孫玉菡，孫文潔，林 奕△，池余剛

（重慶市婦幼保健院：1.生殖內(nèi)分泌科；2.婦科400013）

妊娠期行宮腔操作與宮腔粘連的相關(guān)性研究*

孫玉菡1，孫文潔1，林 奕1△，池余剛2

（重慶市婦幼保健院：1.生殖內(nèi)分泌科；2.婦科400013）

目的探討妊娠期行宮腔操作與宮腔粘連程度的關(guān)系。方法回顧性分析2014年2月至2015年10月重慶市婦幼保健院收治的宮腔粘連患者共92例，根據(jù)其末次妊娠的宮腔操作方式分為人流組（37例）、稽留流產(chǎn)組（46例）及產(chǎn)后清宮組（9例）。比較三組患者宮腔粘連程度及術(shù)后月經(jīng)改善情況，并分析宮腔操作次數(shù)與宮腔粘連程度及宮腔粘連分離術(shù)后月經(jīng)改善情況的關(guān)系。結(jié)果產(chǎn)后清宮組宮腔粘連輕度發(fā)生率及月經(jīng)改善率最低，其次是稽留流產(chǎn)組，人流組最高，但三組患者宮腔粘連情況及月經(jīng)改善情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；宮腔操作次數(shù)越多，宮腔粘連輕度發(fā)生率及月經(jīng)改善率越低，但不同操作次數(shù)宮腔粘連情況及月經(jīng)改善情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論宮腔粘連的嚴重程度與宮腔操作次數(shù)及末次妊娠的宮腔操作方式無明顯相關(guān)性，故清宮術(shù)中醫(yī)生宮腔操作技術(shù)及術(shù)后輔助治療在清宮術(shù)中尤為重要。

子宮疾??； 黏連； 月經(jīng)； 刮宮術(shù)； 流產(chǎn)，人工； 流產(chǎn)，稽留

宮腔粘連是指由于各種原因?qū)е伦訉m內(nèi)膜受損，從而引起子宮壁相互粘連而出現(xiàn)的一系列綜合征，主要臨床癥狀為閉經(jīng)、月經(jīng)量減少及妊娠異常等[1]，是不育及流產(chǎn)中宮腔因素的主要原因之一[2]。引起宮腔粘連的病因有妊娠期或非妊娠期的宮腔操作[如人工流產(chǎn)術(shù)（簡稱人流術(shù)）、診刮術(shù)、宮腔鏡下子宮縱隔切除術(shù)等]、感染、生殖器結(jié)核、子宮動脈介入術(shù)后等。有研究報道，與妊娠相關(guān)的手術(shù)操作是導(dǎo)致宮腔粘連的主要病因[3]。本文對妊娠期主要手術(shù)操作（人流術(shù)、稽留流產(chǎn)后清宮術(shù)、產(chǎn)后清宮術(shù)）引起宮腔粘連進行分析。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 收集2014年2月至2015年10月在重慶市婦幼保健院住院的宮腔粘連患者共92例，主要由于人流術(shù)、稽留流產(chǎn)后清宮術(shù)及產(chǎn)后清宮術(shù)引起的宮腔粘連。收集其臨床資料，包括年齡、宮腔操作次數(shù)、宮腔粘連程度等，并對患者進行門診及電話隨訪（隨訪時間3～6個月）。本研究患者月經(jīng)周期以患者行刮宮術(shù)前月經(jīng)周期的平均值為準(zhǔn)。根據(jù)引起患者宮腔粘連的病因分為人流組（37例）、稽留流產(chǎn)組（46例）及產(chǎn)后清宮組（9例）。人流組及產(chǎn)后清宮組患者既往無稽留流產(chǎn)病史，人流組及稽留流產(chǎn)組既往無產(chǎn)后清宮史。

