1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心臟外科 （貴州 貴陽 550004）

2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院病理科 （貴州 貴陽 550004）

李學(xué)軍1 李 珀2 胡選義1 吳觀生1 楊思遠(yuǎn)1 陳黔蘇1 彭萬富1 江 添1

縱膈來源的心臟轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤治療體會(附2例病例報(bào)告)

1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心臟外科 （貴州 貴陽 550004）

2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院病理科 （貴州 貴陽 550004）

李學(xué)軍1李 珀2胡選義1吳觀生1楊思遠(yuǎn)1陳黔蘇1彭萬富1江 添1

縱膈腫瘤；心臟；惡性腫瘤；轉(zhuǎn)移

心臟腫瘤無論良性或惡性均較少見。有文獻(xiàn)報(bào)道[1]尸體檢查發(fā)現(xiàn)心臟腫瘤的發(fā)生率為0.01%～0.03%。其中惡性腫瘤約占1/4～1/3。轉(zhuǎn)移性腫瘤的發(fā)生率比原發(fā)性腫瘤高出20-40倍。其中首位是來源于白血病(55.2%)，其次為肺癌(13.9%)、淋巴瘤(13.4%)，其它各種來源均不超過5%[2]?？v膈來源的心臟轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤少見報(bào)道，現(xiàn)將我院2013年至2015年收治的2例病例報(bào)告如下。

1 臨床資料

病例1：患者,女性,48歲,因“胸悶、雙上肢浮腫伴進(jìn)行性加重2+周”入院。既往于3年前因“雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并左側(cè)癌變”行“甲狀腺癌根治術(shù)”。術(shù)后病檢示：(雙側(cè))結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，(左側(cè))部分區(qū)域癌變?yōu)槿轭^狀癌(部分高分化，部分低分化)。查體：顏面、頸部及雙上肢水腫，頸靜脈怒張，胸壁靜脈曲張。心率120次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音。下肢無水腫。胸部CT：縱膈、上腔靜脈、無名靜脈及右心房內(nèi)可見占位性病變。為緩解患者癥狀急診在全麻低溫體外循環(huán)下手術(shù)治療，術(shù)中見胸腺受上縱膈腫瘤侵犯腫塊質(zhì)地不均勻與心包有粘連，右心房內(nèi)同樣性質(zhì)腫塊，約7cm×4cm×3cm，侵犯右房游離壁及上腔靜脈；上腔靜脈腔內(nèi)腫瘤組織阻塞血液回流緩慢。清除右心房內(nèi)腫塊并切除部分心房壁。上腔靜脈及無名靜脈內(nèi)魚肉樣組織由于與血管壁粘連緊密僅可部分清除，清除后其血流通暢度較前明顯改善。自體心包片重建右心房壁。病理切片均示：(右心房)轉(zhuǎn)移癌，見乳頭狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞伴一定異型。(右心房壁)見腫瘤累及(圖1-4)。術(shù)后1天患者因多臟器功能衰竭死亡, 未行免疫組化。

病例2：男性，62歲，因“反復(fù)咳嗽1年，勞力性心悸2+月，加重3天”急診入院。查體：頸靜脈怒張，心界無擴(kuò)大，心率75次/分，律齊，未聞及心臟雜音，肝臟稍腫大，輕度壓痛叩擊痛。下肢無水腫。心臟超聲示：右心房內(nèi)團(tuán)狀回聲，心底部病變侵犯心房，心包腔大量積液，三尖瓣反流(輕度)，左室舒張功能減低。胸部增強(qiáng)CT：縱膈占位，侵犯右心房、上腔靜脈、右肺動脈、右肺靜脈，多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；心包腔中量積液。急診在全麻低溫體外循環(huán)下手術(shù)治療，術(shù)中見右心房內(nèi)腫塊形狀不規(guī)則、質(zhì)脆，侵犯右心房后壁、上腔靜脈開口處，右肺動脈壁亦有受累；切開房間隔見右肺靜脈口亦有腫瘤組織堵塞。因心底部組織受累嚴(yán)重，行右房內(nèi)、上腔靜脈、右肺動靜脈內(nèi)腫塊清除，左右心房后壁及受累血管壁均部分殘留腫瘤組織。探查上腔靜脈、右肺動靜脈血流均通暢。病理切片：(心臟)轉(zhuǎn)移癌，纖維組織內(nèi)見增生并擠壓之深染異型細(xì)胞。免疫組化示：CK(+)，TTF-1(+),Syn(+)，CgA(+)，CD56(+)，Vimentin(-)，NapsinA(-)，CD20(-)，CD30(-)，CD3(-)，CK5/6(-)，TdT(-)，WT-1(-)，Ki67(+40-50%)，D2-40(-)。結(jié)論：(心臟)肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌浸潤(圖5-11)。術(shù)后恢復(fù)尚可，轉(zhuǎn)腫瘤醫(yī)院行放化療。隨訪存活3月。

