劉 佩

護(hù)理管理

基于循證的壓瘡信息化系統(tǒng)開(kāi)發(fā)與應(yīng)用

The development and application of evidence-based information system of the pressure sore

劉 佩

循證醫(yī)學(xué)對(duì)臨床決策的影響越來(lái)越大，臨床決策支持是信息化發(fā)展的高級(jí)階段。支持臨床決策的壓瘡信息系統(tǒng)的研發(fā)，對(duì)預(yù)防醫(yī)院內(nèi)發(fā)生壓瘡及提高壓瘡治愈率具有重要意義。本文主要從壓瘡信息系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)與應(yīng)用全面介紹基于循證的壓瘡信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)的關(guān)鍵技術(shù)點(diǎn)，將循證護(hù)理、信息科技與臨床實(shí)踐相結(jié)合，培養(yǎng)具備循證護(hù)理實(shí)踐能力的高水平次護(hù)理人才，應(yīng)用循證實(shí)踐提高護(hù)理質(zhì)量。

循證；壓瘡信息系統(tǒng)；開(kāi)發(fā)；應(yīng)用

護(hù)理安全一直是護(hù)理質(zhì)量管理的重點(diǎn)，而壓瘡的管理是護(hù)理安全管理的重中之重。預(yù)防壓瘡是臨床護(hù)理中的一項(xiàng)重要工作,也是世界范圍內(nèi)常見(jiàn)的護(hù)理難題。現(xiàn)有的壓瘡信息管理系統(tǒng)能有效地對(duì)壓瘡監(jiān)控與上報(bào)進(jìn)行追蹤，但對(duì)臨床護(hù)理人員的預(yù)防及處理等臨床決策的指導(dǎo)明顯存在不足。循證實(shí)踐在全球衛(wèi)生保健領(lǐng)域已不是一個(gè)全新的概念[1]。循證醫(yī)學(xué)對(duì)臨床決策的影響越來(lái)越大。隨著網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的飛速發(fā)展，為促進(jìn)臨床護(hù)理人員開(kāi)展與當(dāng)今最新、最嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖C據(jù)相匹配的壓瘡護(hù)理工作， 我院于2013年研發(fā)設(shè)計(jì)的基于循證[2]的壓瘡信息管理系統(tǒng),用于幫助臨床護(hù)理人員選擇科學(xué)地預(yù)防與護(hù)理壓瘡的措施，規(guī)范壓瘡管理流程,通過(guò)3年實(shí)踐取得良好效果?，F(xiàn)將此系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)及應(yīng)用介紹如下。

1 壓瘡信息管理系統(tǒng)研發(fā)團(tuán)隊(duì)

研發(fā)團(tuán)隊(duì)由護(hù)理部信息小組、壓瘡小組及信息科工程師共同組成。護(hù)理部信息小組及信息科工程師負(fù)責(zé)具體實(shí)施與推進(jìn)，包括計(jì)劃、開(kāi)發(fā)、測(cè)試、組織實(shí)施、問(wèn)題匯總及反饋。壓瘡小組基于2009年及2014年美國(guó)、歐洲及泛太平洋壓力損傷聯(lián)盟發(fā)表的《壓瘡的預(yù)防與治療：快速參考指南》的證據(jù)級(jí)別、證據(jù)強(qiáng)度及推薦意見(jiàn)強(qiáng)度，將正向推薦的措施納入壓瘡信息系統(tǒng)[2-3]，系統(tǒng)以提示的形式來(lái)指導(dǎo)臨床護(hù)理人員對(duì)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者提供循證護(hù)理。在開(kāi)發(fā)試用過(guò)程中，根據(jù)臨床科室的反饋，及時(shí)更新指引升級(jí)系統(tǒng)，以便為臨床護(hù)理人員提供最新、最佳證據(jù)指導(dǎo)。

2 壓瘡信息管理系統(tǒng)主要構(gòu)架

壓瘡信息管理系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system, HIS)信息共享，自動(dòng)獲取患者基本信息。設(shè)計(jì)2個(gè)壓瘡系統(tǒng)模塊：壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估系統(tǒng)和壓瘡報(bào)告系統(tǒng)。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估系統(tǒng)包括Brarden評(píng)分表[4]、壓瘡相關(guān)因素、預(yù)防措施、護(hù)士長(zhǎng)評(píng)價(jià)4部分。壓瘡報(bào)告系統(tǒng)包括壓瘡評(píng)估表、處理措施、護(hù)士長(zhǎng)檢查意見(jiàn)、造口治療師會(huì)診意見(jiàn)、護(hù)理部跟蹤指導(dǎo)及效果評(píng)價(jià)。

2.1 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估系統(tǒng)

