從閉合性骨折伴感染誤診為盆腔膿腫病例淺談盆腔包塊現(xiàn)有診斷手段的利弊

1.貴州省骨科醫(yī)院婦產(chǎn)科 （貴州 貴陽 550007）

2.貴州省骨科醫(yī)院放射科 （貴州 貴陽 550007）

龔天蘭1 牟江萍1 劉繼軍2

從閉合性骨折伴感染誤診為盆腔膿腫病例淺談盆腔包塊現(xiàn)有診斷手段的利弊

1.貴州省骨科醫(yī)院婦產(chǎn)科 （貴州 貴陽 550007）

2.貴州省骨科醫(yī)院放射科 （貴州 貴陽 550007）

龔天蘭1牟江萍1劉繼軍2

1 病史資料

患者，66歲，因“下腹隱痛1年余，左髖部外傷后活動受限3月”入院，診斷“左側股骨頸陳舊性骨折”，入院后反復發(fā)熱，最高體溫40℃。查體：下腹捫及約14×12cm類圓形包塊，邊界光滑，有一定活動度，左側腹股溝區(qū)捫及約5×6cm包塊，界限欠清，活動欠佳，髖關節(jié)活動受限，下肢較對側短縮1.5cm，左髖部稍有腫脹，叩壓痛。婦科檢查：宮頸、子宮萎縮，子宮左前方捫及約12×13cm包塊，形態(tài)不規(guī)則、質韌，上界界限清楚，下界與子宮粘連，推動包塊有輕微活動度，輕壓痛，雙側附件區(qū)捫診不滿意。輔助檢查：血常規(guī)：12.19×109/L，中性粒細胞：74.11%，血沉：99mm/h，入院3日后血常規(guī)：白細胞(14.42×109/L)連續(xù)三次檢查痰培養(yǎng)、抗酸染色陰性。左髖DR片：左側股骨頸骨折，婦科B超：膀胱與子宮之間混合性包塊，13×10cm，界限輕清，包膜厚，液性為主，大小9.4×8.1cm，內(nèi)見小的強回聲光點，呈果凍樣，未見明顯流動，其中實性部分71×61cm，形態(tài)不規(guī)則。超聲提示：考慮積膿可能性大，盆腔腫瘤待排。腫瘤標記物正常。因考慮盆腔膿腫轉入婦科抗炎治療1周無好轉，體溫：38～40℃，左髖部腫脹逐漸加重，行MRI檢查：盆腔內(nèi)膀胱上方、子宮前方見巨大不規(guī)則囊實性腫塊，大小約12.1×12.1×6.8cm，呈混雜高低信號，病灶內(nèi)見鈣化及脂肪信號，囊性部分呈纖維分隔，包膜完整，邊緣光滑，右側實性部分信號混雜，邊緣模糊，左側股骨頸陳舊性骨折，股骨頭信號混雜，關節(jié)囊腫脹積液積氣，髖關節(jié)周圍皮下軟組織腫脹。關節(jié)科會診，不除外閉合性骨折血腫伴感染。遂行病灶局部穿刺術，抽出暗紅色血性液體，見膿細胞，而明確診斷為：股骨閉合性骨折血腫伴感染。

2 討 論

該患者屬于一例臨床誤診病例，病史復雜，且閉合性骨折伴發(fā)感染罕見(已排除患者行局部穿刺、外敷等治療病史)，結合有、盆腔包塊、壓痛、血象增高，婦科B超提示膿腫改變，故將發(fā)熱原因誤診為“盆腔膿腫？”。由于抗炎效果不佳，髖部腫脹明顯加重，再次體查并行MRI、多科會診，MRI提示盆腔包塊內(nèi)有鈣化及脂肪改變，不符合盆腔膿腫改變，但較支持盆腔腫瘤?；颊唧y部腫脹加重，MRI提示左髖部軟組織腫脹、根據(jù)其內(nèi)信號顯示，血腫可能性不能除外，故關節(jié)科嘗試了病灶穿刺，明確了閉合性骨折血腫伴感染診斷，進行有效治療而緩解了病人痛苦。綜上所述：以下多重原因造成了此次誤診。1.少見病認識不夠：老年人作為一類特殊人群，常因滑倒、骨折疏松等多種原因導致閉合性骨折，閉合性股骨干骨折合并血腫內(nèi)感染的幾率極低，Baskaran等2004年報告1例右側閉合性伴發(fā)急性血源性骨髓炎患者[1]這種感染臨床表現(xiàn)常與骨折重疊，局部有紅腫壓痛等癥狀，且無明顯特異性，由于發(fā)病率低，臨床上容易漏診。章振華等2012年報告一例“閉合性股骨干骨折并發(fā)血腫內(nèi)感染”[2]。2.病史詢問不仔細：患者骨折前數(shù)年即有盆腔腫瘤癥狀，如下腹隱痛、納差、便秘等癥狀，而發(fā)熱為骨折后，發(fā)熱與盆腔腫塊可能無明顯相關性，因過度依賴于B超檢查提示“盆腔膿腫”而忽視閉全性骨折合并感染可能。3.癥狀、體征不典型，隨病情變化體查未及時跟進：患者入院后，髖部腫脹疼痛開始不明顯，以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，住院后髖部腫脹加重未及時引起重視，未再次詳細體查而盡早發(fā)現(xiàn)血腫感染可能性。其次，婦科檢查，盆腔溫度并不高，包塊活動度尚可，壓痛等腹膜刺激征輕，對盆腔膿腫支持依據(jù)不足，未引起重視。4.診斷思維受限：對病患的診斷局限于常見多發(fā)病，未綜合分析原因，加以鑒別，未能綜合分析現(xiàn)有的影像學資料，對盆腔腫塊相關輔助檢查資料了解度不充分，不能很好認識疾病。

