廣東省第二中醫(yī)院放射科 （廣東 廣州 510095）

陳對(duì)梅 汪青山 陳文靜 黃德干 汪 洋

單發(fā)型四肢長(zhǎng)骨內(nèi)生軟骨瘤影像學(xué)診斷

廣東省第二中醫(yī)院放射科 （廣東 廣州 510095）

陳對(duì)梅 汪青山 陳文靜 黃德干 汪 洋

目的探討單發(fā)型四肢長(zhǎng)骨內(nèi)生軟骨瘤的臨床和影像學(xué)特征。方法回顧性分析12例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的單發(fā)型四肢長(zhǎng)骨內(nèi)生軟骨瘤的臨床和影像資料。結(jié)果X線平片12例，分為三種表現(xiàn)：2例僅表現(xiàn)為鈣化，1例僅表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞，骨質(zhì)破壞伴鈣化9例。CT檢查8例，所有病例均顯示骨質(zhì)破壞伴瘤內(nèi)不同程度的鈣化，CT顯示小的骨質(zhì)破壞及細(xì)微鈣化更有價(jià)值。MRI檢查7例，所有病灶境界清楚，平掃T1WI呈低信號(hào)為主，1例病灶內(nèi)見(jiàn)斑片狀高信號(hào)，T2WI均呈不均勻明顯高信號(hào)，增強(qiáng)后4例病灶呈環(huán)形不均勻強(qiáng)化，3例呈斑片狀不均勻強(qiáng)化。X線平片、CT及MRI圖像所有病例均未見(jiàn)骨膜反應(yīng)及軟組織腫塊。結(jié)論單發(fā)型長(zhǎng)骨內(nèi)生軟骨瘤多具有典型的影像學(xué)特征，綜合X線平片、CT和（或）MRI對(duì)本病大多數(shù)可做出定性診斷與鑒別診斷。

內(nèi)生軟骨瘤;X線攝影術(shù)；計(jì)算機(jī)斷層掃描；磁共振成像

單發(fā)內(nèi)生軟骨瘤是一種來(lái)源于軟骨內(nèi)化骨的較常見(jiàn)的良性骨腫瘤，最常累及手足的短骨狀骨，其次為四肢長(zhǎng)骨。而國(guó)內(nèi)針對(duì)長(zhǎng)骨內(nèi)生軟骨瘤的X線、CT和MRI三種影像方法綜合分析的報(bào)道不多。筆者搜集我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的單發(fā)長(zhǎng)骨內(nèi)生軟骨瘤12例患者的影像資料，回顧性分析其X線、CT和MRI表現(xiàn)特征，以期進(jìn)一步提高對(duì)該病的影像診斷及鑒別診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2010年7月至2014年10月于我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的單發(fā)長(zhǎng)骨內(nèi)生軟骨瘤12例，男8例，女4例，年齡21～58歲，年齡中位數(shù)40.5歲，病程2個(gè)月～15年，病程中位數(shù)5.5年，5例因病變部位局部疼痛或酸脹不適而就診，7例無(wú)明顯臨床癥狀，為外傷后做影像學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)；12例患者均無(wú)臨床可觸及的包塊。

1.2 檢查方法12例患者均攝標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位片。投照焦片距90cm，投照條件由Philips全數(shù)字化X線機(jī)自動(dòng)產(chǎn)生；8例患者同時(shí)行CT檢查，CT檢查采用東芝公司64排螺旋CT掃描儀，掃描參數(shù)為：層厚0.625～1mm，層間距0.625～1mm，螺距為1，并進(jìn)行冠狀位和矢狀位MPR重建，重建參數(shù)為層厚5mm，層間距5mm，采用骨窗及軟組織窗進(jìn)行觀察。7例患者行MRI檢查，采用美國(guó)GE公司Signa Excite HD 磁共振掃描儀，掃描參數(shù)：常規(guī)FSE序列，T1WI(TR500～700ms,TE15～22ms)，T2WI(TR500～700ms,TE15～22ms)，脂肪抑制T2WI(TR500～700ms,TE15～22ms)，層厚3mm，層間距1.0mm，矩陣256×256，F(xiàn)OV 20×20cm～38×38cm，采集4次，行軸位、矢狀位及冠狀位成像，增強(qiáng)采用釓噴酸葡胺注射液(Dd-DTPA)，靜脈注射劑量為0.1 mmol/kg體重，注射后行FSE序列橫軸位、矢狀位、冠狀位脂肪抑制T1WI掃描，掃描參數(shù)同平掃。

由2位以上高年資影像診斷醫(yī)師負(fù)責(zé)閱片，并達(dá)成一致意見(jiàn)。

2 結(jié) 果

2.1 病變發(fā)生部位本組12例長(zhǎng)骨內(nèi)生軟骨瘤均為單發(fā)，位于股骨5例，脛骨1例，腓骨4例，肱骨2例；7例病變位于干骺端，5例位于骨干。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