該模塊由病房護(hù)理人員和護(hù)士長(zhǎng)登陸使用。第一步：責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者的壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)部位，根據(jù)系統(tǒng)提示框進(jìn)行選擇；第二步：責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行Brarden評(píng)分，系統(tǒng)根據(jù)評(píng)分自動(dòng)顯示患者風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)；第三步：責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的其他相關(guān)因素，根據(jù)系統(tǒng)提示框進(jìn)行選擇；第四步：信息系統(tǒng)根據(jù)護(hù)理人員評(píng)估的結(jié)果，自動(dòng)跳出有循證依據(jù)的護(hù)理措施，責(zé)任護(hù)士根據(jù)系統(tǒng)提示框指引選擇可行的護(hù)理措施，并根據(jù)患者個(gè)體情況予以補(bǔ)充措施；第五步：責(zé)任護(hù)士檢查簽名提交護(hù)士長(zhǎng)審核。護(hù)士長(zhǎng)評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)士的評(píng)估是否到位、措施是否科學(xué)可行，提出整改意見(jiàn)，確認(rèn)簽名。

2.2 壓瘡報(bào)告系統(tǒng)

2.2.1 報(bào)告系統(tǒng)

包括壓瘡評(píng)估表、處理措施、護(hù)士長(zhǎng)檢查意見(jiàn)，由病房護(hù)理人員和護(hù)士長(zhǎng)登陸使用。壓瘡評(píng)估表填寫內(nèi)容由造口治療師依據(jù)傷口評(píng)估理論[5]設(shè)計(jì)，包括壓瘡的解剖部位、大小、深度、基底顏色、滲液、氣味、邊緣及周圍皮膚、潛行及竇道、溫度、感染、疼痛，指導(dǎo)護(hù)理人員對(duì)壓瘡進(jìn)行評(píng)估并規(guī)范護(hù)理人員評(píng)估記錄。信息系統(tǒng)根據(jù)傷口評(píng)估狀況彈出對(duì)應(yīng)的處理措施提示框，由責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者實(shí)際情況在系統(tǒng)提示框進(jìn)行選擇。護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)壓瘡定性、壓瘡描述、護(hù)理措施及落實(shí)情況，確定是否進(jìn)行護(hù)理會(huì)診后提交。提交后，壓瘡信息上傳到護(hù)理部。

2.2.2 監(jiān)控系統(tǒng)

壓瘡信息上傳到護(hù)理部后，造口治療師按科室申請(qǐng)進(jìn)行會(huì)診，護(hù)士長(zhǎng)每周1～2次到現(xiàn)場(chǎng)查看及指導(dǎo)直至患者壓瘡痊愈或出院。

3 壓瘡信息化系統(tǒng)應(yīng)用

3.1 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信息平臺(tái)

與護(hù)理人員僅憑經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者進(jìn)行壓瘡預(yù)防不同，壓瘡信息系統(tǒng)提醒框會(huì)提醒需要采取的措施，護(hù)理人員可根據(jù)實(shí)際情況選擇數(shù)個(gè)針對(duì)性預(yù)防措施進(jìn)行處理，促進(jìn)護(hù)理人員運(yùn)用循證的思維采取集束化護(hù)理預(yù)防壓瘡的發(fā)生，有效避免護(hù)理措施單一和不恰當(dāng)。有研究[6]表明，集束化護(hù)理的干預(yù)理念在難免性壓瘡管理中的作用日益受到重視，即將數(shù)個(gè)核心、有效的干預(yù)措施結(jié)合在一起對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，不僅體現(xiàn)了干預(yù)措施的針對(duì)性、綜合性，對(duì)措施的科學(xué)性也提出了要求。臨床護(hù)理人員對(duì)患者的評(píng)估及采取的措施在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信息平臺(tái)的提醒框進(jìn)行確認(rèn)，系統(tǒng)即自動(dòng)生成“壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估單”，作為護(hù)理記錄的一部分打印后，存入患者病歷保存。

3.2 壓瘡報(bào)告信息平臺(tái)

在壓瘡報(bào)告信息平臺(tái)中，壓瘡的評(píng)估主要是針對(duì)壓瘡傷口及愈合過(guò)程的評(píng)估與監(jiān)測(cè)[2]。引導(dǎo)護(hù)理人員按照傷口評(píng)估三角的理念進(jìn)行壓瘡的評(píng)估[7]。信息系統(tǒng)提醒框會(huì)提示有循證依據(jù)的壓瘡處理措施供臨床護(hù)理人員選擇，護(hù)理人員可根據(jù)實(shí)際情況選擇數(shù)個(gè)針對(duì)性處理措施進(jìn)行處理，方便了護(hù)理人員進(jìn)行壓瘡上報(bào)，縮短了信息傳遞時(shí)間，也縮短了患者的壓瘡治療時(shí)間，節(jié)約了醫(yī)療成本，提高了管理的效率[8]。