1.1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合宮腔粘連的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過宮腔鏡證實；術(shù)前無手術(shù)禁忌證；病歷及隨訪資料齊全；術(shù)前或術(shù)后患者月經(jīng)2～5 d促卵泡激素小于10 U/L或抗苗勒氏管激素在正常范圍內(nèi)（0.24～11.78 ng/mL）。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他宮腔病變因素（如子宮縱隔等）者；既往有結(jié)核病史或子宮動脈介入術(shù)病史者；其他宮腔操作引起宮腔粘連者（如取環(huán)術(shù)、診刮術(shù)等）。隨訪失訪者未納入本研究。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 宮腔粘連分離術(shù)的手術(shù)時間：（1）對于未閉經(jīng)的患者，月經(jīng)干凈后3～7d不同房實施手術(shù)；（2）對于閉經(jīng)患者，不定時實施手術(shù)。均排除妊娠可能。術(shù)中在B超引導(dǎo)下行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)。術(shù)中根據(jù)患者情況予以安環(huán)、安置宮腔水囊或?qū)m腔內(nèi)不放置任何東西，術(shù)后抗感染并予以雌激素促子宮內(nèi)膜生長治療。術(shù)后1～3個月行宮腔鏡下取環(huán)術(shù)或術(shù)后1個月再次行宮腔鏡檢查了解宮腔情況。

1.2.2 宮腔粘連分度及宮腔粘連分離術(shù)后月經(jīng)情況評價標(biāo)準(zhǔn) 宮腔粘連分類依據(jù)1998年歐洲婦科內(nèi)鏡學(xué)會宮腔粘連分類方法進行[4]。Ⅰ～Ⅱ度為輕度粘連，Ⅲ度為中度粘連，Ⅳ～Ⅴ度為重度粘連[5]。因月經(jīng)量的改變主觀性很大，故以患者術(shù)前月經(jīng)量為準(zhǔn)，若減少或不變考慮為月經(jīng)量無改善，若增多考慮為月經(jīng)量有改善。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗、F檢驗或方差齊性檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者一般情況比較 本研究92例患者平均年齡為（31.89±4.77）歲。三組患者年齡、刮宮術(shù)前月經(jīng)周期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組患者一般資料比較（±s）

表1 三組患者一般資料比較（±s）

項目 人流組 稽留流產(chǎn)組 產(chǎn)后清宮組F P年齡（歲）月經(jīng)周期（d）31.43±5.40 31.81±11.32 32.37±4.43 31.39±9.66 31.33±3.77 30.44±3.47 0.46 0.07 0.63 0.93

2.2 宮腔操作次數(shù)與宮腔粘連及月經(jīng)改善的關(guān)系 宮腔操作次數(shù)越多，宮腔粘連輕度發(fā)生率及月經(jīng)改善率越低，但不同操作次數(shù)宮腔粘連情況及月經(jīng)改善情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 宮腔操作次數(shù)與宮腔粘連及月經(jīng)改善的關(guān)系[n（%）]

2.3 三組患者宮腔粘連情況及月經(jīng)改善情況比較 產(chǎn)后清宮組宮腔粘連輕度發(fā)生率及月經(jīng)改善最低，其次是稽留流產(chǎn)組，人流組最高，但三組患者宮腔粘連情況及月經(jīng)改善情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 三組患者宮腔粘連情況及月經(jīng)改善情況比較[n（%）]

3 討 論

宮腔粘連是目前婦科的常見病，可引起患者不育或流產(chǎn)、月經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)等，對患者生育產(chǎn)生嚴重的影響。導(dǎo)致宮腔粘連的主要因素是感染和創(chuàng)傷。據(jù)統(tǒng)計，90%的宮腔粘連是由宮腔操作不當(dāng)導(dǎo)致[6]，而妊娠相關(guān)的宮腔操作所引起的宮腔粘連位居首位[7-8]，這可能與術(shù)后患者體內(nèi)雌激素水平相對較低，子宮內(nèi)膜再生修復(fù)能力低下有關(guān)[9]。故本文綜合分析了妊娠期不同宮腔操作（如人流術(shù)、稽留流產(chǎn)后清宮術(shù)及產(chǎn)后清宮術(shù)）引起宮腔粘連的相關(guān)性。

子宮內(nèi)膜受損越重，發(fā)生宮腔粘連的程度越重，故宮腔粘連的程度也反映了內(nèi)膜的損傷程度，體現(xiàn)了病情的輕重，決定了患者的生殖預(yù)后[10]。月經(jīng)量反映了宮腔粘連分離術(shù)后子宮內(nèi)膜的修復(fù)情況[11]，內(nèi)膜修復(fù)好轉(zhuǎn)，月經(jīng)量增多，更有利于胚胎著床，對宮腔粘連分離術(shù)后妊娠結(jié)局有預(yù)測性[12]。有文獻指出，閉經(jīng)患者宮腔粘連分離術(shù)后若閉經(jīng)癥狀無好轉(zhuǎn)，則妊娠率低于月經(jīng)恢復(fù)正常的患者，術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)與宮腔粘連的病情輕重有相關(guān)性[13-14]。故本文通過宮腔粘連程度及術(shù)后月經(jīng)改善情況反映病情的嚴重程度。