2.2.1 X線平片表現(xiàn)：12例，X線平片分為三種表現(xiàn)：2例僅表現(xiàn)為骨髓腔內(nèi)鈣化；1例僅表現(xiàn)為髓腔骨質(zhì)破壞；9例表現(xiàn)為髓腔骨質(zhì)破壞伴鈣化。腫塊呈橢圓形或分葉狀，1例骨質(zhì)破壞區(qū)呈多房樣改變。鈣化形態(tài)不一，表現(xiàn)為點(diǎn)狀、斑片狀、環(huán)狀及不規(guī)則形鈣化；6例骨質(zhì)破壞邊界清楚，邊緣見(jiàn)硬化緣，4例邊界欠清；3例局部骨皮質(zhì)輕度膨脹變薄(圖1，2，5)。

2.2.2 CT表現(xiàn)：8例CT檢查均顯示骨髓腔內(nèi)骨質(zhì)破壞及鈣化影，其中2例上述X線平片上僅見(jiàn)鈣化者，CT表現(xiàn)為鈣化周圍伴少許溶骨性密度減低區(qū)，邊界不清；1例X線平片未見(jiàn)鈣化者，CT上病灶內(nèi)見(jiàn)斑點(diǎn)狀鈣化；1例X線顯示多房樣骨質(zhì)破壞者，CT上顯示為蜂窩狀骨棘的投影；5例邊界清楚，邊緣見(jiàn)硬化緣；3例邊界欠清；1例骨皮質(zhì)輕度膨脹變薄(圖6-8)。

2.2.3 MRI表現(xiàn)：7例，所有病灶境界均顯示清楚，T1WI呈低信號(hào)為主，1例腫塊內(nèi)見(jiàn)斑片狀T1WI高信號(hào)，T2WI及脂肪抑制T2WI呈不均勻明顯高信號(hào)；5例病灶內(nèi)可見(jiàn)多少不等的斑點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀及斑塊狀低信號(hào)鈣化影；2例MRI顯示骨質(zhì)破壞范圍明顯大于X線平片和(或)CT，邊緣呈分葉狀；1例X線及CT均見(jiàn)小斑點(diǎn)狀鈣化，而MRI上未見(jiàn)鈣化，所有病灶境界清楚，其中4例病灶周圍見(jiàn)T1WI及T2WI低信號(hào)硬化環(huán)；2例局部骨皮質(zhì)輕度膨脹變??；所有病例病灶周圍髓腔信號(hào)正常；增強(qiáng)后4例病灶呈環(huán)形不均勻強(qiáng)化，3例呈斑片狀不均勻強(qiáng)化(圖3，4，9，10)。

X線平片、CT、MRI圖像所有病例局部骨皮質(zhì)未見(jiàn)中斷，未見(jiàn)骨膜反應(yīng)及軟組織腫塊。

3 討 論

3.1 臨床與組織學(xué)特點(diǎn)軟骨瘤是來(lái)源于軟骨內(nèi)化骨的較常見(jiàn)良性骨腫瘤。根據(jù)病灶數(shù)目多少分為單發(fā)性和多發(fā)性；根據(jù)病變所在部位分為內(nèi)生性和外生性；發(fā)生于骨髓腔內(nèi)者稱為內(nèi)生軟骨瘤，內(nèi)生軟骨瘤是軟骨瘤中最常見(jiàn)的類型。以四肢短管狀骨最為多見(jiàn)，其次為四肢長(zhǎng)骨。長(zhǎng)骨內(nèi)生軟骨瘤可發(fā)生于任何年齡，以10～40歲最為常見(jiàn)，約占60%，無(wú)明顯性別差異[1]。本病病程緩慢，通常無(wú)明顯癥狀或表現(xiàn)為輕中度疼痛不適。

關(guān)于內(nèi)生軟骨瘤的起源，Jaffe[2]認(rèn)為內(nèi)生軟骨瘤是由于骺端生長(zhǎng)板內(nèi)發(fā)育不良的軟骨細(xì)胞增生，同時(shí)異位沉積于干骺端骨髓腔并發(fā)生軟骨內(nèi)成骨，隨長(zhǎng)骨生長(zhǎng)逐漸移向骨干，故大多數(shù)病灶位于或靠近骺板的干骺端。腫瘤主要由軟骨細(xì)胞和軟骨基質(zhì)組成，軟骨基質(zhì)內(nèi)有不同程度的鈣化，偶見(jiàn)粘液變性、壞死及囊變。