3.3 患者的動(dòng)態(tài)監(jiān)控

建立科學(xué)的壓瘡管理流程可以有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生[9]。管理者以建設(shè)性和幫助姿態(tài)對(duì)待下屬問(wèn)題，可以有效提高管理實(shí)效[10]。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理利用信息化手段不僅滿足了護(hù)理工作需要，保證了臨床有效的護(hù)理時(shí)數(shù)，解放了護(hù)理人員人力資源，而且使上報(bào)工作實(shí)現(xiàn)真實(shí)性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性，真正做到了對(duì)患者的動(dòng)態(tài)監(jiān)控。

3.4 規(guī)范護(hù)理安全管理

在三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審檢查中，將壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理作為衡量護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一，其要求從評(píng)估、報(bào)告流程到處置措施，整體看壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理是否符合護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)要求，促使了壓瘡防治從以往的經(jīng)驗(yàn)型管理到科學(xué)評(píng)估、預(yù)警防范、及時(shí)報(bào)告和規(guī)范處置信息化監(jiān)控的轉(zhuǎn)化。護(hù)理人員在壓瘡信息管理系統(tǒng)上完成壓瘡及高?；颊呱蠄?bào)，管理者根據(jù)報(bào)表進(jìn)行動(dòng)態(tài)、全程預(yù)測(cè)[11]，可實(shí)時(shí)掌握壓瘡患者轉(zhuǎn)歸情況。對(duì)于Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡或護(hù)理效果欠佳的壓瘡，系統(tǒng)中有會(huì)診流程，請(qǐng)?jiān)炜谥委煄熯M(jìn)行會(huì)診，提高壓瘡治愈率。

4 小結(jié)和展望

護(hù)理實(shí)踐是一門科學(xué)，在與有關(guān)患者照護(hù)的決策過(guò)程中護(hù)理人員起著關(guān)鍵性的作用，盡管全球的護(hù)理活動(dòng)存在著變異性大、嚴(yán)重缺乏科學(xué)依據(jù)的問(wèn)題，但我國(guó)有越來(lái)越多的護(hù)理人員致力于提高中國(guó)的護(hù)理學(xué)科水平。將循證護(hù)理、信息科技與臨床實(shí)踐相結(jié)合，以保證護(hù)理工作擁有現(xiàn)代知識(shí)、信息和最前沿的專業(yè)能力，培養(yǎng)具備循證護(hù)理實(shí)踐能力的高層次護(hù)理人才，應(yīng)用循證實(shí)踐提高護(hù)理質(zhì)量。

壓瘡管理是護(hù)理工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)，壓瘡預(yù)防包括壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)患者識(shí)別及需針對(duì)不同患者、不同風(fēng)險(xiǎn)因素采取的不同預(yù)防措施[12]。從全球范圍來(lái)看, 近年來(lái)壓瘡的發(fā)生率并沒(méi)有顯著下降。1989～2009年美國(guó)壓瘡現(xiàn)患率為9.2%～15.5%, 醫(yī)院獲得性壓瘡發(fā)生率為5.0%～8.6%[13-15]。美國(guó)2000～2012年每年因醫(yī)院獲得性壓瘡引起的死亡人數(shù)達(dá)60 000人,增加的治療費(fèi)用無(wú)法預(yù)計(jì)[16]。目前,我國(guó)大范圍的壓瘡發(fā)生率的調(diào)查較少, 蔣琪霞等[11]進(jìn)行的綜合性醫(yī)院壓瘡現(xiàn)患率多中心聯(lián)合調(diào)研結(jié)果顯示壓瘡現(xiàn)患率為1.579%, 醫(yī)院獲得性壓瘡發(fā)生率為0.628%。壓瘡不僅會(huì)使患者延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān), 更重要的是給患者帶來(lái)痛苦, 加重病情, 嚴(yán)重時(shí)甚至可繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，幫助護(hù)理人員選擇最佳護(hù)理措施有望在護(hù)理信息系統(tǒng)中實(shí)現(xiàn)智能決策支持，信息系統(tǒng)能支持護(hù)理相關(guān)評(píng)估和預(yù)測(cè)分析，并給出具體的集束化護(hù)理建議。我院壓瘡信息系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)正是為此目標(biāo)做積極嘗試，通過(guò)此系統(tǒng)3年的運(yùn)行，滿足了臨床護(hù)理人員對(duì)壓瘡護(hù)理的信息需求，改善了臨床決策，指導(dǎo)護(hù)理人員運(yùn)用循證護(hù)理的方法為患者提供護(hù)理活動(dòng)，同時(shí)進(jìn)一步規(guī)范了我院的護(hù)理電子病歷。

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518000 廣東深圳，北京大學(xué)深圳醫(yī)院

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2016-07-22)