深圳市第二人民醫(yī)院甲狀腺乳腺外科 （廣東 深圳 518028）

歐陽伊雯 毛有勝 林棟材 孫 婕 陳偉財(cái) 何勁松

右側(cè)喉不返神經(jīng)1例報(bào)告

深圳市第二人民醫(yī)院甲狀腺乳腺外科 （廣東 深圳 518028）

歐陽伊雯 毛有勝 林棟材 孫 婕 陳偉財(cái) 何勁松

喉不返神經(jīng)；病例報(bào)告；甲狀腺腫瘤

喉不返神經(jīng)(non－recurrent laryngeal nerve, NRLN)，是喉返神經(jīng)一種罕見的解剖變異，1823年首次由Stedman[1]在尸體解剖中發(fā)現(xiàn)并報(bào)道。據(jù)國外文獻(xiàn)，該變異在右側(cè)的發(fā)生率為0.3%～1.6%，左側(cè)為0.04%[2]。Bowden[3]在尸體解剖中報(bào)道該變異的發(fā)生率為1%～2%。另外，國外至今共報(bào)道過15例[2]右喉返神經(jīng)與右喉不返神經(jīng)同時(shí)存在的的情況。

1 臨床資料

患者女，52歲，2年前體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，無伴任何臨床癥狀。?？撇轶w：頸軟，氣管居中，雙側(cè)頸靜脈無怒張，甲狀腺右側(cè)葉可捫及一腫物，大小約1.5cm×1cm，無壓痛，表面光滑，質(zhì)地稍硬，邊界尚清，可隨吞咽上下活動。左側(cè)甲狀腺未捫及明顯腫物。雙側(cè)頸部未觸及明顯腫大的淋巴結(jié)。甲狀腺彩超及造影提示雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，右側(cè)結(jié)節(jié)考慮甲狀腺癌可能性大。術(shù)中快速病理提示“右甲狀腺乳頭狀癌”，行右甲狀腺癌根治術(shù)+喉返神經(jīng)探查術(shù)，探查右側(cè)喉返神經(jīng)，于氣管食管溝處常規(guī)探查，未能探及喉返神經(jīng)，術(shù)中考慮到喉不返神經(jīng)存在可能，仔細(xì)解剖并充分顯露甲狀軟骨，可見一神經(jīng)樣結(jié)構(gòu)于甲狀軟骨后方入喉，逆向解剖顯露該神經(jīng)走形，可見該神經(jīng)直接由喉氣管連接平面以上迷走神經(jīng)發(fā)出并直接下行入喉(圖1、圖2白色箭頭)，術(shù)中解剖證明為喉不返神經(jīng)?；颊咝g(shù)后一般情況良好，無飲水嗆咳，聲音嘶啞等并發(fā)癥，恢復(fù)良好后出院。

2 討 論

喉不返神經(jīng)的發(fā)生與胚胎期第6對弓動脈發(fā)育密切相關(guān)。胚胎期心臟下降時(shí)，雙側(cè)喉返神經(jīng)繞第6對弓動脈下方上行入喉。左側(cè)喉不返神經(jīng)的發(fā)生需胚胎期動脈導(dǎo)管消失或右位主動脈弓，發(fā)生前者的胎兒不可能生存，故左側(cè)少見且均伴內(nèi)臟轉(zhuǎn)位。在右側(cè)，極少人群右第4弓動脈和頭側(cè)背主動脈可退化，此時(shí)神經(jīng)無血管牽制可直接發(fā)自迷走神經(jīng)干頸段，不伴返行過程而入喉形成喉不返神經(jīng)。本病例喉不返神經(jīng)位于右側(cè)，其起始部發(fā)自迷走神經(jīng)頸段,發(fā)自喉返神經(jīng)入喉處平面的上方迷走神經(jīng)，下行入喉。

喉不返神經(jīng)可據(jù)行程不同分為不同類型，但目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一分型，我們在此采用Toniato等[4]的分型：I型－直接起源頸部迷走神經(jīng)主干，伴隨甲狀腺上極血管下行入喉；IIA型－發(fā)自甲狀腺下動脈水平迷走神經(jīng)總干，平行甲狀腺下動脈內(nèi)行入喉；IIB型－起于甲狀腺下動脈水平迷走總干，平行甲狀腺下動脈內(nèi)行，并于甲狀腺下動脈下方或其分支之間穿行后入喉。本病例屬于上述I型。