3.2 影像學(xué)特點(diǎn)發(fā)生于長(zhǎng)骨的內(nèi)生軟骨瘤，以股骨下段及腓骨上段多見(jiàn)[3]。病變呈中心性或偏心性非浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。根據(jù)內(nèi)生軟骨瘤內(nèi)鈣化及骨質(zhì)破壞情況，本組X線平片分為三種表現(xiàn)：①僅表現(xiàn)為鈣化，②僅表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞，③骨質(zhì)破壞伴鈣化。骨質(zhì)破壞邊緣呈橢圓形或分葉狀，部分邊界不清，部分清楚邊緣有硬化，當(dāng)病變位于髓腔中央時(shí)，骨皮質(zhì)膨脹不明顯；若偏心性生長(zhǎng)，可使骨皮質(zhì)膨脹變薄，很少發(fā)生病理性骨折；無(wú)骨膜反應(yīng)及軟組織腫塊；病灶內(nèi)鈣化形態(tài)不一，如點(diǎn)狀、斑片狀、環(huán)狀或不規(guī)則形，其中環(huán)形鈣化具有特征性；本組6例出現(xiàn)典型環(huán)形鈣化，鏡下見(jiàn)鈣鹽主要沉積于軟骨小葉間隔。CT的密度分辨力遠(yuǎn)高于X線平片，可發(fā)現(xiàn)平片不能發(fā)現(xiàn)的腫瘤軟骨的鈣化和小的骨質(zhì)破壞[4]。本組8例CT檢查均顯示骨髓腔內(nèi)骨質(zhì)破壞及不同形態(tài)鈣化，其中CT上1例顯示鈣化、1例顯示骨質(zhì)破壞，而X線平片未見(jiàn)顯示。CT還可用于進(jìn)一步評(píng)估腫瘤骨質(zhì)破壞范圍、骨皮質(zhì)受侵蝕情況及病灶是否惡變。

圖1 平片見(jiàn)左股骨粗隆間橢圓形骨質(zhì)破壞，輕度膨脹，內(nèi)見(jiàn)多發(fā)不規(guī)則結(jié)節(jié)樣鈣化影，邊界清楚，邊緣見(jiàn)硬化環(huán)。圖2-4為同一患者，圖2平片見(jiàn)左股骨下端骨干橢圓形溶骨性骨質(zhì)破壞，其內(nèi)見(jiàn)斑片狀鈣化影，境界不清，邊緣無(wú)硬化邊；MRI清楚顯示腫瘤輪廓，圖3脂肪抑制T2WI見(jiàn)腫瘤呈不均勻明顯高信號(hào)，內(nèi)部的鈣化為低信號(hào)，呈分葉狀，邊界清楚，未見(jiàn)骨膜反應(yīng)及軟組織腫塊；圖4增強(qiáng)后病灶呈環(huán)形不均勻強(qiáng)化。圖5-10為同一患者，圖5平片見(jiàn)右股骨上端骨干橢圓形骨質(zhì)破壞，內(nèi)未見(jiàn)鈣化，股骨內(nèi)后緣骨皮質(zhì)輕度膨脹變薄，境界清，邊緣輕度硬化；圖6、7 CT橫斷面及冠狀位重建清晰顯示病灶內(nèi)斑點(diǎn)狀鈣化；圖8矢狀位重建顯示股骨內(nèi)后緣骨皮質(zhì)膨脹變?。粓D9示病灶脂肪抑制T2WI呈明顯高信號(hào)，內(nèi)可見(jiàn)少許點(diǎn)狀低信號(hào)影；圖10增強(qiáng)后病灶呈環(huán)形不均勻強(qiáng)化，MRI顯示病灶范圍明顯大于平片及CT。