宮腔操作的次數(shù)越多，發(fā)生子宮內(nèi)膜損傷的風(fēng)險越大，越容易引起嚴重的宮腔粘連，尤其是反復(fù)或短時間多次宮腔手術(shù)操作，致使子宮內(nèi)膜反復(fù)受損，更易破壞子宮基底層，從而導(dǎo)致粘連發(fā)生的概率增加[15]。本研究中宮腔操作次數(shù)多的患者宮腔粘連輕度發(fā)生率及月經(jīng)改善率低于宮腔操作次數(shù)少的患者，但不同操作次數(shù)宮腔粘連情況及月經(jīng)改善情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與郭娟等[16]研究結(jié)果相符。而秦琰等[17]也提出隨著刮宮次數(shù)的增加，宮腔粘連分離術(shù)后的妊娠率也隨之下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而張建潔等[18]認為有統(tǒng)計學(xué)差異。故考慮宮腔操作次數(shù)的多少與宮腔粘連無明顯相關(guān)性，但宮腔操作仍是侵襲性操作，不排除對子宮內(nèi)膜有損傷，故仍需對患者普及更多生育知識，加強流產(chǎn)后關(guān)愛服務(wù)宣教，盡量減少宮腔操作次數(shù)，尤其是反復(fù)或短時間內(nèi)多次宮腔操作，以降低子宮腔內(nèi)膜的損傷，提高患者的生育能力。

稽留流產(chǎn)是指胚胎或胎兒已死亡滯留在宮腔內(nèi)而未能及時排出宮腔[19]。由于死亡的胚胎或胎兒組織在宮內(nèi)滯留時間過久，壞死的組織機化后與宮壁粘連緊，且由于性激素相對不足，子宮收縮力降低，胚胎不易排出宮腔，容易引起清宮不全、再次清宮等導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，從而更易發(fā)生宮腔粘連。分娩后的子宮較軟，宮腔較大，可能同時存在有胎盤粘連甚至植入的可能，故更可能加重內(nèi)膜損傷，并且也可能引起生殖道逆行感染，更容易發(fā)生宮腔粘連[16]。本文研究結(jié)果顯示，產(chǎn)后清宮及稽留流產(chǎn)后清宮較人流術(shù)引起的宮腔粘連更重，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。而賈莉[20]則認為稽留流產(chǎn)后清宮術(shù)較人流術(shù)更容易發(fā)生嚴重的宮腔粘連，而且治療效果更差，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而郭娟等[16]提出產(chǎn)后清宮較人流術(shù)及稽留流產(chǎn)清宮術(shù)更易發(fā)生嚴重的宮腔粘連，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而稽留流產(chǎn)清宮術(shù)與人流術(shù)相比，其宮腔粘連中重度發(fā)生率較高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究與上述數(shù)據(jù)的差異可能是由于數(shù)據(jù)量相對較少，以及近2年來醫(yī)生宮腔操作技術(shù)及術(shù)中、術(shù)后輔助方式的不斷提高有關(guān)。故本研究認為末次妊娠期的刮宮操作與宮腔粘連無明顯相關(guān)性，且術(shù)中、術(shù)后的治療尤為重要，但仍需考慮產(chǎn)后清宮及稽留流產(chǎn)后清宮更容易引起嚴重粘連，故對稽留流產(chǎn)及產(chǎn)后清宮患者術(shù)后應(yīng)作為重點監(jiān)測對象，加強術(shù)后隨訪，對于術(shù)后經(jīng)量減少或閉經(jīng)的患者應(yīng)及時行宮腔鏡檢查。

