝肌，達(dá)到功能性修復(fù)雙側(cè)唇裂的目的；第三是修復(fù)鼻底及加長前唇的“白唇”皮膚高度、再造唇珠，將前唇的兩個(gè)“C”瓣分離出來后分別外旋修復(fù)鼻底，與兩側(cè)的游離鼻翼縫合，以增加鼻底的立體飽滿度；第四是將矩形瓣與前唇瓣底面縫合，從而使得前唇的“白唇”皮膚高度增加；最后將兩側(cè)紅唇在中線處直接縫合，以再造唇珠，對于雙側(cè)唇裂前頜骨前突畸形具有較好的矯正作用[9]。

以上幾種方法均未在一期手術(shù)中矯正鼻畸形。而Cutting和Mulliken術(shù)式則在一期雙側(cè)唇裂修復(fù)術(shù)中進(jìn)行了同期半開放鼻成形術(shù)。這兩種術(shù)式均應(yīng)用了原長法的原則，利用側(cè)唇的組織重建前唇唇弓及唇珠。

2.5 Cutting法一期修復(fù)雙側(cè)唇裂鼻畸形

應(yīng)用原長法的原則進(jìn)行唇裂整復(fù)，是Cutting在“微笑列車”中推廣的手術(shù)方法。Cutting采用術(shù)前鼻牙槽突畸形矯治器延長鼻小柱，推進(jìn)前唇復(fù)合體以暴露鼻外側(cè)軟骨的基部，通過縫合以延長鼻小柱[10]。術(shù)中解剖口輪匝?。淮街榈男螒B(tài)由側(cè)唇紅唇肌肉完成；紅唇緣原有自然形態(tài)完整保存；反向鼻成形術(shù)切口從前唇延續(xù)膜性鼻中隔，從前鼻棘平面向頭端延續(xù)至鼻中隔角，上提鼻翼軟骨的內(nèi)側(cè)腳，同期初步鼻成形。完全性唇裂者首先行鼻底封閉，利用鼻中隔側(cè)和鼻翼基部側(cè)形成蒂在牙槽突的倒“L”形黏膜瓣。切開兩側(cè)的前唇皮膚及皮下組織，于前頜骨表面由下向上解剖分離形成蒂在鼻小柱的三角皮瓣。從鼻中隔角作中隔黏膜切口作為手術(shù)入路，上提鼻翼軟骨的內(nèi)側(cè)腳，由此入路充分游離鼻翼軟骨至外側(cè)腳，與鼻外側(cè)緣切口相連通。再將鼻翼基部內(nèi)側(cè)皮瓣尖端皮下組織牢固地縫合于鼻前棘處的致密纖維組織上，注意兩側(cè)鼻孔的大小和對稱性。利用前唇的三角瓣封閉鼻底鼻腔面。將側(cè)唇的口腔前庭黏膜與前唇黏膜在前頜骨表面縫合。前唇區(qū)的頰側(cè)黏膜返折后縫合于前唇的骨膜區(qū)形成新的齦頰溝。將兩側(cè)松弛后的頰黏膜對位縫合在齦頰溝頂端的黏膜上。兩側(cè)解剖脫套后的口輪匝肌通過前唇深面進(jìn)行縟式縫合[11]。Cutting提倡使用術(shù)前鼻牙槽突畸形矯治器，將前頜后退，伸展并拉長鼻小柱和鼻襯里。Talmant強(qiáng)調(diào)術(shù)后使用鼻模，以支撐和維持鼻部軟骨，達(dá)到理想的鼻部形態(tài)[12]。長期隨訪證實(shí)，采用一期恢復(fù)鼻翼軟骨解剖位置的方法，可使患者擁有更正常的鼻部形態(tài)[13]。

2.6 Mulliken法一期修復(fù)雙側(cè)唇裂鼻畸形

Mulliken認(rèn)為進(jìn)行雙側(cè)唇裂一期修復(fù)時(shí)，必須注意五大原則。①保持唇和鼻結(jié)構(gòu)的對稱性：因?yàn)楫?dāng)兩側(cè)唇或鼻存在即便是極小的不同，隨著生長發(fā)育，這種差異也會(huì)變得越來越明顯。②初期即行肌功能修復(fù)：確保肌肉的連續(xù)性，形成口腔肌肉環(huán)，去除外側(cè)肌肉膨隆，避免人中的扭曲。③設(shè)計(jì)合適前唇瓣的形狀和大?。阂?yàn)殡S著生長發(fā)育，中央唇組織形成弓形并不斷延長。④唇珠應(yīng)當(dāng)由外側(cè)的紅唇-黏膜形成：因?yàn)榍按郊t唇有異常的顏色缺乏白線結(jié)構(gòu)。⑤一期即應(yīng)矯正鼻翼軟骨以形成鼻尖和鼻小柱[14]。Mulliken法修復(fù)雙側(cè)唇裂自上世紀(jì)90年代在各主要唇腭裂治療中心得到廣泛應(yīng)用，五大原則至今仍然適用。Mulliken選擇鼻翼內(nèi)側(cè)和鼻尖切口以復(fù)位外展的鼻外側(cè)軟骨，形成中線聚集的鼻小柱[15]。該方法種的鼻成形部分采用的切口類似于Cutting，但不強(qiáng)調(diào)分離到鼻中隔角。該方法可修復(fù)雙側(cè)口輪匝肌，并將其錨定于鼻前棘，恢復(fù)了上唇的正常解剖結(jié)構(gòu)，使之成為完整的上唇組織，前唇瓣設(shè)計(jì)較直線法更窄，僅為4～5 mm，將前唇自前頜骨游離至前唇-鼻小柱聯(lián)合處，可起到了延長鼻小柱的作用[16]。

