潘宗琴 綜述 劉凱 審校

【提要】 鼻翼肥大是包含了鼻基底寬大、鼻翼肥厚及鼻翼外擴側凸在內(nèi)的臨床表現(xiàn)。目前針對鼻翼肥大的矯治方法主要有埋線縫合法和組織切除法。本文根據(jù)鼻翼肥大的不同臨床表現(xiàn)對鼻翼肥大進行分類，并對其臨床治療進展進行綜述。

鼻翼肥大是鼻部的一種美學缺陷，常給人以愚鈍粗魯?shù)母惺埽跂|亞女性中尤為常見[1-2]。鼻翼肥大，大多由先天遺傳造成，也有后天手術所致。鼻寬，即兩側鼻翼點的直線距離，鼻翼的形態(tài)和大小直接影響鼻寬。傳統(tǒng)審美認為鼻寬應和內(nèi)眥寬度相等，但結合東亞人的面部特征和測量數(shù)據(jù)，一般認為超出內(nèi)眥寬度5 mm才稱之為鼻翼過寬[3-5]。鼻翼的形態(tài)受到皮膚及自身纖維軟組織、鼻翼軟骨和周圍肌肉韌帶的共同影響[6]。目前，對于鼻頭和鼻背部的臨床矯治方法研究很多，但由于鼻翼特殊的解剖結構，針對鼻翼矯治的研究相對較少。目前對于鼻翼肥大的治療方法主要有埋線縫合和組織切除，針對不同類型鼻翼肥大的治療，應給予充分的術前評估，并考慮患者自身的審美需求，選取最適宜的矯治措施。本文根據(jù)鼻翼肥大的不同臨床表現(xiàn)對鼻翼肥大進行分類，并對其臨床治療進展進行綜述。

1 鼻翼肥大的類型及矯治

鼻翼肥大可以表現(xiàn)為鼻基底寬大、鼻翼肥厚、鼻翼外擴側凸，或上述兩種、三種兼有。因此，我們將鼻翼肥大分為鼻基底寬大型、鼻翼肥厚型、鼻翼外擴側凸型以及復合型。鼻基底寬大是由于鼻基底軟組織過多，向兩側移位，造成鼻底局部或整體的肥厚。鼻翼肥厚是由于鼻翼的疏松結締組織層或肌肉纖維層等軟組織過多過厚。鼻翼外擴側凸主要由鼻翼過長、鼻翼軟骨穹窿部分離、外側腳過長、內(nèi)側腳過短、鼻小柱過短內(nèi)陷等造成。鼻翼肥大的各種表現(xiàn)類型常合并出現(xiàn)，并常伴有鼻孔過大，鼻頭圓鈍等，且對鼻尖的操作具有“帳篷效應”，因此在進行鼻翼矯治時一般均要考慮鼻孔的大小和鼻尖的形態(tài)[7-8]。

1.1 鼻基底寬大

鼻基底寬度是指自鼻底方向看兩側鼻面溝之間的距離，應該接近于鼻翼間的距離，或者大約是面部寬度的1/5，或者是鼻高度的70%(鼻根到鼻尖的距離)。從鼻底上看，鼻底應該是接近等邊三角形的形態(tài)[9]。單純的鼻基底寬大，可運用埋線縮窄的方法進行矯正。2002年，Gruber[10]提出，對梨狀孔周圍組織充分松解，再以2-0的尼龍懸吊線從一側鼻翼真皮穿至另一側鼻翼真皮下，收緊縫合線，依據(jù)患者整個鼻部及面部比例和患者自身的意愿，將鼻基底調(diào)節(jié)至合適的寬度，此方法可將鼻基底縮小6～8 mm，避免了外部切口，適合輕微且兩側鼻翼對稱的矯正。但術后易復發(fā)，長期效果欠佳。Gruber等[11]對此方法進行了改進，將鼻翼與周圍上頜軟組織進行剝離松解釋放，在鼻小柱旁作中間切口，用3-0縫線從一側穿入鉤住另一側真皮后再返回，調(diào)整寬度后打結。Hamilton[12]在2014年報道了一種新的Y-V推進皮瓣用于糾正鼻翼肥厚，該方法不需切除鼻翼組織，可避免產(chǎn)生瘢痕。由于鼻基底寬大的同時常伴有鼻基底軟組織過多，因此單純的鼻基底縫合而不切除軟組織的情況相對較少，所以常需在埋線縮窄的同時對鼻基底或鼻翼組織進行部分切除。但可切除的軟組織量是有限的，過多會導致解剖結構扭曲，鼻孔變得狹窄[13]。鼻翼基底切除因涉及多種技術，一直是鼻整形術中備受爭議的話題[9]。

