■文/戴 凌 戴吾善

采取有力措施 防止人為錯誤
——對ISO9001（2015版）中人為錯誤管控的思考

■文/戴 凌 戴吾善

ISO9001： 2015版標(biāo)準(zhǔn)中“8.5.1生產(chǎn)和服務(wù)提供的控制g）采取措施防止人為錯誤”。該條款的提出，相較于2008版是一個新條款。2008版標(biāo)準(zhǔn)在6.2人力資源，6.2.1總則“基于適當(dāng)?shù)慕逃?、培?xùn)、技能和經(jīng)驗(yàn)，從事影響產(chǎn)品要求符合性工作的人員應(yīng)是能夠勝任的?！蹦軌騽偃卧诠ぷ髦芯湍芊乐购蜏p少人為的錯誤。在8.5.2糾正措施、8.5.3預(yù)防措施中，對不符合原因進(jìn)行“人、機(jī)、料、法、環(huán)、測、信息”等分析中，人為錯誤造成的不符合，是原因之一，才得以顯現(xiàn)。

近來熱議的“工匠精神”，實(shí)質(zhì)上是在關(guān)注人力資源因素對產(chǎn)品及質(zhì)量的影響。人是質(zhì)量工作中最活躍、最重要的因素，也是管理難度最大的。在質(zhì)量管理體系運(yùn)行中，從戰(zhàn)略到戰(zhàn)術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)每一個要求的落實(shí)，都是要人來做的。防止人為差錯已成為質(zhì)量保證的當(dāng)務(wù)之急。那些更多依賴人的過程，應(yīng)特別關(guān)注是否有防錯措施。

人為錯誤有兩種：一種是有意識制造差錯；第二種是無意識制造差錯。

有意識制造差錯的管理方法和措施

當(dāng)前有意識制造差錯的雖然是少數(shù)，但我們的生活中也經(jīng)常見到。比如：假冒偽劣產(chǎn)品，電子稱作假、豆腐渣工程、三鹿奶粉事件，夸大作用的廣告宣傳，電信詐騙等行為，這些明知故犯者，每每見于報刊雜志、網(wǎng)絡(luò)，就發(fā)生在我們身邊。如賣過期食品、短斤缺兩、假煙假酒假藥、瘦肉精、非法添加劑、保健品吹成萬能的靈丹妙藥等等。這些有意識造假者、有團(tuán)伙造假、有組織造假、有單槍匹馬一個人的造假。對這些有意識造假者的管控，一是用法律手段進(jìn)行嚴(yán)懲。當(dāng)前一些領(lǐng)域由于違法成本太低，是造成屢禁不絕造假的一個原因。二是加大法制宣傳、普及力度，提高全民的質(zhì)量意識，法制意識。三是打假行政執(zhí)法機(jī)構(gòu)加強(qiáng)監(jiān)控力度。四是全員參與，群眾性舉報，讓造假者成為過街老鼠，最后要形成一個不能作假，不敢作假，不想作假的社會氛圍。這是對嚴(yán)重違法者而言。

小洞不補(bǔ)，大洞吃苦。還有一種對個人有意識制造差錯的管控措施。作為企業(yè)產(chǎn)品質(zhì)量主體作用的責(zé)任者，組織的最高管理者質(zhì)量意識、法律意識很重要。俗話說上梁不正下梁歪，在私企里，總經(jīng)理（老板）作用很重要。有時總經(jīng)理口頭上說“質(zhì)量第一”，但遇到實(shí)際問題，產(chǎn)品出現(xiàn)不合格品，就心痛質(zhì)量損失，開始睜一只眼，閉一只眼，默許下面搗漿糊，將不合格品糊弄出去。忘記企業(yè)的主體責(zé)任，缺乏誠信，所以管理者代表也好，質(zhì)保部主任也好，有時很無奈。如果最高管理者對“質(zhì)量第一”思想樹立態(tài)度堅(jiān)決，下面決不敢亂來。記得青島海爾集團(tuán)有一個案例，有十幾只冰箱被退回來了，不影響使用功能，完全可以作為禮品送人，張瑞敏沒有這樣做，而是公開將這批冰箱砸了，以喚醒全體員工的質(zhì)量意識。

