鐘業(yè)宏 俞哲元 韋敏

【提要】 鼻作為面部最重要的器官之一，其形態(tài)、比例的協(xié)調(diào)是面部美學(xué)的重要組成部分。隨著鼻整形術(shù)的普及，鼻背、鼻尖等部位的鼻整形技術(shù)日趨成熟。但鼻翼的整形常被忽視，導(dǎo)致綜合鼻整形不能達(dá)到最佳效果，破壞整體的面部美學(xué)。本文就鼻翼美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、鼻翼測(cè)量、鼻翼肌肉及鼻翼過(guò)寬的治療方式進(jìn)行綜述，為鼻綜合整形提供參考。

根據(jù)亞洲人鼻根低平、鼻尖圓鈍、鼻翼過(guò)寬、鼻翼肥大等特點(diǎn)，Yotsuyanagi等[1]將外鼻分為鼻根、鼻背、鼻尖、鼻翼四個(gè)亞單位，并將涉及兩個(gè)及兩個(gè)以上亞單位的整形稱(chēng)為鼻綜合整形。目前，鼻綜合整形是整形外科普及程度最高的手術(shù)之一，對(duì)鼻根、鼻背、鼻尖整形的美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及整形方式的研究已經(jīng)相對(duì)全面，而對(duì)鼻翼亞單位的研究卻甚少，導(dǎo)致鼻綜合整形術(shù)后各亞單位之間不能達(dá)到美學(xué)的整體協(xié)調(diào)性。本文主要通過(guò)文獻(xiàn)綜述，對(duì)鼻翼的美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、鼻翼測(cè)量方法、鼻翼肌肉解剖分布以及鼻翼過(guò)寬的治療方式進(jìn)行總結(jié)、分析，并試圖找到鼻翼過(guò)寬診治的最佳標(biāo)準(zhǔn)，探討其在臨床鼻綜合整形中的應(yīng)用。

1 鼻翼過(guò)寬及鼻翼美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

Gunter等[2]認(rèn)為面部的理想形態(tài)比例可從垂直方向上分為三等份以及水平方向上分為五等份。從正中線發(fā)際緣至頦尖，將全臉?biāo)椒譃槿确?，鼻部占其中?/3部分；從一側(cè)耳輪邊至另一側(cè)耳輪邊，垂直方向上分為五等份，外鼻為中央1/5部分。其中鼻翼的理想美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)南峦峡?，鼻尖與雙側(cè)鼻翼應(yīng)構(gòu)成等邊三角形外形，鼻尖下葉占鼻小柱上1/3的高度，鼻孔占鼻小柱下2/3的高度；②雙側(cè)鼻翼寬度約為兩內(nèi)眥之間連線的距離。但鼻翼過(guò)寬的定義存在爭(zhēng)議。孫寶珊等[3]就300例中國(guó)女性進(jìn)行鼻翼測(cè)量，認(rèn)為鼻翼長(zhǎng)度超過(guò)22 mm、鼻翼高度超過(guò)13 mm就會(huì)造成視覺(jué)上的鼻翼過(guò)寬；Rohrich等[4]認(rèn)為鼻翼寬度應(yīng)在31～33 mm，超過(guò)以上范圍就可以視為鼻翼過(guò)寬。以上數(shù)據(jù)與結(jié)果均存在人種與地域性差異，缺乏普遍性。因此在定義鼻翼過(guò)寬時(shí)，我們一般認(rèn)為：雙側(cè)鼻翼最寬處距離應(yīng)等于或稍大于兩內(nèi)眥之間距離[5]且鼻翼最寬處到鼻翼基底距離一般不超過(guò)2 mm[4]，若超過(guò)以上標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷為鼻翼過(guò)寬。

