李 霞

綜 述

經(jīng)鼻高流量氧療進(jìn)行呼吸支持的研究進(jìn)展

A literature review of high flow nasal cannula respiratory support

李 霞

利用PubMed等外文數(shù)據(jù)庫(kù)收集近年來(lái)關(guān)于成人使用經(jīng)鼻高流量氧療(high-flow nasal cannula，HFNC)進(jìn)行的相關(guān)性研究。經(jīng)鼻高流量氧療在國(guó)外廣泛應(yīng)用于急性低氧性呼吸衰竭患者、外科手術(shù)后患者、呼吸衰竭未行氣管插管患者、免疫抑制患者、心功能不全患者，與其他氧療方式、無(wú)創(chuàng)正壓通氣比較，在改善氧合及提高舒適性方面具有優(yōu)勢(shì)。HFNC可以替代成人和早產(chǎn)兒無(wú)創(chuàng)通氣，但HFNC能否降低成人呼吸衰竭患者的氣管插管率及如何正確把握治療效果與應(yīng)用時(shí)機(jī)的關(guān)系，尚需更多、更大型隨機(jī)研究結(jié)果。

經(jīng)鼻高流量氧療；氣管插管；無(wú)創(chuàng)通氣

經(jīng)鼻高流量氧療(high-flow nasal cannula，HFNC)是通過(guò)無(wú)需密封的鼻塞導(dǎo)管直接將一定氧濃度的空氧混合高流量氣體輸送給患者的一種氧療方式，作為一種無(wú)創(chuàng)呼吸支持的形式，其能迅速地改善氧合，目前可以應(yīng)用于急性低氧性呼吸衰竭患者、外科手術(shù)后患者、呼吸衰竭未行氣管插管患者、免疫抑制患者、心功能不全患者等。國(guó)外研究者開(kāi)展了很多以經(jīng)鼻高流量氧療為主題的研究，其臨床價(jià)值得到肯定。但該氧療方式進(jìn)入中國(guó)使用的時(shí)間不長(zhǎng)，相關(guān)研究報(bào)道不多。本文收集了國(guó)內(nèi)外近年來(lái)相關(guān)文獻(xiàn)資料23篇進(jìn)行綜述。

1 HFNC的特點(diǎn)

1.1 高流量加溫、加濕給氧

HFNC能夠經(jīng)鼻導(dǎo)管給予加溫、加濕的高濃度氧氣，氣流量可高達(dá)60 L/min，由于氣流量可以設(shè)置為超過(guò)多數(shù)呼吸功能衰竭患者的吸氣峰流量水平，從而保證了氧濃度的恒定；HFNC的加溫、加濕功能可以保護(hù)氣道黏膜，增強(qiáng)黏膜纖毛的清理能力。合理的氣道濕化，可以稀釋呼吸道分泌物，保持氣道的通暢和濕潤(rùn)，維持呼吸道的正常功能，有效預(yù)防肺部感染等并發(fā)癥[1]。陳玉葉等[2]的研究也表明， 氣道的充分濕化，即使是對(duì)沒(méi)有咳嗽反射的昏迷患者，也能保持呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)活躍，從而保證有效地引流呼吸道分泌物，避免分泌物粘稠或形成痰痂阻塞呼吸道，確保呼吸道通暢。

1.2 增加功能性殘氣量

Riera等[3]通過(guò)電阻抗斷層成像技術(shù)評(píng)估高濃度鼻導(dǎo)管吸氧、體位與呼氣末容積的關(guān)系指出，無(wú)論采取何種姿勢(shì)，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入高流量氣流均可以通過(guò)增加功能性殘氣量來(lái)增加整體區(qū)域性呼氣末肺阻抗。

1.3 產(chǎn)生低水平持續(xù)氣道正壓

Urbano等[4]通過(guò)一項(xiàng)體外試驗(yàn)探討高流速模型產(chǎn)生的壓力在小兒氣道中的作用，結(jié)果3種接口-鼻導(dǎo)管、鼻面罩和口鼻面罩下所產(chǎn)生的壓力是非常類(lèi)似的。被記錄到的最高壓力值是經(jīng)由鼻導(dǎo)管或鼻面罩以流速為20 L/min氧療所產(chǎn)生的4 cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)壓力。當(dāng)假人保持張口時(shí)，則無(wú)法在氣道和咽喉偵測(cè)到壓力。由此可見(jiàn)，高流速氧氣治療系統(tǒng)于實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭袝?huì)產(chǎn)生低程度持續(xù)氣道正壓，即使是使用很高的流速。另外，有研究[5-6]證實(shí)，HFNC能產(chǎn)生流量依賴(lài)性持續(xù)氣道正壓，因上氣道沖刷作用減少死腔，同時(shí)高流量氧療能夠持續(xù)清除CO2。