3 總結(jié)

以上各種雙側(cè)唇裂修復(fù)方式，多衍生于原長法，有部分方法則進(jìn)行了鼻畸形的矯正。在手術(shù)方法的選擇上，應(yīng)在充分認(rèn)識(shí)唇裂畸形特點(diǎn)和理解經(jīng)典手術(shù)修復(fù)方法的基礎(chǔ)上，結(jié)合個(gè)體化唇裂畸形的特點(diǎn)，選擇或設(shè)計(jì)手術(shù)，術(shù)中應(yīng)結(jié)合美學(xué)和對稱性的要求，盡量保存和恢復(fù)唇鼻部重要解剖結(jié)構(gòu)特征[17]。雙側(cè)唇裂患者術(shù)前正畸后，在患兒3～6月齡時(shí)，可采用一次性手術(shù)修復(fù)雙側(cè)唇裂。選擇用原前唇長作為修復(fù)后的唇高和唇人中，但這并不排除根據(jù)個(gè)體情況利用側(cè)唇唇弓緣的組織來重建前唇唇弓的形態(tài)。在前唇特別短小的情況下，可以利用側(cè)唇適當(dāng)延長修復(fù)后的前唇。華西唇弓重建技術(shù)遵循的是在保留前唇全長的基礎(chǔ)上，根據(jù)患兒的實(shí)際情況，利用側(cè)唇唇弓緣上的唇白嵴與前唇共同設(shè)計(jì)前唇的形態(tài)。人中寬度設(shè)計(jì)在5 mm左右，盡可能使兩側(cè)口輪匝肌的上端在前唇鼻小柱皮瓣的深面相對縫合，可保證前唇上2/3口輪匝肌的連續(xù)性，利用完整的口輪匝肌環(huán)后退前突的前頜骨，無需在手術(shù)中切斷部分梨骨，將兩側(cè)側(cè)唇唇紅組織瓣相對縫合，形成前唇下方的唇弓緣和唇珠[18]。尹寧北等[19]提出唇鼻肌肉張力帶重建和三葉瓣技術(shù)，即唇裂修復(fù)采用鼻唇肌肉三維立體定向術(shù)式，通過分離出來的肌束（肌瓣）進(jìn)行調(diào)整重建第一以及第二副張力帶，以恢復(fù)正常的鼻唇形態(tài)。拆線后可外用抑制瘢痕藥物，并在人工皮膚的保護(hù)下對傷口進(jìn)行按摩直至瘢痕軟化[5]。術(shù)后應(yīng)堅(jiān)持佩戴鼻模，利用兩側(cè)鼻穹隆的組織去延長鼻小柱，鼻模對于雙側(cè)唇裂患兒畸形矯正術(shù)后鼻外形的改善有良好的效果[20]。

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Advances and Retrospect in One-stage Repair of Bilateral Cleft Lip

CHENG Qi,ZHOU Qixing,HAN Kun,YANG Wen,ZHANG Yong.Department of Maxillofacial Plastic Surgery,Wuhan Children's Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430016,China.Corresponding author:CHENG Qi (E-mail:576082322@qq.com).

【Summary】Congenital bilateral cleft lip is one of the severe oral and maxillofacial deformities.Due to its unique characteristics and anatomical abnormalities,the result of first-stage repair directly related to the long-term facial development,appearance and physiological function and second-stage repair.So primary repair of the bilateral cleft lip should reduce the incidence of postoperative nasolabial deformities and the degree of deformity as far as possible.In this paper,according to the recent literatures,the determined advances on first-stage repair of bilateral cleft lip were reviewed.

Bilateral cleft lip;Orbicularis oris muscle; Muscular tension zone; First-stage repair

R782.2+1

B

1673－0364（2017）05－0276－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2017.05.010

430016 湖北省武漢市 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院整形頜面外科。

成琦（E-mail：576082322@qq.com）。

2017年8月20日；

2017年9月14日）