賈玉鳳 姜 玲 費(fèi)建平

·臨床護(hù)理· 手術(shù)室護(hù)理

上消化道內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的手術(shù)室護(hù)理

Operating room nursing of patients undergoing endoscopic submucosal dissection of the upper gastrointestinal tract

賈玉鳳 姜 玲 費(fèi)建平

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；手術(shù)室護(hù)理

在內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，可通過完整徹底的切除整塊病變，實(shí)現(xiàn)根治消化道管壁黏膜及黏膜下病變的效果。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)能使部分患者免除傳統(tǒng)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后對(duì)生活質(zhì)量的嚴(yán)重影響，但存在出血、穿孔、皮下氣腫和縱隔氣腫等嚴(yán)重并發(fā)癥[1-3]，同時(shí)存在內(nèi)鏡治療單元與手術(shù)室護(hù)理單元的兼容、麻醉醫(yī)生和內(nèi)鏡醫(yī)生長時(shí)間共用咽喉通道[4]等特點(diǎn)，故查找安全盲點(diǎn)、總結(jié)護(hù)理缺陷、優(yōu)化工作流程[5]是手術(shù)室護(hù)理人員對(duì)上消化道內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)護(hù)理的重點(diǎn)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2015年3月-2016年2月脾胃肝膽科實(shí)施氣管插管全身麻醉下行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療的患者45例，其中3例食道中下段行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療患者，3例十二指腸中下段行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)。45例患者中，男性 21 例，女性 24例；年齡 27～67歲，平均年齡(47.0±6.3) 歲；手術(shù)時(shí)間35～95 min，平均(52.8±12.5)min。45例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃穿孔3例，十二指腸降段穿孔1例。術(shù)中用電負(fù)荷超載引起跳閘1次，治療過程中患者體位變動(dòng)2例，氣管導(dǎo)管松動(dòng)5例，發(fā)現(xiàn)鈦夾遺落口腔1例。

1.2 器械準(zhǔn)備

①內(nèi)鏡治療單元準(zhǔn)備。日本 Olympus內(nèi)鏡治療器械包含二氧化碳?xì)獗?、GIF-Q260J胃鏡、透明帽、注射針、KD-620LR型Hook刀、熱活檢鉗、金屬止血夾、德國ERBE公司VIO 300D電外科工作站(APC2，EIP2)海博刀系統(tǒng)。②手術(shù)室單元準(zhǔn)備。Datex-Ohmeda麻醉機(jī)、多功能監(jiān)護(hù)儀、負(fù)壓吸引裝置、輸液裝置、無菌器械臺(tái)和滅菌容器。

1.3 手術(shù)方法

①染色。采用0.5%亞甲藍(lán)溶液10～20 mL，經(jīng)噴灑管將染色劑均勻地噴灑在病變表面，顯示病變的大小及邊界。②標(biāo)記。使用VIO消化內(nèi)鏡海博刀系統(tǒng)在距離病變邊緣外5mm處標(biāo)記出安全切割點(diǎn)，確定切割范圍。③黏膜下注射。病變部位的黏膜下注射以分離黏膜下層和固有肌層。④預(yù)切開。待黏膜下抬舉理想后用I型海博刀在標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)作環(huán)形切開。⑤黏膜下層剝離。交替使用T型、I型海博刀進(jìn)行剝離，并及時(shí)清理刀頭。⑥創(chuàng)面處理。對(duì)創(chuàng)面上所有可見血管進(jìn)行預(yù)防性止血處理，小血管或可能發(fā)生滲血部位采用T型海博刀強(qiáng)力電凝模式治療，裸露的較大的血管用止血夾夾閉。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

患者術(shù)前禁食12 h、禁飲6 h；完善術(shù)前各項(xiàng)檢查；取出患者口腔義齒，患者松動(dòng)的牙齒用絲線繩扣固定，去除患者體表的金屬物品和衣物，為患者穿便于暴露胸、腹部的病員服，暴露下肢小腿肌腹，粘貼電刀負(fù)極板。