2 HFNC的臨床應(yīng)用

2.1 應(yīng)用于急性低氧性呼吸衰竭患者

Frat等[7]報(bào)告了1項(xiàng)針對(duì)310例急性低氧性呼吸功能衰竭患者的隨機(jī)多中心試驗(yàn)結(jié)果顯示，與標(biāo)準(zhǔn)氧療或無(wú)創(chuàng)通氣相比，HFNC患者的主要預(yù)后指標(biāo)(氣管插管比例)更低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為38%VS 47%和50%)。但是，包括238例初始重度低氧血癥氧合指數(shù)[動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaO2)/氧濃度(fraction of inspire O2,FiO2)≤200 mmHg(1kPa=7.5mmHg)]患者的事后校正分析顯示，HFNC組患者插管率顯著低于其他2組患者(P=0.009)；在全部隊(duì)列的310例患者中，與標(biāo)準(zhǔn)氧療組或無(wú)創(chuàng)通氣組相比，HFNC增加了患者無(wú)機(jī)械通氣的天數(shù)，并降低了病死率。與其他氧療方式相比，HFNC能夠減少呼吸不適，并降低呼吸困難的嚴(yán)重程度[8]。在相同的PaCO2水平下，HFNC患者呼吸頻率更慢，提示能夠減少肺死腔。而肺死腔增加可造成低氧血癥及急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)引起的急性呼吸功能衰竭患者病死率增加[9]。無(wú)創(chuàng)通氣組平均潮氣量超過(guò)9 mL/kg體質(zhì)量，肺損傷程度顯著增加，從而導(dǎo)致病死率高于高流量氧療組[10]。

Lenglet等[11]探討了急性呼吸衰竭時(shí)高流量鼻導(dǎo)管使用的可行性與有效性。該研究納入了在急診室中需要高于9L/min氧氣的患者或是經(jīng)氧療仍持續(xù)表現(xiàn)呼吸窘迫的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與非重復(fù)使用的呼吸面罩比較，高流量鼻導(dǎo)管可明顯減少呼吸困難的評(píng)分(呼吸頻率由每分鐘28次減少為25次，血氧飽和度由90%增加為97%)，并有良好的耐受性，且未發(fā)現(xiàn)副作用。因此，高流量鼻導(dǎo)管可以減緩呼吸困難和改善急性低血氧癥呼吸衰竭的呼吸頻率。

2.2 應(yīng)用于外科術(shù)后患者

腹部手術(shù)后實(shí)施無(wú)創(chuàng)通氣能夠減少術(shù)后肺部并發(fā)癥，包括需要再次氣管插管[12-13]。另一項(xiàng)研究[14]顯示，與常規(guī)氧療、肺部物理治療及支氣管解痙藥物治療相比，使用具有吸氣相輔助的無(wú)創(chuàng)通氣，能夠使得再插管比例降低一半。

Stephan等[15]報(bào)告了一項(xiàng)大樣本多中心隨機(jī)試驗(yàn)，將830例接受心胸外科術(shù)后患者(均已發(fā)生或具有發(fā)生術(shù)后呼吸功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn))隨機(jī)分為持續(xù)HFNC組和間斷無(wú)創(chuàng)通氣組。無(wú)創(chuàng)通氣組416例患者中91例(22%)治療失敗，HFNC組414例患者中87例(21%)治療失敗，絕對(duì)危險(xiǎn)差異0.9% (95% CI，4.9%～6.6%)。由此可見(jiàn)，HFNC治療效果好于無(wú)創(chuàng)通氣。