喉不返神經(jīng)發(fā)生率極低，缺乏特征性癥狀和體征，難以進(jìn)行常規(guī)術(shù)前診斷。在喉不返神經(jīng)存在的情況下，此神經(jīng)術(shù)中損傷率可高達(dá)75%[5]。本例患者術(shù)前未對右側(cè)喉不返神經(jīng)進(jìn)行診斷為本病例不足之處，臨床上行頸部手術(shù)前應(yīng)考慮到喉不返神經(jīng)存在的可能，結(jié)合術(shù)前胸部X線片、彩超及頸部CT增強(qiáng)掃描結(jié)果[6]排除右鎖骨下動脈畸形(aberrant right subclavian artery, ARSA)，從而排除喉不返神經(jīng)存在的可能性，可減少術(shù)中探查喉不返神經(jīng)所花費(fèi)的時(shí)間并降低神經(jīng)損傷率。因Gong等[2]通過大量病例研究得出，ARSA能可靠地預(yù)測喉不返神經(jīng)的存在。當(dāng)然，此種伴隨變異也非絕對，Tateda等[7]就曾報(bào)道不伴有血管變異的喉不返神經(jīng)。

圖1-2 白色箭頭所指為術(shù)中探及的喉不返神經(jīng)。

喉不返神經(jīng)的存在既罕見又難以術(shù)前明確診斷，增加了外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及神經(jīng)損傷概率，而操作上的慣性思維是導(dǎo)致術(shù)中誤傷喉不返神經(jīng)的重要原因之一。故手術(shù)醫(yī)生應(yīng)熟悉喉返神經(jīng)的正常和常見異常解剖情況，建立規(guī)范的解剖習(xí)慣，術(shù)中應(yīng)注意喉不返神經(jīng)存在的可能[8-9]。

[1] Michael Friedman MD*, Dean M. Toriumi MD, Vytenis Grybauskas MD, et al. Nonrecurrent laryngeal nerves and their clinical significance [J]. Laryngoscope, 1986, 96(1): 87-90.

[2] Ri-xiang Gong, MDa;Shu-hua Luo, MDb, Yan-ping Gong, MDa, et al. Prediction of nonrecurrent laryngeal nerve before thyroid surgery--experience with 1825 cases [J]. Journal of Surgical Research, 2014, 189(1): 75-80.

[3] Bowden RE. The surgical anatomy of the recurrent laryngeal nerve [J]. Br J Surg.195,43:153-163.

[4] Toniato A, Mazzarotto R, Piotto A, et al. Identification of the nonrecurrent laryngeal nerve during thyroid surgery: 20-year experience [J]. World J Surg, 2004, 28: 659-661.

[5] IacoboneM, VielG, ZanelaS, et al. The usefulness of preoperative ultrasonographic identification of nonrecurent inferior laryngealnerve in neck surgery [J]. Langenbecks Arch Surg, 2008, 393 (5): 633-638.

[6] JiHoon Kim, Hong-Shik Choi, et al. Diagnosis of Nonrecurrent Laryngeal Nerve by CT Angiography [J]. Otolaryngology - Head and Neck Surgery, 2012, 147(2): 153-154.

[7] Tateda M, Hasegawa J, Sagai S, et al. Nonrecurrent inferior laryngeal nerve without vascular anomaly as a genuine entity [J]. Tohoku J Exp Med, 2008, 216: 133-137.

[8] 韓金祥, 崔亞洲, 周小艷. 罕見疾病研究現(xiàn)況及展望 [J]. 罕少疾病雜志, 2011, 18(1).

[9] 王成林, 林貴. 罕見病少見病的診斷與治療 [M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 1999. 125-128.

R653

D

10.3969/j.issn.1009-3257.2016.03.025

2016-06-08

歐陽伊雯，女，甲狀腺乳腺外科專業(yè)，碩士研究生在讀，主要研究方向：乳腺疾病的臨床診治和基礎(chǔ)研究。

何勁松