2.1.2 合理安排手術(shù)室空間

預(yù)先了解內(nèi)鏡醫(yī)生及內(nèi)鏡專科護(hù)士操作時(shí)的站位。選擇患者右側(cè)上肢開放靜脈通路，將麻醉機(jī)和監(jiān)護(hù)儀放置患者頭端右側(cè)，將內(nèi)鏡治療單元設(shè)備使用的電源系統(tǒng)與麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等手術(shù)室配套器械、設(shè)備所使用的電源系統(tǒng)分離，避免用電負(fù)荷過載引起跳閘的發(fā)生。在手術(shù)床的頭端、腳端及右側(cè)整理出巡回通道，方便在必要時(shí)搬動(dòng)患者調(diào)整體位，避免對(duì)手術(shù)操作區(qū)干擾。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 術(shù)中配合

①協(xié)助內(nèi)鏡護(hù)士熟悉手術(shù)室環(huán)境、進(jìn)出通道，將內(nèi)鏡治療單元所有設(shè)備安置妥當(dāng)，并保證電源、二氧化碳?xì)庠础⒇?fù)壓吸引條件穩(wěn)定。②鋪無菌器械臺(tái)，準(zhǔn)備滅菌容器，準(zhǔn)備內(nèi)鏡沖洗液。協(xié)助內(nèi)鏡護(hù)士配置染色液和含腎上腺素的低溫蒸餾水；準(zhǔn)備不同型號(hào)的一次性使用針筒(20 mL、50 mL)、胃腸減壓引流裝置和滅菌石蠟油。③選擇患者右上肢開放靜脈通道，協(xié)助麻醉醫(yī)生完成患者入室后基礎(chǔ)血壓、心率、SpO2的采集，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。協(xié)助麻醉醫(yī)生準(zhǔn)備搶救性藥物。④完成麻醉誘導(dǎo)、氣管插管后，協(xié)助麻醉醫(yī)生加強(qiáng)氣管導(dǎo)管的固定。胃鏡與麻醉氣管插管共用通道，增加了呼吸管理的難度。因此，氣管導(dǎo)管的固定尤為重要。完成氣管插管并將導(dǎo)管氣囊充氣，將氣管導(dǎo)管尾端的連接套件拔出，使氣管導(dǎo)管從牙套側(cè)孔穿入，將牙套置入口中并固定，用膠帶固定氣管導(dǎo)管，注意氣管導(dǎo)管的氣囊注氣管不被牙齒或者胃鏡管壁磨損。45例患者中5例患者術(shù)畢氣管導(dǎo)管向外滑動(dòng)位移超過1 cm，采用繩扣纏繞氣管導(dǎo)管并在患者頸后固定的方法，限制了氣管導(dǎo)管向外滑動(dòng)、位移。從一側(cè)口咽插入內(nèi)窺鏡長時(shí)間治療，易導(dǎo)致牙套向一側(cè)偏移，需間斷調(diào)整，保證正中位置，防止口唇壓瘡的發(fā)生[6]。記錄氣管導(dǎo)管插管深度，確認(rèn)呼氣末二氧化碳波形及機(jī)械通氣時(shí)氣道壓力數(shù)值，便于術(shù)中動(dòng)態(tài)觀察，防止術(shù)中患者出現(xiàn)胃穿孔和氣胸時(shí)對(duì)氣管導(dǎo)管位置判斷失誤而造成嚴(yán)重后果[7]。⑤手術(shù)體位?；颊呷∽髠?cè)30～45°側(cè)臥位，頸部、肩部墊軟墊，保證頭、頸、胸在同一直線，防止頸椎損傷。雙側(cè)床邊骨盆架和輔墊固定，并做好緊急搶救時(shí)患者體位變動(dòng)的準(zhǔn)備。術(shù)中注意為患者保暖。⑥調(diào)節(jié)電凝、電灼功率。清點(diǎn)內(nèi)置鈦夾，防止意外遺落。術(shù)畢清點(diǎn)手術(shù)操作臺(tái)面物品，尤其要檢查患者頭頸部位有無遺漏的器械。將取出的標(biāo)本及時(shí)送檢。