2.3 應(yīng)用于呼吸衰竭未行氣管插管者

Peters等[16]收集了50例缺氧性呼吸窘迫因拒絕行氣管插管而使用HFNC治療的患者。納入患者主要為肺間質(zhì)纖維化、肺炎、慢性阻塞性肺病、癌癥、血液系統(tǒng)惡性腫瘤和充血性心力衰竭患者，住院死亡率為60%。HFNC起始設(shè)定平均氧氣濃度為67%，流量為43L/min。患者的平均血氧飽和度從89.1%上升到94.7%，呼吸頻率從31次/min下降至25次/min。有9位患者最后使用無(wú)創(chuàng)通氣治療，HFNC治療時(shí)間的中位數(shù)為30 h。因此，缺氧性呼吸窘迫患者拒絕行氣管插管時(shí)使用HFNC可提供適當(dāng)?shù)难鹾?，并成為另一種無(wú)創(chuàng)通氣方式。

2.4 應(yīng)用于免疫抑制患者

Lemiale等[17]在法國(guó)的28個(gè)ICU進(jìn)行一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，將免疫功能抑制的成年患者隨機(jī)分為無(wú)創(chuàng)通氣組或單純氧療組，主要預(yù)后指標(biāo)為28天病死率。無(wú)創(chuàng)通氣組28天病死率為24.1%，氧療組為27.3%，無(wú)創(chuàng)通氣組38.2%的患者發(fā)生氧合功能衰竭，氧療組為44.8%，2組獲得性感染、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院日及總住院日等指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此得出結(jié)論，對(duì)于合并急性缺氧性呼吸功能衰竭的免疫功能抑制患者，無(wú)創(chuàng)通氣的治療效果并不好于單純氧療?？蓢L試高流量氧療應(yīng)用于免疫功能抑制患者的呼吸功能衰竭。

2.5 應(yīng)用于心功能不全患者

Roca等[18]對(duì)10例Ⅲ度心力衰竭患者使用了HFNC，在超聲心動(dòng)圖的導(dǎo)引下發(fā)現(xiàn)，隨著輸出流量的升高，心臟的前負(fù)荷逐漸降低，而呼吸頻率也從使用HFNC之前的23次/min下降到17次/min和13次/min，從而使Ⅲ度心力衰竭患者受益。Carratalá等[19]對(duì)5例由急性肺水腫引起的急性心力衰竭患者進(jìn)行短暫的傳統(tǒng)氧療后進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣支持，隨后使用HFNC，發(fā)現(xiàn)在無(wú)創(chuàng)通氣后的穩(wěn)定期使用傳統(tǒng)的文丘里面罩無(wú)法滿足患者的氧合需求，而使用HFNC后氧合明顯改善，呼吸困難程度也明顯降低。

2.6 應(yīng)用于拔除氣管插管后、氣管插管及需行氣管鏡操作的患者

Maggiore等[20]在一項(xiàng)單中心研究中對(duì)拔除氣管插管后患者應(yīng)用HFNC與經(jīng)文丘里面罩吸氧效果進(jìn)行了比較，證實(shí)了HFNC組24、36、48 h PaO2/FiO2更高，而36 h的血氧分壓(PaO2)更高，且HFNC組更少患者需要使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣或氣管插管。據(jù)報(bào)道[21]，HFNC應(yīng)用于肺泡灌洗有創(chuàng)操作中，能夠提高操作的安全性。有報(bào)道提出[22]，在氣管插管時(shí)也可運(yùn)用HFNC。

3 小結(jié)

HFNC作為一種新的氧療方式，能有效改善氧合，減少有創(chuàng)以及無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣概率，并通過(guò)加溫、濕化裝置使氣體達(dá)到人體最適宜的溫、濕度，提高舒適性，與傳統(tǒng)氧療方式相比有著明顯優(yōu)勢(shì)。雖然HFNC治療已經(jīng)取得了一些令人滿意的結(jié)果，但仍有一部分患者需要轉(zhuǎn)為有創(chuàng)機(jī)械通氣，實(shí)施時(shí)需密切觀察患者對(duì)治療的反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治療方式，避免延誤病情。隨著HFNC的廣泛應(yīng)用，為臨床氧療提供了更多的選擇，但其能否降低成人呼吸衰竭患者的氣管插管率及如何正確把握治療效果與應(yīng)用時(shí)機(jī)的關(guān)系，尚需更多、更大型的研究驗(yàn)證其療效及臨床應(yīng)用價(jià)值。

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400010 重慶，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

10.3969/j.issn.1674-3768.2017.03.030

2016-06-27)