所以產(chǎn)品質(zhì)量問題，很多事情出在下面，根子出在上面，著名的“二八定理”是很有道理的。

就拿違章指揮，違章操作說事。

筆者曾在一工廠金工車間勞動，操作高精度內(nèi)外圓磨床，有一次車間主任對我說：“X師傅，精密磨床生活不多，是否可將外面粗磨零件活拿一些到里面恒溫車間精密磨床上來加工?！蔽艺f：“可以，你是領(lǐng)導(dǎo)，我服從領(lǐng)導(dǎo)安排，不過你得給我簽一份責(zé)任書，精密磨床上加工粗磨活，精密機(jī)床精度遭破壞，由你負(fù)責(zé)?！甭犃宋业脑?，車間主任轉(zhuǎn)身就走，他擔(dān)不了這個責(zé)任。因?yàn)椋烁呔饶ゴ?，是廠里的寶貝，只有一臺，關(guān)鍵重要的活，最后靠它加工，活不多也得養(yǎng)著。如果他換一種說法，X師傅，外面粗磨生活較多，你有空去幫忙做一些，那我無話可說，肯定去幫忙，但這也有一個前提，就是你會操作外面粗磨的機(jī)床。這是外行領(lǐng)導(dǎo)內(nèi)行違章指揮的一種差錯。

我們很多同志，碰到同類問題，不知道如何自我保護(hù)，尤其是對上面的一些違章指揮，一定要有筆錄留下痕跡。

一次內(nèi)審員培訓(xùn)，老師舉了一個例子：某單位檢驗(yàn)員檢出一批不合格品，請示部門領(lǐng)導(dǎo)，質(zhì)檢科領(lǐng)導(dǎo)打電話請示主管廠長，主管廠長在外面出差，電話里同意超差回用，結(jié)果造成批量不合格，經(jīng)濟(jì)損失很大。由于電話請示，沒有筆錄，主管廠長不肯擔(dān)當(dāng)，最后質(zhì)檢科長作替罪羊，被免去職務(wù)。

全體員工的質(zhì)量意識也很重要。質(zhì)量體系管理強(qiáng)調(diào)全員參與，俗話說一條魚腥了一鍋湯。

要辦好一件事，要靠全體員工的努力，要辦砸一件事，一個人出爛活就行了。

記得某公司為某研究所加工一批軍用法蘭，一車工師傅把其中一只法蘭外圓車小了，他自作聰明，干脆把外圓再車小點(diǎn)，外面鑲一只套，再加工一下，看上去天衣無縫，檢驗(yàn)員也沒有檢驗(yàn)出來。后來此法蘭要進(jìn)行表面處理，這一只法蘭表面處理后顏色異樣，有明顯深淺，才發(fā)現(xiàn)車工師傅作假。公司有制度規(guī)定，零件加工壞了報廢，材料費(fèi)責(zé)任者承擔(dān)10%，加工費(fèi)前幾道工序承擔(dān)1元/小時，本道工序承擔(dān)2元/小時。按此計(jì)，本來此法蘭不合格，領(lǐng)料重做，他只要承擔(dān)19元錢左右就可以了。他貪小失大，弄虛作假罰款100元，其他損失加倍處罰，合計(jì)賠了140多元，還被通報批評。以后也有人犯過類似的錯誤，零件車壞了，自己隨便找料頭就加工一只，被發(fā)現(xiàn)后，還振振有詞，說補(bǔ)加工的材料比先前的材料好。公司也按制度進(jìn)行了考核。

寬是害，嚴(yán)是愛。美國某公司一名技工把一枚廢舊的鉚釘裝配到航天飛機(jī)上，經(jīng)有關(guān)部門檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)后，不僅該公司被處以1億美元的罰款，而且這名技工被判了20年徒刑。一個不起眼的小鉚釘與1億美元和20年徒刑似乎不成比例，且產(chǎn)品沒有出廠，沒有投入使用，而美國竟來了個重罰重判，嚴(yán)格執(zhí)法，“小題大做”實(shí)在也合乎情理。