1.2 鼻翼肥厚

單純的鼻翼肥厚以切除鼻基底或鼻翼壁軟組織為主，修薄鼻翼。鼻翼邊緣肥厚者，行鼻翼襯里部分切除，設計新月形切口，沿鼻翼緣內(nèi)側鼻孔外側切開，深度1.5～3 mm，評估所需切除量，切除肥厚的鼻翼組織[14]。每側鼻翼基底厚度大于1/5的鼻基底寬者，即可認定為鼻翼基底肥厚[5，15]。合并鼻翼基底肥厚，即鼻翼整體肥厚，作楔形切除，目的是避免過度拉直鼻翼，保持鼻翼的自然弧度，避免在鼻孔開口處出現(xiàn)明顯的切口[14]。2007年，陶革方等[16]沿鼻翼溝設計弧線a，上端在鼻翼外緣起點處，下端在鼻翼外緣底部并延續(xù)向內(nèi)上約0.3～0.5 cm處，在弧線a上方作弧線a’，首尾相交呈月牙形。根據(jù)縱向切除量在鼻翼下緣內(nèi)側作弧線b，兩弧線起點可根據(jù)情況而定，末端止于鼻翼內(nèi)緣底部，兩弧線首尾相交呈月牙形，評估所需切除的量。此方法使鼻基底寬大縮小，鼻翼變薄，瘢痕也不明顯。鼻翼矯正同時也要考慮鼻孔的形態(tài)大小，自鼻翼小葉皮膚表面切除還是前庭面切除，不同切除面會造成不同的鼻基底和輪廓。但多數(shù)鼻翼整體肥厚的患者，其鼻頭也會肥厚圓鈍，此時應先對鼻頭進行縮小成形，再評估鼻翼所需的處理方法和切除的量。通常，針對整體肥厚的患者，為維持其鼻翼的自然曲率，應盡量避免手術切除，且鼻翼小葉整體肥厚的患者相對少，鼻翼修薄相對來說也少，多數(shù)鼻翼肥大的患者均以鼻翼整體外形縮小為主，即以鼻基底寬大縮小，鼻翼膨出側凸的改形為主。

1.3 鼻翼外擴側凸

鼻寬的定義是鼻翼間的距離，即兩側鼻翼最外側點的直線距離。鼻翼有向外側膨出的特點，每個鼻翼不應向鼻翼面部折痕的外側延伸超過2 mm[17]，超過即可稱為鼻翼外擴側凸。一類是鼻翼過長引起的鼻翼側凸。鼻翼過長則行鼻翼部分切除，但很少有單獨切除鼻翼而不切除鼻翼基底的手術操作。一般應先行鼻基底切除，但因鼻尖突出度、鼻尖對稱性、旋轉度、寬度的任何改變都會直接影響鼻底的寬度和鼻翼擴張，所以需要行鼻尖手術的先行鼻尖手術，再考慮是否需要額外切除鼻翼組織[17]。一類是鼻小柱短小、鼻尖低平引起的鼻翼側凸。抬高鼻尖，能夠在一定程度上改變鼻翼側凸。2016年，Jung等[18]提出切除鼻翼擴張肌，縮小鼻翼，將切除組織移植至鼻尖，抬高鼻尖，改善鼻底外觀。由于鼻翼擴張肌的提肌以及插入量對于鼻孔形狀和鼻翼的擴張有重要的作用[19]。因此，切除擴張肌能夠在一定程度上縮小擴張側凸的鼻翼。但對于側凸過度的患者，還應結合鼻翼組織切除。2017年，Rohrich等[20]根據(jù)在基底面上沿鼻翼緣最外側點相對于鼻翼-基底交界處水平的位置，將鼻翼側凸分為三種類型，并提出相應的切除方式。這三種類型的鼻翼側凸，尤其是第一型，在一定范圍內(nèi)我們也可認為是鼻翼肥厚，手術切除是在鼻翼基底進行，這樣既減少了瘢痕，也充分保留鼻翼的自然曲率。