2 鼻翼亞單位的測(cè)量

目前臨床上鼻翼的測(cè)量方法主要有兩種：直接測(cè)量、間接測(cè)量。直接測(cè)量[6]為直接使用測(cè)量工具(游標(biāo)卡尺、直尺)對(duì)鼻翼進(jìn)行測(cè)量并進(jìn)行數(shù)據(jù)記錄、分析，屬于靜態(tài)的測(cè)量方法。在進(jìn)行鼻翼測(cè)量時(shí)，要根據(jù)研究目的的不同進(jìn)行不同部位的測(cè)量(如兩內(nèi)眥距離、雙側(cè)鼻翼基底距離、雙側(cè)鼻翼最寬處距離、雙側(cè)鼻翼厚度、左右鼻孔寬度等)，并注意盡量同一人同一套測(cè)量工具進(jìn)行測(cè)量，減少系統(tǒng)誤差。間接測(cè)量目前一般有照相測(cè)量法、三維掃描法。照相測(cè)量法為按照整形外科攝像標(biāo)準(zhǔn)[7-9]進(jìn)行不同角度的拍攝后使用相關(guān)軟件進(jìn)行測(cè)量，注意每次攝像的距離、焦距、背景等應(yīng)一致且在拍照時(shí)放置已知長(zhǎng)度的參照物。2005年歐洲顱頜面協(xié)會(huì)顱頜面整形手術(shù)攝影指南：①鏡頭采用90～105 mm定焦鏡頭；②天藍(lán)色背景；③兩個(gè)白光攝影燈放置在患者45 °處，距離1～1.5 m；④光圈>16，且快門(mén)<1/125 s；⑤相機(jī)高度與患者目標(biāo)部位高度一致(面部推薦對(duì)焦部位為Frankfort水平平面)。其中需注意的是焦點(diǎn)應(yīng)定在雙眼外眥之內(nèi)從而避免點(diǎn)位深度差的出現(xiàn)，造成間接測(cè)量的誤差。三維掃描法[10]則是通過(guò)三維掃描工具進(jìn)行全面部同步掃描后進(jìn)行數(shù)據(jù)重建，進(jìn)而直接得到被測(cè)量者的數(shù)字化三維立體模型的一種動(dòng)態(tài)測(cè)量方法。目前常用的三維掃描系統(tǒng)3 d-MD三維攝影系統(tǒng)則是利用雙目視覺(jué)原理進(jìn)行三維掃描重建。該系統(tǒng)由6臺(tái)捕捉二維點(diǎn)的相機(jī)和一個(gè)工業(yè)級(jí)的同步閃光系統(tǒng)構(gòu)成。圖像捕捉范圍為180 °(耳到耳)，圖像捕捉速度1.5 ms。相機(jī)捕捉受試者面部的反射光，生成云點(diǎn)陣傳入電腦系統(tǒng)，通過(guò)算法將多個(gè)相機(jī)傳入的云點(diǎn)陣坐標(biāo)系進(jìn)行擬合，合成三維立體圖像，并同步對(duì)掃描物體的標(biāo)記點(diǎn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)記錄及測(cè)量。

直接測(cè)量法方便快捷，可重復(fù)性強(qiáng)，但該測(cè)量方法容易產(chǎn)生誤差，且測(cè)量結(jié)果僅為靜態(tài)數(shù)據(jù)。鼻翼作為外鼻中活動(dòng)度最大的亞單位之一，鼻翼過(guò)寬應(yīng)關(guān)注動(dòng)態(tài)和靜態(tài)兩種情況，因此直接測(cè)量法不能完全滿(mǎn)足鼻翼測(cè)量的需求。間接測(cè)量法，尤其是三維掃描法，精度較高且能起到動(dòng)態(tài)測(cè)量、動(dòng)態(tài)捕捉的效果，能滿(mǎn)足鼻翼動(dòng)態(tài)與靜態(tài)測(cè)量的要求，缺點(diǎn)在于測(cè)量器械費(fèi)用昂貴，且需配備專(zhuān)業(yè)的操作人員，普及推廣存在難度。

3 鼻翼肌肉解剖

鼻翼肌肉的研究已相對(duì)成熟，維持鼻翼形態(tài)及控制鼻翼活動(dòng)的肌肉主要有提上唇鼻翼肌、上唇提肌、鼻橫肌、鼻肌翼部等。這些肌肉通過(guò)收縮及相互作用可使鼻翼擴(kuò)張和縮小，以及鼻翼上提和下降。Hur等[11]發(fā)現(xiàn)，前鼻擴(kuò)張肌(Dilator naris anterior，DNA)、前鼻庭擴(kuò)張肌(Dilator naris vestibular，DNV)對(duì)維持鼻翼形態(tài)及雙側(cè)鼻翼的活動(dòng)度起到重要作用。其中，DNA起自大翼軟骨外側(cè)腳的外側(cè)面及附件軟骨外側(cè)腳表面至鼻翼溝以上的皮膚，其收縮使鼻翼外展鼻孔擴(kuò)張；而DNV連接鼻小葉表面皮膚及前庭皮膚，收縮時(shí)可使鼻面溝外展及雙側(cè)鼻翼擴(kuò)張，鼻孔擴(kuò)大。Ducut等[12]的研究根據(jù)雙側(cè)鼻孔長(zhǎng)軸形成的夾角大小，將新鮮尸體的鼻翼分為水平型、垂直型。其中，水平型鼻翼為雙側(cè)鼻孔長(zhǎng)軸夾角大于90 °，垂直型鼻翼為雙側(cè)鼻孔長(zhǎng)軸夾角小于60 °。通過(guò)對(duì)鼻翼的仔細(xì)解剖分離，發(fā)現(xiàn)水平型鼻翼者(鼻翼較為寬大)前鼻擴(kuò)張肌肉(DNA)以及鼻肌翼部較垂直型鼻翼者更為發(fā)達(dá)。由此可見(jiàn)，相應(yīng)鼻翼肌肉的過(guò)度發(fā)達(dá)可能是造成鼻翼過(guò)寬、鼻翼動(dòng)度過(guò)大的原因之一。