一個廢舊鉚釘能使科學(xué)工作者潛心研究若干年的成果，價值數(shù)百億甚至上千億美元的高科技產(chǎn)品毀于一旦，且為因質(zhì)量事故使許多人死于非命，可見其危害不能小覷。真的出了事故，后續(xù)事故分析，查明原因，還要投入多少人力物力啊。

要讓有意制造差錯者無形可遁，提高全民族的素質(zhì)必不可少。將習(xí)近平總書記關(guān)于推進(jìn)作風(fēng)建設(shè)的“三嚴(yán)”、“三實(shí)”落實(shí)到對待產(chǎn)品質(zhì)量上，這樣，中國的“制造大國”邁向“制造強(qiáng)國”就指日可待了。質(zhì)量問題造成的損失，不僅僅是經(jīng)濟(jì)損失，更重要的是它具有的破壞性，因此，對待產(chǎn)品質(zhì)量，一定要如履薄冰。

無意制造差錯的管理方法和措施

任何人在工作中都會發(fā)生差錯，有很多是無意造成的，有的員工會犯低級錯誤。在生產(chǎn)中、工作中，影響產(chǎn)品質(zhì)量和工作質(zhì)量的人為差錯時有發(fā)生。事實(shí)上，任何一位員工都無意制造差錯，但都發(fā)生過差錯。例：7級、8級、高級車工師傅，加工毛坯件，車小報廢了。作者本人曾在一家軍工企業(yè)，擔(dān)任廠報主編，有一次集團(tuán)公司總經(jīng)理陳小津視察該廠。打字員將文章標(biāo)題打成“陳小津總理視察我廠”一字之差，影響巨大，幸在第二次校對時被發(fā)現(xiàn)，沒有造成后果。某導(dǎo)彈快艇，重量是一個重要的技術(shù)指標(biāo)，重量增加1噸，速度降低一節(jié)，某配套企業(yè)，產(chǎn)品改進(jìn)后，將總體式，改為分箱式，滿足不同用戶需要。該產(chǎn)品技術(shù)主管某高工報該產(chǎn)品重量時漏報1/5，在設(shè)計(jì)評審時，向總體單位匯報了此問題，總體單位要求千方百計(jì)降低重量后，作第二次上報，第二次上報還是沒報對。有一句俗話說“職稱不等于稱職”就是講這種情況。

在人為差錯中，“無意識出錯”所占比例最大?！盁o意識出錯”一般發(fā)生于人的意識水平低下的場合，往往連本人都不記得究竟采取過何種方法，怎么會這樣。

依靠人的意識（注意力）不足以防止人為差錯，人為差錯的發(fā)生率是隨著從事業(yè)務(wù)的人的意識狀態(tài)而變化的。與人有關(guān)的因素很多，有生理因素、心理因素、訓(xùn)練因素等等。

生理因素的影響，有男女之間差別，主要是指疲勞。例如：連續(xù)加班，睡眠不足，偶爾重體力勞動等引起過度疲勞，造成反應(yīng)遲鈍，感知錯誤，思想混亂，注意力難以集中等等。因此，容易造成判斷錯誤或操作失誤，從而引起人為故障或差錯。

心理因素的影響。人的心理活動是非常復(fù)雜和多變的，如失戀了、夫妻吵架了、家中出事了、領(lǐng)導(dǎo)批評了、被人冤枉了、同事之間鬧矛盾了、遇到一些不開心的事等等。直接影響人的判斷和行為，人在工作時，會受到各種內(nèi)外部因素的干擾和條件影響。例如：思維、情緒、工作態(tài)度、工作動機(jī)、責(zé)任心不強(qiáng)、粗心大意、工作習(xí)慣、綜合素質(zhì)、技術(shù)水平、工作能力、語言表達(dá)能力、寫作能力、邏輯思維能力、精力集中不起來、違章辦事等等影響，這些都屬于人的判斷和行為受心理素質(zhì)和心理狀態(tài)影響的表現(xiàn)和結(jié)果。

