余明航

湖北中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院，武漢 430065

近年來，隨著超促排卵方案的培養(yǎng)條件，實驗及技術(shù)條件的改善，體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)過程中的獲卵率、卵裂率、受精率及優(yōu)質(zhì)胚胎率均有所提高，然而胚胎種植率、臨床妊娠率卻依然徘徊在20%～30%和30%～50%[1-2]。有研究[3]表明，子宮內(nèi)膜容受性會直接影響胚胎種植率和臨床妊娠率。因此，有必要通過超聲對子宮內(nèi)膜的形態(tài)和各項參數(shù),如子宮內(nèi)膜厚度、類型、容積以及血流參數(shù)等進行動態(tài)觀察，并通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計，分析它們可能與子宮內(nèi)膜容受性的關(guān)系。

1 從形態(tài)學角度評價子宮內(nèi)膜容受性

子宮內(nèi)膜上皮由纖毛細胞和微絨毛細胞構(gòu)成，而在子宮內(nèi)膜表面，纖毛細胞與微絨毛細胞之比為1∶20～1∶30。纖毛細胞在整個月經(jīng)周期不太受各種激素影響，呈現(xiàn)相對恒定的狀態(tài)；而微絨毛細胞尤其是在黃體期變化顯著，起初微絨毛細胞的表面會形成小的突起，然后逐漸增大，最終失去微絨毛形成胞飲突[4]。有胞飲突的子宮內(nèi)膜占整個內(nèi)膜的百分比的表達量可以劃分為：豐富(>50%)、適中(20%～50%)、微量(<20%)；又可根據(jù)其隨時間變化的形態(tài)劃分為發(fā)育中、充分發(fā)育、衰退3個階段。然而發(fā)育成熟的胞飲突僅能維持24～48 h，胞飲突缺乏的患者，胚胎著床容易反復失敗；反之，胞飲突豐富的患者妊娠率很高[5]。胞飲突的出現(xiàn)、發(fā)育及退化與人類的“種植窗”時間幾乎完全吻合，且一般在囊胚著床的部位表達。胞飲突還參與了胚胎著床的過程，能夠較為準確直觀地判斷內(nèi)膜容受性的變化，具備子宮內(nèi)膜容受性理想標志物的特點。因此，胞飲突通常被認為是子宮內(nèi)膜容受性良好的超微結(jié)構(gòu)標記。

2 從超聲角度評價子宮內(nèi)膜容受性

2.1 子宮內(nèi)膜形態(tài)

這部分需要借助二維B超來觀察。大多數(shù)情況下會采用陰道超聲檢查，但特殊情況下(如子宮過大、子宮腺肌病、子宮肌瘤可能)，則需在膀胱充盈的情況下經(jīng)腹部超聲探查。1977年，Hackeloer等首先報道，子宮內(nèi)膜的黏膜層形態(tài)可反映子宮內(nèi)膜的功能狀態(tài)。超聲檢查大多將子宮內(nèi)膜形態(tài)分為3種：增生期、三線征及分泌期，超聲可診斷這些形態(tài)變化及探查內(nèi)膜厚度的周期性變化。有研究[6]顯示，排卵日或HCG注射日子宮呈三線征，內(nèi)膜比高回聲型內(nèi)膜具有更好的內(nèi)膜容受性。有學者[7]認為，卵泡晚期內(nèi)膜的類型在某種程度上可以預測妊娠結(jié)局。目前，常用三分法對子宮內(nèi)膜分型，即A型：三線型或多層子宮內(nèi)膜型，外層和中部呈現(xiàn)強回聲，內(nèi)層呈現(xiàn)低回聲或暗區(qū)，宮腔中線回聲明顯；B型為弱三線型，宮腔中線回聲不明顯；C型為均質(zhì)強回聲，無宮腔中線回聲。有研究[8]認為，A型內(nèi)膜較C型更有利于胚胎著床，并且子宮內(nèi)膜呈A型，妊娠率最高，提示子宮內(nèi)膜容受性最好。