4 鼻翼過(guò)寬的治療方式

第1例鼻翼縮小術(shù)距今已有100多年的歷史?；诒且硗馇屑氨且韮?nèi)切兩種基本術(shù)式，已衍生出各種各樣的手術(shù)方法[13]。目前，國(guó)內(nèi)在鼻綜合整形中對(duì)鼻翼這一亞單位的治療仍持審慎的態(tài)度。國(guó)外報(bào)道的鼻翼過(guò)寬的治療方式主要有四種，即皮下隧道縫合法、鼻翼切除法、鼻翼V-Y皮瓣推進(jìn)法和皮下蒂鼻翼收攏法。

4.1 皮下隧道縫合法

皮下隧道縫合法是一種鼻翼微創(chuàng)治療方法，操作相對(duì)簡(jiǎn)單便捷，但適用范圍小、遠(yuǎn)期效果難以預(yù)料，且復(fù)發(fā)率較高。皮下隧道縫合法主要應(yīng)用于輕度鼻翼過(guò)寬(鼻基底寬度正常且雙側(cè)鼻翼寬度過(guò)寬)，對(duì)于鼻基底、雙側(cè)鼻翼寬度皆超過(guò)正常范圍的患者一般效果不明顯。該方法臨床上已很少使用[14]。

4.2 鼻翼切除法

鼻翼切除法是目前較常用的方法。該方法的術(shù)式基本都是以鼻翼楔形外切術(shù)和鼻翼內(nèi)切術(shù)為基礎(chǔ)的，通過(guò)切除過(guò)多的鼻翼組織來(lái)改變外鼻下部的外在寬度。鼻翼內(nèi)切術(shù)主要通過(guò)鼻翼基底切除及鼻前庭部分切除來(lái)縮小鼻檻寬度及改變鼻孔形態(tài)[15]。

4.2.1單純性鼻翼外側(cè)過(guò)寬

此類(lèi)主要表現(xiàn)為基底寬度正常、雙側(cè)鼻翼最外側(cè)寬度過(guò)寬。一般直接采用鼻翼楔形切除術(shù)即可，無(wú)需通過(guò)內(nèi)切術(shù)縮小鼻翼基底寬度。

4.2.2單純性鼻翼基底過(guò)寬

此類(lèi)主要表現(xiàn)為雙側(cè)鼻翼最外側(cè)正?；蛘呱詫挘且砘讓捰陔p側(cè)鼻翼最外側(cè)。一般直接采用內(nèi)切術(shù)即可，也可以同時(shí)聯(lián)合鼻翼楔形切除術(shù)進(jìn)行糾正。

4.2.3鼻翼外側(cè)及鼻翼基底過(guò)寬

此類(lèi)主要表現(xiàn)為雙側(cè)鼻翼最外側(cè)及鼻翼基底同時(shí)過(guò)寬。一般采用楔形外切術(shù)聯(lián)合內(nèi)切術(shù)治療，但需要注意聯(lián)合手術(shù)時(shí)在水平方向與垂直方向上切除的組織比例，避免出現(xiàn)鼻翼外側(cè)的生理曲度改變及雙側(cè)鼻翼不對(duì)稱(chēng)等問(wèn)題。

4.2.4其他類(lèi)別

鼻翼過(guò)寬同時(shí)也可以表現(xiàn)為鼻翼肥厚、鼻翼基底皮膚卷曲外凸以及上述三種基本類(lèi)型的結(jié)合，手術(shù)方式主要為鼻翼楔形切除及內(nèi)切術(shù)的靈活結(jié)合。