2.2.2 術(shù)中并發(fā)癥的處理

術(shù)中常見的并發(fā)癥是胃穿孔、十二指腸穿孔，二氧化碳進(jìn)入腹腔，臨床表現(xiàn)為腹壓增加、腹部柔軟度消失、呼氣末二氧化碳濃度突然升高。正常呼氣末二氧化碳分壓不超過45mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)。本組3例患者發(fā)生胃穿孔，1例患者發(fā)生十二指腸穿孔，術(shù)中呼氣末二氧化碳分壓快速升高超過52mmHg，最高達(dá)到57mmHg，及時(shí)進(jìn)行腹部檢查，確認(rèn)二氧化碳?xì)飧勾嬖诤筮M(jìn)行創(chuàng)面封閉，呼氣末二氧化碳分壓下降到正常水平。

2.2.3 胃腸減壓引流管的放置

充分潤滑胃腸減壓引流管壁，置管過程中反復(fù)檢查患者口腔，防止引流管卷曲滯留在口腔。胃腸減壓引流管每深入一段距離，要在胃鏡軟鏡觀察下向外抽動(dòng)，保證胃腸減壓引流管無扭曲，然后再繼續(xù)向深處插入。由于胃鏡和氣管導(dǎo)管共用咽喉通道，反復(fù)抽拉胃腸減壓引流管和反復(fù)進(jìn)退胃鏡軟鏡時(shí)注意不拽動(dòng)氣管導(dǎo)管。

2.2.4 手術(shù)物品清點(diǎn)

治療期間胃鏡的反復(fù)進(jìn)出，使得異物夾帶、殘留在口、咽成為可能。創(chuàng)面出血時(shí)，需用50 mL針筒抽取含腎上腺素的冰的0.9%的氯化鈉溶液沖洗。置入胃腸減壓引流管后，用20 mL針筒注入0.9%氯化鈉注射液10～20 mL檢查引流效果。在拆、遞針筒時(shí)，避免針頭掉落到患者口腔內(nèi)。處理1例患者術(shù)中創(chuàng)面時(shí)使用鈦夾12只，脫落3只，取出時(shí)未能有效確認(rèn)，1只鈦夾遺落在患者口腔內(nèi)，在患者清醒拔除氣管導(dǎo)管、牙墊時(shí)將鈦夾帶出。因此，我科制定了手術(shù)安全核查標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程，即在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前增加“手術(shù)室護(hù)理人員提醒”這一環(huán)節(jié)，并要求手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生確認(rèn)簽字。

2.3 術(shù)后護(hù)理

文獻(xiàn)[8]報(bào)道，95例內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)手術(shù)中，出現(xiàn)遲發(fā)性出血5例，需再次行內(nèi)鏡下止血。故內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)術(shù)后需送患者至麻醉后監(jiān)測(cè)治療室觀察，除觀察呼吸、循環(huán)平穩(wěn)外，還要密切觀察胃腸減壓引流裝置內(nèi)的引流情況，必要時(shí)通過引流管向胃內(nèi)注入20 mL的0.9%氯化鈉溶液并回抽，觀察是否通暢并判定有無創(chuàng)面出血。送患者回病房前，觸摸患者頭頸、胸壁皮膚有無捻發(fā)感，檢查患者腹部是否柔軟，以評(píng)估患者有無皮下氣腫、氣胸、氣腹以及其嚴(yán)重程度。

3 小結(jié)

為了提高護(hù)理人員內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的護(hù)理質(zhì)量，不斷拓展他們的知識(shí)面，要求手術(shù)室護(hù)理人員熟悉內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療的步驟、相關(guān)并發(fā)癥的識(shí)別和處置及呼吸道管理的難點(diǎn)。通過總結(jié)護(hù)理缺陷、優(yōu)化護(hù)理流程，減少了手術(shù)室護(hù)理工作中的差錯(cuò)和事故的發(fā)生，提高了手術(shù)室的護(hù)理質(zhì)量。

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215300 江蘇蘇州，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山醫(yī)院手術(shù)室(賈玉鳳，姜玲)，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山醫(yī)院麻醉科(費(fèi)建平)

費(fèi)建平，E-mail:feijian961117@163.com

10.3969/j.issn.1674-3768.2017.03.017

2016-06-07)