2.2 子宮內(nèi)膜厚度

子宮內(nèi)膜的厚度是指子宮前后壁的子宮內(nèi)膜加宮腔間隙。自然月經(jīng)周期下，隨著卵泡發(fā)育，雌激素水平上升，子宮內(nèi)膜會不斷增厚，當卵泡達到成熟時，內(nèi)膜厚度一般可達8～13 mm。在正常月經(jīng)周期中，子宮內(nèi)膜厚度可隨卵巢激素的變化呈周期性改變，能反映子宮內(nèi)膜功能狀態(tài)，適當厚度的內(nèi)膜有利于胚胎著床[9]。然而內(nèi)膜厚度與妊娠率的關(guān)系尚有許多爭議。有學者[10]指出內(nèi)膜厚度<8 mm時，子宮容受性會明顯下降，適合著床的內(nèi)膜厚度最佳范圍是≥10 mm。袁華等[11]認為子宮內(nèi)膜厚度為8～11 mm時，是胚胎著床的最佳厚度。Isaacs等[12]用ROC曲線分析后認為適合胚胎著床的內(nèi)膜厚度最佳范圍是9～11 mm，這與許多學者研究結(jié)果一致。當子宮內(nèi)膜厚度<5 mm時，則無妊娠發(fā)生，因而子宮內(nèi)膜的厚度與其容受性存在關(guān)聯(lián)。但有學者[13]持相反觀點，認為內(nèi)膜厚度和妊娠率并無關(guān)系。目前學者們比較公認的觀點是，子宮內(nèi)膜厚度至少要達到一個最小值(5～8 mm)，才比較利于胚胎植入。

2.3 子宮內(nèi)膜容積

需在三維超聲基礎(chǔ)上用VOCAL和AVC軟件完成子宮內(nèi)膜容積的測算，從而推斷內(nèi)膜容受性的預測價值。而爭議主要是在適于胚胎著床的內(nèi)膜容積的臨界值。有觀點曾將子宮內(nèi)膜容積分為2 ml以下、2～4 ml、4 ml以上，顯示<2 ml時著床率明顯下降，2 ml以下很少妊娠，故認為子宮內(nèi)膜容積≥2 ml才能有利于胚胎著床。王錦惠等[14]通過經(jīng)陰道三維超聲對120例接受IVF-ET的不孕癥患者，于HCG注射日行子宮內(nèi)膜容積檢測分析，得出內(nèi)膜容積在2 ml以下無一例妊娠的結(jié)果，也同樣證實這一觀點，并且大多數(shù)研究者都同意這一觀點。而Martins等[15]于患者移植前后1周測量子宮內(nèi)膜容積，發(fā)現(xiàn)妊娠組子宮內(nèi)膜容積比未妊娠組增加明顯，因此，子宮內(nèi)膜容積的變化對于妊娠結(jié)局的預測更有價值。

2.4 子宮動脈及子宮內(nèi)膜與內(nèi)膜下的血流參數(shù)

子宮動脈、子宮內(nèi)膜甚至內(nèi)膜下的血流參數(shù)可以用超聲多普勒測定。應(yīng)用三維超聲來定區(qū)域測定子宮動脈及內(nèi)膜與內(nèi)膜下的血流參數(shù)，如搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)、血管化指數(shù)(VI)、血流指數(shù)(FI)、血管化血流指數(shù)(VFI)。PI、RI值較高的患者妊娠結(jié)局常不容樂觀。目前，可通過檢測子宮動脈血流參數(shù)來評估子宮內(nèi)膜的容受性，作為預測IVF結(jié)局的可靠指標。然而，也有學者[16-17]認為子宮動脈血流參數(shù)不能作為妊娠結(jié)局的可靠預測指標。有研究者[18]通過建立半定量分析模型，得出內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流參數(shù)與子宮內(nèi)膜容受性的關(guān)系更為緊密。同時，陳瑾等[19]認為子宮內(nèi)膜血流參數(shù)比子宮動脈血流參數(shù)更能直觀的反映胚胎著床部位的微環(huán)境。Silva等[20]研究則發(fā)現(xiàn)能夠在B超下監(jiān)測到子宮內(nèi)膜血流的患者有較好的胚胎種植率。內(nèi)膜和內(nèi)膜下血流參數(shù)陽性值與IVF成功率有關(guān)聯(lián)，ET日妊娠組內(nèi)膜血流主要分布在子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜下，而非妊娠組內(nèi)膜血流則多分布在內(nèi)膜周邊。同時用ROC曲線分析HCG日的子宮內(nèi)膜血流的灌注情況，則提示VI、FI、VFI均可用于預測妊娠結(jié)局，尤其是內(nèi)膜VFI。Merce等[21]研究顯示，妊娠組的子宮內(nèi)膜血流參數(shù)VI、FI、VFI明顯高于非妊娠組。而Kim[22]也認為妊娠組子宮內(nèi)膜VI、FI、VFI較非妊娠組高，但內(nèi)膜下的血流參數(shù)在2組間比較，差異無統(tǒng)計學意義。也有新觀點認為子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流參數(shù)與子宮內(nèi)膜容受性關(guān)系十分密切。