鼻翼切除法是目前臨床上效果最顯著、復(fù)發(fā)率最小的鼻翼縮小的治療方式。雖目前手術(shù)方式多種多樣，但鼻翼切除仍需謹(jǐn)慎?；诒遣科つw的特殊性，一旦操作不慎難以修復(fù)。因此，在行鼻翼切除時(shí)，須謹(jǐn)慎術(shù)前設(shè)計(jì)，堅(jiān)持寧少勿多，術(shù)中調(diào)整的原則。同時(shí)也需保持雙側(cè)鼻翼術(shù)后的對(duì)稱(chēng)性(術(shù)后雙側(cè)鼻翼到鼻小柱的距離、鼻孔形態(tài)及寬度等)。此外，鼻翼切除需要保持鼻翼的生理曲度，一般建議切口距離鼻翼溝1 mm以上，以保持外鼻的正常生理形態(tài)及保護(hù)鼻尖血供[16-17]。

4.3 鼻翼V-Y皮瓣推進(jìn)術(shù)

該方法最早由Hamilton[18]于2014年提出。其主要特點(diǎn)在于避免了鼻翼組織的切除，且手術(shù)具有可逆性、可調(diào)節(jié)性，可在一定程度上改變鼻翼基底及鼻翼外側(cè)寬度，但可縮小程度不如手術(shù)切除法。該方法相對(duì)手術(shù)切除操作簡(jiǎn)單，但后期持續(xù)效果及復(fù)發(fā)率缺乏進(jìn)一步的研究數(shù)據(jù)。此外，該方法不適用于鼻翼基底合并鼻翼外側(cè)過(guò)寬患者，此類(lèi)患者行V-Y皮瓣推進(jìn)時(shí)可能因?yàn)橥七M(jìn)組織過(guò)多而導(dǎo)致鼻前庭異常卷曲隆起，這也是V-Y皮瓣推進(jìn)術(shù)的并發(fā)癥之一。

4.4 皮下蒂鼻翼收攏法

皮下蒂鼻翼收攏法是目前針對(duì)鼻翼過(guò)寬治療的最新方法，由Hirohi等[19]于2018年提出。該方法主要運(yùn)用于鼻翼最外側(cè)及鼻翼基底過(guò)寬的患者，相較于傳統(tǒng)的鼻翼切除法，具有創(chuàng)傷少、更好維持原有鼻翼生理曲度、活動(dòng)度以及術(shù)后瘢痕不明顯的優(yōu)點(diǎn)，但操作困難、糾正幅度相對(duì)較小。該術(shù)式的操作原理與皮下隧道縫合法相似，但因制備皮下蒂與對(duì)側(cè)縫合而增加了雙側(cè)的收縮力，使其術(shù)后效果及術(shù)后維持時(shí)間優(yōu)于皮下隧道縫合法。長(zhǎng)達(dá)15年的隨訪研究顯示，該方法具有術(shù)后效果明顯且復(fù)發(fā)率較低的特點(diǎn)，具有較強(qiáng)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，鼻翼整形作為鼻綜合整形的重要組成部分，目前仍有極大的發(fā)展空間。通過(guò)對(duì)鼻翼美學(xué)的深入了解，以及對(duì)鼻翼過(guò)寬的明確診斷與治療，可在很大程度上提高鼻綜合整形的效果。皮下隧道縫合法操作簡(jiǎn)單、避免手術(shù)切除，但適用范圍小、復(fù)發(fā)率高，臨床上已較少使用。鼻翼切除術(shù)是目前臨床上適用范圍最廣、效果及持續(xù)性最好的方法，但操作難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大且術(shù)后并發(fā)癥較多。V-Y皮瓣推進(jìn)術(shù)是近年來(lái)新的鼻翼整形方式，具有避免組織切除、可逆性及可調(diào)節(jié)性的特點(diǎn)，但缺乏對(duì)復(fù)發(fā)率及術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)數(shù)據(jù)，仍需等待進(jìn)一步的結(jié)果報(bào)道。皮下蒂鼻翼收攏法創(chuàng)傷少、更好地維持了原有的鼻翼生理曲度、活動(dòng)度，且術(shù)后瘢痕不明顯，隨訪研究顯示術(shù)后復(fù)發(fā)率低且維持效果好，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，但因操作復(fù)雜使其推廣較難。