訓(xùn)練因素的影響。專業(yè)技術(shù)訓(xùn)練到位，差錯就少。有句俗話叫“名師出高徒”。工作經(jīng)驗(yàn)的積累，認(rèn)真學(xué)習(xí)和正反兩面經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的吸取。例如，做車工，有幾條基本安全生產(chǎn)原則：人不能離開開動著的車床；人離開車床時一定要把“鑰匙”從三爪卡盤上取下來；轉(zhuǎn)動著的車床操作時不能戴手套等等，不遵守都會引起事故，聰明人一定不會在前人已付出教訓(xùn)后，自己再用血的教訓(xùn)來驗(yàn)證一下。

環(huán)境因素的影響。工作環(huán)境的照明、溫度、濕度、通風(fēng)、噪音、天氣、振動、污染、衛(wèi)生、清潔度、空氣質(zhì)量、區(qū)域布置的合理性、防靜電、超凈等工作環(huán)境的影響，其中溫度和噪音對人的影響較大。在大冷或大熱的環(huán)境中，人的反應(yīng)能力都會下降，動作不靈活。強(qiáng)烈照明，燈光刺眼，強(qiáng)烈噪音對人的大腦有很強(qiáng)的刺激破壞作用，噪音過大，人會出現(xiàn)聽力遲鈍等現(xiàn)象。并在短期間內(nèi)記憶力明顯下降，光線太弱，操作者會看不清圖紙尺寸，機(jī)床刻度和計(jì)量器具讀數(shù)，從而出現(xiàn)差錯或故障。

受上述各種因素的影響，人就會出差錯。如：忘了做某件事（工作疏忽）。經(jīng)常出差的人，出去、回來常常會出現(xiàn)某件物品忘帶。筆者出差會把要帶的物品，要做的事情列一份清單出來，做完一件事就勾一下，返程時，再檢查一遍，這樣就不會遺留和遺忘。俗話說得好記性不如爛筆頭，就能少出差錯。

做了某件不要求做的工作，多余的工作也是不對的。如工人師傅喜歡把加工多余的原材料放起來，以備臨時加工個簡易工裝夾具之需，結(jié)果，材料越積越多，影響5S管理。未按要求完成某項(xiàng)工作，粗心大意了，工人師傅加工批量零件，有時在某個零件上少加工一個孔或少攻一只螺紋，三年后，客戶在使用時才發(fā)現(xiàn)，還被退回補(bǔ)做。還有一種慣性使然，某磨床老師傅先加工一批曲軸上錐體1： 15，加工好后，換另一種曲軸錐體為1： 30，思維還在1： 15沒轉(zhuǎn)過來，上去一磨就報廢一根曲軸。

未按順序完成某項(xiàng)工作，（次序顛倒）給后續(xù)工序加工造成困難。如把頂尖孔提前去掉了；如碎火在車削之前，車工車不動了。

未按規(guī)定時間完成某項(xiàng)工作（延誤或提前）如現(xiàn)在第三方認(rèn)證審核開出一般不符合項(xiàng)整改要求20天內(nèi)完成整改。延誤了整改日期會造成本次審核作廢和質(zhì)量管理體系認(rèn)證證書過期。某批零件加工提前完成，會造成庫存場地緊張和增加管理，維護(hù)費(fèi)用。

對意外事件反應(yīng)不當(dāng)（反應(yīng)遲鈍）會造成次生意外事件發(fā)生和事件擴(kuò)大化。

盡管各類無意差錯的發(fā)生有管理層的因素：如頂層設(shè)計(jì)，制度不到位和執(zhí)行層的因素，團(tuán)隊(duì)精神和個人素質(zhì)的差異。

防無意差錯的基本原則——改進(jìn)方法（防差錯）防患于未然和全員參與。

既然依靠人的意識不足以防止人為差錯，就需要尋找有效的“防差錯”對策。所謂“防差錯”對策或稱防錯措施就是“將所有業(yè)務(wù)內(nèi)容（包括操作程序機(jī)器設(shè)備和文字單據(jù)等）配合人的特性，使之不容易出差錯，即使出了差錯也不成問題”的一種有效措施。