長(zhǎng)骨內(nèi)生軟骨瘤的MR信號(hào)特征與強(qiáng)化特點(diǎn)取決于其組織學(xué)成分。T1WI能清晰地顯示腫塊分葉狀邊緣及骨髓侵犯范圍，T1WI低信號(hào)為主，偶爾在T1WI可見(jiàn)斑片狀高信號(hào)，代表病灶內(nèi)殘留未被替代的黃骨髓，本組1例病灶內(nèi)見(jiàn)斑片狀T1WI高信號(hào)。T2WI無(wú)鈣化區(qū)為明顯高信號(hào)，為軟骨類腫瘤特征性的MRI表現(xiàn)，反應(yīng)了透明軟骨富含水分及粘多糖成分[5]。我們認(rèn)為腫瘤內(nèi)類似軟骨信號(hào)成分及分葉狀形態(tài)，可對(duì)內(nèi)生軟骨瘤做出較為準(zhǔn)確的診斷。鈣化在MRI所有序列上均呈低信號(hào)，MRI對(duì)細(xì)小鈣化顯示不佳。骨皮質(zhì)多無(wú)膨脹，少數(shù)有輕微骨膨脹及骨內(nèi)膜侵蝕，一般不超過(guò)骨皮質(zhì)厚度的1/3，為融合的軟骨結(jié)節(jié)對(duì)骨皮質(zhì)內(nèi)緣的壓迫吸收所致[6]。病灶周圍髓腔信號(hào)正常。增強(qiáng)掃描腫瘤多呈明顯不均勻強(qiáng)化，其中環(huán)形強(qiáng)化較具特征性。本組4例 表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化。Aoki等[7]認(rèn)為這種“環(huán)形”強(qiáng)化方式與腫瘤的組織學(xué)特點(diǎn)相對(duì)應(yīng)，即未鈣化的軟骨基質(zhì)呈較明顯強(qiáng)化，鈣化部分未見(jiàn)強(qiáng)化。Geirnaerdt等[8]研究認(rèn)為軟骨肉瘤亦可表現(xiàn)為“環(huán)形”強(qiáng)化，但軟骨肉瘤強(qiáng)化出現(xiàn)的時(shí)間早于內(nèi)生軟骨瘤。因此，MRI的最大優(yōu)勢(shì)在于能夠很好地反應(yīng)本病的病理學(xué)基礎(chǔ)，尤其是對(duì)腫瘤內(nèi)部未鈣化軟骨的顯示，對(duì)腫瘤侵襲范圍的顯示優(yōu)于平片及CT。

3.3 鑒別診斷長(zhǎng)骨內(nèi)生軟骨瘤主要需與高分化軟骨肉瘤和骨梗死鑒別。(1)高分化軟骨肉瘤：兩者往往較難鑒別，若腫瘤邊界不清，骨皮質(zhì)破壞超過(guò)骨皮質(zhì)厚度的2/3，病灶范圍超過(guò)4cm，骨膜反應(yīng)及軟組織腫塊，提示高分化軟骨肉瘤可能性大，而MRI顯示病灶內(nèi)存在未被替代的正常黃骨髓信號(hào)提示內(nèi)生軟骨瘤，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描有助于進(jìn)一步區(qū)別兩者，軟骨肉瘤出現(xiàn)強(qiáng)化的時(shí)間早于內(nèi)生軟骨瘤[6,8]。(2)骨梗死：長(zhǎng)骨骨梗死早期X線平片及CT無(wú)明顯異常改變，晚期表現(xiàn)為不同形態(tài)鈣化，需與本病鑒別。骨梗死鈣化一般從外周到中央，邊界欠清；而內(nèi)生軟骨瘤的鈣化更趨向于中心性分布；MRI檢查有利于兩者的鑒別。骨梗死T1WI含有高信號(hào)的脂肪，而T2WI缺少高信號(hào)的軟骨；骨梗死病灶邊緣為迂曲匐行的T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)帶，而內(nèi)生軟骨瘤T1WI及T2WI上病灶邊緣均呈低信號(hào)；T2WI病灶周圍可見(jiàn)高信號(hào)水腫帶，內(nèi)生軟骨瘤周圍骨髓信號(hào)正常。

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The Imaging Diagnosis of Solitary Enchondroma in Long Bone of Limbs

CHEN Dui-mei, WANG Qing-shan,CHEN Wen-jing,et al., Department of Radiology, the Second Traditional Chinese Medical Hospital of Guangzhou, Guangdong Province, 510095, China

ObjectiveTo probe the clinic and imaging features of solitary enchondroma in long bone of limbs.MethodsClinic and imaging date of 12 patients with solitary enchondroma in long bone of limbs confrmed by surgical pathology were analyzed retrospectively.ResultsAll patients had been underwent X-ray flm. Calcifcation only in 2 cases, bone destruction only in 1case, and bone destruction with calcifcation in 9 cases. CT was performed in 8 cases and all cases showed bone destruction with varying calcifcation inside the lesions. CT was optimal to detect the minor destruction of bone and slight calcifcation. 7 cases were received MRI examination. All cases were hypointense on T1WI mainly, with stippling high signal intensity on T1WI in 1 case, and significantly high signal intensity on T2WI. On post contrast images, 4 cases showed “ring-and-arc” like heterogeneous enhancement and 3 plaque-like heterogeneous enhancement. There were no periosteal reaction and soft-tissue mass on all imaging fnds.ConclusionMost of the solitary enchondroma in long bone of limbs had typical imaging features, the qualitative and differential diagnosis of which can be made mostly by X-ray flm, CT and MRI.

Enchondroma; X-ray Radiography; Computed Tomography; Magnetic Resonance

R445；R738.3

A

2016-01-15

陳對(duì)梅，女，醫(yī)學(xué)影像專業(yè)，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)榇殴舱裼跋裨\斷

陳對(duì)梅

D0I:10.3969/j.issn.1009-3257.2016.02.022