圖1 股骨骨折周圍MRI異常影像圖。

圖2 盆腔包塊CT影像圖。

在科學技術高度發(fā)展的今天，輔助檢查在臨床診斷中占有不可或缺的地位，但如何正確使用恰當?shù)臋z查，對于診斷疾病，減少患者痛苦及費用，有效合理利用醫(yī)療資源越顯重要?，F(xiàn)就B超、CT、MRI對盆腔腫塊的診斷鑒別進行利弊分析：B超用于診斷盆腔腫瘤準確性高，價格合理，操作方便、但是超聲檢查判斷腫瘤和臨近組織的關系及轉移情況等具有較大的局限性，因為腸腔氣體的存在，干擾超聲波，導致遠場的強度衰減，對于女性生殖器以外的腫瘤的判定具有較大困難。CT具有較高密度的分辨能力，腸蠕動及肥胖者影響較小，對腫瘤的密度、形態(tài)較直觀，同時能很好的分辨脂肪、出血、鈣化，尤其對于盆腔腫瘤合并腸梗阻患者的診斷尤為重要，對于小于2cm腫瘤也有較高診斷率，價格較為昂貴對漿膜下或帶蒂的子宮肌瘤以及鄰近子宮附件的實性腫瘤定位不夠準確，不能很好區(qū)別轉移病灶及晚期原發(fā)病灶，但是在尋找腹膜癌腫播散和淋巴結轉移情況，優(yōu)于B超[3]。另外，吳敏等[4]認為CT和B超兩種診斷方法對卵巢良性腫瘤與子宮肌瘤的檢出率皆較高，但是對宮頸癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、子宮肉瘤的檢出率相對較低，B超作為女性盆腔腫瘤的首選方法，CT可為B超的重要補充方法，適當聯(lián)合應用可提高準確率。MRI以其無創(chuàng)、良好的軟組織對比度在女性盆腔疾病診斷中廣泛使用，其中磁共振彌散加權成像(DWI)反應組織功能狀態(tài)，對于鑒別盆腔良惡性腫瘤有重要意義，卵巢畸胎瘤由于含脂肪成分，富含蛋白，粘度較高，從而限制了分子的彌散運動，ADC值較低，又由于其內(nèi)成分多樣性，DWI一般表現(xiàn)為高低混雜信號，因此對畸胎瘤的診斷比B超診斷更確切[5]，對該例患者的診斷便是彌補了B超的不足。對子宮及附件的定位診斷MRI及B超均有較高價值，但對直徑小于1.5cm的子宮肌瘤檢出率明顯高于B超，定性診斷及盆腔惡性腫瘤的分期MRI遠高于B超，也能反映出腫瘤組織與周圍組織關系及來源，具有組織分辨率高，可進行多切面、多角度、掃描等特點，能夠清晰顯示出各種正常組織與病理組織的特征，但MRI掃描時間長，價格高，實時性較差，及對某些腫瘤的組織定性診斷仍有一點限度等缺點。MRI檢查方法診斷盆腔腫瘤診斷率明顯高于CT檢查的準確率。結合患者的病情，聯(lián)合應用不同的檢查方法能有效提高盆腔包塊的診斷率。

[1] Baskaran S Nahulan T ，Kumar AS. Close fracture complicated bacute haematogenous osteomyelitis[J]. Med J Malaysia，2004,5972-5974.

[2] 章振華, 桂斌捷, 胡孔足,等. 閉合性股骨干骨折并發(fā)血腫內(nèi)感染一例[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2012(6):549-550.

[3] 陽光輝. CT與B超在診斷盆腔內(nèi)婦科腫瘤中的檢出率比較[J].臨床醫(yī)學工程,2013,06:646-647.

[4] 吳敏. CT與B超在診斷婦科盆腔腫瘤中的應用價值對比[J]. 中國實用醫(yī)藥,2015,08:86-87.

[5] 王巖,金彪,黃漢琴. 磁共振ADC值在女性盆腔良惡性腫瘤鑒別中的價值研究[J]. 中國CT和MRI雜志,2015,01:82-85.

R274.1

D

10.3969/j.issn.1009-3257.2016.01.016

2016-01-27

龔天蘭，女，婦產(chǎn)科主治醫(yī)師，主要研究方向：婦科感染性疾病防治及處理

龔天蘭