雖然多次宮腔操作、稽留流產(chǎn)后清宮術(shù)及產(chǎn)后清宮術(shù)與人流術(shù)相比，易引起更嚴重的粘連，但其差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。且大量研究表明，宮腔粘連也與手術(shù)操作不規(guī)范、手術(shù)操作技術(shù)不過關(guān)、術(shù)后近期性生活及術(shù)后感染有關(guān)[21]。故應(yīng)考慮加強培養(yǎng)醫(yī)生宮腔操作的技能及術(shù)后積極的輔助、抗感染治療等以減少宮腔粘連的發(fā)生。有文獻顯示，稽留流產(chǎn)清宮術(shù)前口服大劑量雌激素，能減少胚胎組織對子宮壁的粘連程度，從而降低清宮術(shù)的難度及清宮術(shù)中的并發(fā)癥[20]。術(shù)中宮腔操作輕柔，避免過度反復(fù)吸刮內(nèi)膜，能減少內(nèi)膜的破壞，術(shù)中予以幾丁糖等防粘連藥物，術(shù)后加強抗感染治療，能有效減少炎癥組織滲出引起的宮腔粘連，同時術(shù)后予以雌孕激素治療[22]，能更好地修復(fù)受損內(nèi)膜。上述處理均能有效降低宮腔粘連的發(fā)生。同時加強宣傳孕期檢查的重要性，及早發(fā)現(xiàn)壞死的胚胎，避免其在宮內(nèi)稽留時間過久造成清宮困難及增加感染的機會。袁艷艷等[23]也提出，人流術(shù)后予以雌孕激素治療可有效減少宮腔粘連的發(fā)生。隨著宮腔鏡的應(yīng)用，目前越來越多應(yīng)用于早孕及稽留流產(chǎn)中。有研究顯示，宮腔鏡手術(shù)治療稽留流產(chǎn)及終止早孕優(yōu)于傳統(tǒng)清宮術(shù)[24]。

綜上所述，宮腔操作的次數(shù)增多，稽留流產(chǎn)后清宮及產(chǎn)后清宮可能增加宮腔粘連的嚴重程度，但不同操作次數(shù)宮腔粘連情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。故提高醫(yī)生的手術(shù)操作技術(shù)及術(shù)后積極輔助治療可能更能有效減少宮腔粘連的發(fā)生。術(shù)前仍需積極提高女性生育相關(guān)知識，減少宮腔操作次數(shù)，從而減少宮腔粘連的發(fā)生，提高女性生育健康。

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Study of correlation between intrauterine operation and intrauterine adhesion*

Sun Yuhan1，Sun Wenjie1，Lin Yi1△，Chi Yugang2
（1.Department of Reproductive Endocrinology；2.Department of Gynecology，Chongqing Health Center for Women and Children，Chongqing 400013，China）

ObjectiveTo study the correlation between uterine cavity operation and intrauterine adhesion in pregnant stage.MethodsNinety-two patients with intrauterine adhesion in our hospital from February 2014 to October 2015 were retro spectively analyzed.The cases were divided into the artificial abortion group（37 cases），missed abortion group（46 cases）and post partum curettage group（9 cases）according to the uterine cavity operation mode at the last pregnancy.The intrauterine adhesion degree and postoperative menstruation improvement were compared among 3 groups.And the relation between the intrauterine operation times with intrauterine adhesion and menstruation improvement after adhesion separation operation was analyzed.ResultsThe incidence rate of mild intrauterine adhesion and menstrual improvement rate in the postpartum curettage group were the lowest，followed by the missed abortion group，which in the artificial abortion was the highest，but the differences were not statistically significant（P＞0.05）；the more the intrauterine operation times，the lower the incidence rate of mild intrauterine adhesion and menstrual improvement rate，but the difference was not statistically significant（P＞0.05）.ConclusionThere is no correlation between the intrauterine adhesion severity with the intrauterine operation times and intrauterine operation at the last pregnancy，therefore the intrauterine operation technique in curettage and postoperative auxiliary therapy are especially importantin curettage.

Uterinedisease；Adhesions；Menstruation；Dilatationandcurettage；Abortion，induced； Abortion，missed

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.24.006

：A

：1009-5519（2016）24-3757-03

2016-10-21）

重慶市衛(wèi)生局科研基金資助項目（20142099）。

孫玉菡（1984-），碩士研究生，主要從事婦科腹腔鏡及生殖內(nèi)分泌的研究。

△通訊作者，E-mail：linyi_191@sina.com。