1.4 復合型

復合型鼻翼肥大主要指鼻基底寬大合并鼻翼肥厚，或鼻翼肥厚合并鼻翼側凸，或鼻基底寬大合并鼻翼外擴側凸，或三者兼有。多數(shù)情況下，東亞人的鼻翼美學缺陷以復合型為主，單純的鼻基底寬、鼻翼肥厚或鼻翼外擴側凸相對少。因此，對鼻翼進行整形改善往往需要各種方法結合運用，以取得良好的效果。2007年，F(xiàn)oda[21]在寬鼻翼基底部伴有鼻翼過度擴張側凸的病例中，應用聯(lián)合鼻翼基底部切除技術矯正鼻基底部狹窄。該手術結合了鼻翼外楔形切除，減少了鼻翼的側凸以及鼻底切除，從而縮小了鼻底的寬度。2015年，趙慶芳[22]提出“M”形皮瓣法矯正鼻翼肥厚寬大。根據(jù)患者鼻翼的肥厚程度，于前鼻棘點沿鼻翼外側腳下方側壁的皮膚面由下至上標記弧線ab，于鼻腔皮膚與黏膜交界面標記弧線bc，設計鼻翼理想形狀，觀察需去掉的鼻前庭軟組織，確定e點位置，向鼻腔內(nèi)側作短弧線cd，再連接de兩點。由ab、bc、cd、de連線可畫出立體的“M”形，再連接兩點，形成一個閉合的“M”形，畫線部分為術中所需去除的鼻前庭軟組織。此外，還要對鼻尖、鼻底、整個鼻部以及相對臉部的整體美學比例進行考量和評估，最后確定手術方案，術中實時進行調(diào)整和對比。2016年，Ohba等[23]提出三角形皮瓣的方法，將縫合由垂直改為之字形，防止鼻孔凹槽和/或淚滴畸形，可通過收縮縫線使傷口松弛以減少瘢痕，有效地縮小鼻基底和鼻翼的外擴側凸。2018年，Hirohi等[24]提出，應用皮下皮瓣固定鼻翼的方法可有效解決鼻翼軸和曲率欠佳的問題，在縮小寬大鼻基底的同時結合楔形切除方法改善鼻翼外擴側凸。不同形態(tài)的肥大鼻翼，手術方法不盡相同。針對復合型的患者，有時候即便是切除軟組織仍不能達到理想的鼻基底或鼻翼縮小，還需對鼻底周圍韌帶和軟組織附著物進行松解釋放，如梨狀韌帶、上頜骨前壁骨膜、鼻翼梨狀緣后壁骨膜等[13]，以最終得到符合審美要求和比例適當?shù)谋且硗庑巍?/p>

2 小結

東亞女性鼻翼矯治的關鍵是術前對鼻翼類型及整個鼻形態(tài)進行評估。考慮到在鼻整形手術中，任何錯誤和不恰當?shù)脑u估或操作都會對整個鼻外形造成巨大甚至難以完全修復的影響，而鼻翼的特殊解剖結構決定了鼻翼肥大的矯治應當作為鼻整形術的最后一步，或必要時將其作為第二次手術，因為鼻翼基底部的改變在所有其他步驟都完成之前是無法正確評估的。在術前就必須清楚評估造成鼻翼肥大的原因，是鼻基底過寬，還是過多的外部皮膚，亦或是過多的內(nèi)部前庭，以選擇適當?shù)氖中g方式。因此，可以通過內(nèi)部減少鼻孔周長、外部減少鼻翼基底寬度或外部周長或組合操作，以獲得最佳結果。最佳實施是在鼻內(nèi)切口，以保持自然的鼻翼曲率，防止凹痕或形成“Q”形標記，或和鼻翼基底不自然的銜接[14]。此外，我們發(fā)現(xiàn)，鼻翼的外擴側凸不僅是鼻部靜態(tài)下的臨床表現(xiàn)，在我們微笑、生氣或是其他面部表情等動態(tài)活動牽涉到鼻翼擴張的肌肉群時，也會引起鼻翼擴張側凸。一些患者靜態(tài)時鼻翼外擴不明顯，缺乏行鼻翼縮小手術的指征，但在動態(tài)活動時鼻翼向兩側擴張明顯，影響鼻部外觀甚至個人形象。因此，鼻翼的整形矯治除了解決靜態(tài)下的畸形和不美觀外，動態(tài)活動時的表現(xiàn)和形態(tài)也應給予關注并采取有效的方法，以獲得最佳的臨床效果。