防差錯技術(shù)的基本原則首先是“錯不了”。產(chǎn)品設(shè)計(jì)使維修作業(yè)不可能發(fā)生差錯。比如：零件裝錯了就裝不進(jìn)去，漏裝漏檢或漏掉某個關(guān)鍵步驟就進(jìn)行不下去，一環(huán)緊扣一環(huán)，像解數(shù)學(xué)方程式，發(fā)生差錯立即就能發(fā)現(xiàn)，從根本上消除這些人為差錯。如機(jī)床設(shè)備上的互鎖裝置。其次是“不會錯”。設(shè)計(jì)應(yīng)保證按照一般習(xí)慣去操作不會出錯，比如：螺紋右旋為緊，左旋為松。比如：電器插頭、插座的偏孔和圓孔。第三是“不怕錯”。設(shè)計(jì)時采取各種容錯技術(shù)，使某些安裝差錯，調(diào)整不當(dāng)?shù)炔恢劣谠斐蓢?yán)重事故。如十字路口的信號燈，如果紅綠燈轉(zhuǎn)換顯示失靈，只能全部顯示紅燈，駕駛員會根據(jù)情況判斷安全通過；如果全部顯示綠燈，那非出交通事故不可。

防差錯的方法很多，在黃小路編著的《首席質(zhì)量官必修》一書中列舉了14種防錯方法。徹底推行防錯方法是不可缺少的思想，這是成功防止人為差錯的第一步。

防人為差錯時，要考慮“防患于未然”。所謂防患于未然，就是首先要尋找出隨著業(yè)務(wù)的實(shí)施預(yù)計(jì)會發(fā)生的問題，并對其進(jìn)行變更或采取其他對策。組織宣貫ISO9001標(biāo)準(zhǔn)也是防患于未然的舉措；新版標(biāo)準(zhǔn)提出了“基于風(fēng)險的思維”要求，識別風(fēng)險并采取相應(yīng)措施來消除風(fēng)險，降低風(fēng)險或預(yù)防措施貫穿于整個標(biāo)準(zhǔn)。風(fēng)險管理體現(xiàn)了因果關(guān)系，關(guān)鍵少數(shù)等概念，要求我們從受不確定性影響的事物中，使有顯著影響的風(fēng)險可見可控，也使可能的機(jī)遇可見可用。

不是全員參加的“防差錯”活動長久不了，以某公司加工八缸機(jī)曲軸為例，涉及鍛、車、銑、鉗、磨、加工中心、熱處理等30多道工序，有一道工序錯了，這根曲軸就要報廢，從原材料加工開始一直到交貨，每一道工序加工時都要小心翼翼，如履薄冰。因此，從事現(xiàn)場作業(yè)的人們自行考慮防差錯對策并進(jìn)行實(shí)踐，開展防差錯活動的核心力量應(yīng)該是最熟悉業(yè)務(wù)的具體操作人員。防差錯是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要全員參與，每一個員工在自己所擔(dān)任的業(yè)務(wù)范圍內(nèi)分別挖掘潛在差錯，研究并實(shí)施相應(yīng)的對策。預(yù)防人為差錯的措施包括：實(shí)施產(chǎn)品的防差錯設(shè)計(jì)、加強(qiáng)員工的技術(shù)培訓(xùn)、加強(qiáng)員工的心理訓(xùn)練、心理疏導(dǎo)、提高心理素質(zhì)、改善工作環(huán)境、加強(qiáng)員工教育、合理獎罰等等。

對重大質(zhì)量問題的調(diào)查證明，無意識差錯，有意識不遵守，知識和技能的不足等往往是重疊發(fā)生的。管理層、執(zhí)行層正不知從哪里著手而煩惱時，新標(biāo)準(zhǔn)“風(fēng)險思維”的引入必將能彌補(bǔ)人為差錯的措施對策，并以組織的形式來推行它，樹立以人為本的理念，推動質(zhì)量管理不斷前進(jìn)。

（作者單位：上海安特興同柴油機(jī)工程有限公司 上海融德機(jī)電工程設(shè)備有限公司）