2 討 論

惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至心臟主要通過3條途徑：血行轉(zhuǎn)移累及心臟；瘤組織轉(zhuǎn)移到縱隔淋巴結(jié)，穿破被膜直接浸潤到心臟；通過淋巴道轉(zhuǎn)移至心臟。由于右心房直接與心包接觸并缺少肌肉強(qiáng)有力的保護(hù)，同時血行轉(zhuǎn)移又是腫瘤最常見的轉(zhuǎn)移途徑，所以右心系統(tǒng)較左心系統(tǒng)易發(fā)，尤其以右心房容易受累，并同時累及腔靜脈者亦多見[3]。本組患者病理報(bào)告均為心臟轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤，結(jié)合超聲心動圖、胸部CT等影像學(xué)資料及術(shù)中所見綜合考慮均為縱膈腫瘤直接浸潤累及心臟所致。

由于心血管構(gòu)成了一個封閉的血液循環(huán)系統(tǒng)，不易受到外界有害物質(zhì)的直接侵襲；心臟深藏在軀體核心位置，進(jìn)人血流的有害物質(zhì)在經(jīng)過肝臟、脾臟和腎臟時不斷得到解毒與凈化處理，使致癌物質(zhì)不易對心臟造成危害；心臟是人體血液循環(huán)的泵站，流經(jīng)心臟的血液永不停息，使轉(zhuǎn)移中的惡性腫瘤細(xì)胞不易在心臟中停留，上述因素均導(dǎo)致心臟原發(fā)及轉(zhuǎn)移性腫瘤發(fā)病率均較低而不易引起臨床醫(yī)生的關(guān)注。

其次，心臟轉(zhuǎn)移性腫瘤的臨床表現(xiàn)與原發(fā)腫瘤的部位、性質(zhì)、轉(zhuǎn)移的速度及心臟受累的部位和范圍有關(guān)，如出現(xiàn)心包積液可引起焦慮、出汗、呼吸困難、暈厥以致休克等癥狀；腔靜脈淤血引起上腹部脹痛、嘔吐、下肢水腫、上腔靜脈綜合征等；肺淤血引起呼吸困難；動脈血壓顯著下降出現(xiàn)面色蒼白或煩躁不安等。但上述表現(xiàn)均不具有特異性，不易早期發(fā)現(xiàn)且容易誤診[4]。

所以，盡管10%～25%的晚期惡性腫瘤患者有心臟轉(zhuǎn)移，但其臨床診斷仍是比較困難的[5]。臨床上對惡性腫瘤病人尤其是白血病、肺癌、惡性淋巴瘤等，若伴有胸腔內(nèi)、外廣泛轉(zhuǎn)移者，病程中突然發(fā)生不好解釋的呼吸、循環(huán)征象，心音低鈍或心律失常，超聲心動圖、胸部CT等檢查心臟有改變者應(yīng)高度懷疑心臟轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡早確診并予治療。超聲心動圖若見腫瘤由心室壁、心房壁突入腔內(nèi)，呈不規(guī)則狀，無完整包膜或包膜不連續(xù)；內(nèi)部回聲不均、強(qiáng)弱不等；寬基底部附著并呈浸潤性生長，與心肌或心外膜無法分清，基本固定不動；彩色多普勒超聲顯示腫瘤基底及內(nèi)部可見動脈血流信號，考慮惡性腫瘤可能性大[6]，這可能是我們判斷心臟內(nèi)占位性病變良惡性的最初手段。

雖然惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至心臟均已屬遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且呈浸潤性生長，切除不可能完全。但心臟轉(zhuǎn)移灶可能嚴(yán)重影響血流動力學(xué)，導(dǎo)致循環(huán)不穩(wěn)定。其他器官功若能耐受手術(shù)，通過手術(shù)切除或縮小心臟轉(zhuǎn)移病灶仍可能延長患者生存時間，提高生存質(zhì)量，為進(jìn)一步聯(lián)合治療提供了機(jī)會[7]。術(shù)后放療及化療對提高累及心臟的惡性腫瘤的療效無明確效果，目前在這一問題上尚存在爭議[8-9]。

圖1-4 病例1右心房腫瘤組織(圖1：大體標(biāo)本；圖2：HE,×40；圖3: HE,×100；圖4：HE,×200)。圖5-11 病例2右心房腫瘤組織(圖5：HE,×100；圖6：HE,×200；圖7：HE,×400；圖8：CD56,×400；圖9：CgA,×400；圖10：CK,×400；圖11：syn,×400倍)。

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R654.2

D

10.3969/j.issn.1009-3257.2016.01.010

2016-01-18

李學(xué)軍，男，胸心外科專業(yè)，講師，主要研究方向：心臟疾病外科治療

李學(xué)軍