2.5 子宮內(nèi)膜運動

采用陰道超聲檢查可以觀察到子宮內(nèi)膜運動的方式。內(nèi)膜運動大致表現(xiàn)為5種方式：A、無運動，即靜止狀態(tài)；B、正向運動，運動方向由宮頸到宮底，幅度大，有節(jié)律性；C、負向運動，運動方向由宮底到宮頸，幅度大，有節(jié)律性；D、相向運動，宮底、宮頸內(nèi)膜同時收縮，方向指向?qū)m腔，呈向心運動；E、不規(guī)則運動，幅度小，無方向性和節(jié)律性。一般排卵期正向和負向運動多見，排卵后，負向運動會消失。大多數(shù)學者[23-24]認為適度的內(nèi)膜運動有利于胚胎著床，然而一旦內(nèi)膜運動出現(xiàn)紊亂，則易導致胚胎著床失敗，說明由膜運動影響了子宮內(nèi)膜容受性。妊娠組的子宮內(nèi)膜在HCG日和ET日正向運動和相向運動頻率與非妊娠組相比差異無統(tǒng)計學意義，但非妊娠組子宮內(nèi)膜負向運動頻率明顯高于妊娠組。說明子宮內(nèi)膜運動與子宮內(nèi)膜容受性或許具有一定關(guān)系。

綜上所述，從子宮內(nèi)膜形態(tài)學的角度來看，豐富發(fā)育成熟的胞引突提示良好的子宮內(nèi)膜容受性。從超聲對子宮內(nèi)膜各項參數(shù)的觀察結(jié)果看，內(nèi)膜厚度與內(nèi)膜容受性關(guān)系不算密切，存在爭議，但想要成功進行ET，子宮內(nèi)膜厚度不得低于一個最小值(5～8 mm)，適于妊娠的內(nèi)膜厚度不小于10 mm。子宮內(nèi)膜類型與內(nèi)膜容受性有一定關(guān)系，A型(三線征)內(nèi)膜的患者ET后妊娠率顯著高于其他型內(nèi)膜，提示A型內(nèi)膜有良好的內(nèi)膜容受性。內(nèi)膜容積小于2 ml時，幾乎無妊娠。正常情況下妊娠組內(nèi)膜容積明顯高于非妊娠組，提示內(nèi)膜容積與內(nèi)膜容受性有一定關(guān)系。關(guān)于子宮內(nèi)膜運動，非妊娠組負向運動頻率遠高于妊娠組，提示內(nèi)膜運動與容受性相關(guān)。所有關(guān)于子宮內(nèi)膜容受性的參數(shù)中，內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流參數(shù)與內(nèi)膜容受性關(guān)系最為密切，尤其是內(nèi)膜VFI。但是對于子宮內(nèi)膜容受性的評價，還是要把所有參考因素綜合考慮，才能得出結(jié)論?；蛟S以后工作的重點就是，有效改善子宮內(nèi)膜容受性，從而更好的提高IVF-ET的胚胎種植率和臨床妊娠率。

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