黃碧來(lái) 鄧榮華

個(gè)案護(hù)理

1例妊娠期高血壓合并HELLP綜合征和腦靜脈血栓形成的護(hù)理體會(huì)

Nursing experience of a case of pregnancy-induced hypertension with HELLP syndrome and cerebral venous thrombosis

黃碧來(lái) 鄧榮華

高血壓，妊娠性；妊娠期高血壓綜合征；靜脈血栓形成；腦；護(hù)理

妊娠期高血壓綜合征以妊娠后20周出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、水腫為特點(diǎn)，并伴有全身多器官功能損害，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷、抽搐、心腦血管意外甚至合并HELLP綜合征(hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets syndrome, HELLP)、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)、多器官功能衰竭等并發(fā)癥導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡。HELLP綜合征具體病因目前尚未明確，臨床上以溶血、肝酶增高和血小板減少為主要表現(xiàn)，其發(fā)病率占重度子癇前期患者的10% ～20%，圍產(chǎn)期病死率為30%～40%[1]。HELLP綜合征及微血管病變是重度子癇前期的嚴(yán)重并發(fā)癥， 其主要病理變化為全身小動(dòng)脈痙攣、微血管病變[2]。腦靜脈血栓(cerebral venous thrombosis,CVT)指顱內(nèi)靜脈及靜脈竇的血栓形成，主要危險(xiǎn)因素包括子癇前期、脫水、產(chǎn)褥期感染，大部分發(fā)生于產(chǎn)后[3]。妊娠期高血壓同時(shí)合并HELLP綜合征、腦靜脈血栓在臨床上較少見(jiàn)，其發(fā)病急驟、病情兇險(xiǎn)、病死率高，故需引起臨床工作者重視?，F(xiàn)將我院成功收治1例妊娠期高血壓合并HELLP綜合征、腦靜脈血栓患者的護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者系經(jīng)產(chǎn)婦，27歲，入院診斷：妊娠晚期合并重度子癇前期?；颊呒韧蛉焉?9周合并重度子癇在外院行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠?；颊呷朐簳r(shí)血壓168/110 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，神智清楚，水腫(++)，宮高26 cm，腹圍91 cm，胎心率140次/min，無(wú)負(fù)荷試驗(yàn)有反應(yīng)型?；颊呷朐汉笥枰员O(jiān)測(cè)生命體征，記錄24 h尿量，同時(shí)予以硫酸鎂靜脈滴注(入院當(dāng)天予以首次負(fù)荷劑量及維持量)、硝苯地平緩釋片口服及地塞米松等對(duì)癥處理。入院第2天在靜脈滴注維持量硫酸鎂約1/2時(shí)，患者訴頭痛較前加重，隨后出現(xiàn)惡心、嘔吐2次，排醬油色小便1次，血壓波動(dòng)在170～180/90～100mmHg，診斷為重度子癇前期合并HELLP綜合征，予以急診剖宮產(chǎn)終止妊娠。術(shù)前予以地塞米松10mg靜脈推注促胎肺成熟。手術(shù)過(guò)程順利，早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)新生兒科治療，患者術(shù)后繼續(xù)予以硫酸鎂、硝酸甘油持續(xù)靜脈泵入?；颊咝g(shù)后仍訴頭痛，并發(fā)子癇抽搐2次，予以鎮(zhèn)靜、控制抽搐及降壓等處理?；颊叱榇た刂坪笮写殴舱癯上?MRI)+磁共振血管造影(MRA)檢查提示：兩側(cè)腦彌漫性深靜脈血栓形成并靜脈性腦梗死，伴部分病灶內(nèi)點(diǎn)狀滲血、腦水腫，予以減輕腦水腫及降顱壓等對(duì)癥治療，并給予低分子肝素皮下注射，持續(xù)2周。在用藥第7天給予華法林口服進(jìn)行抗凝治療?；颊咧委?2d后復(fù)查MRI提示：兩側(cè)額葉少許斑點(diǎn)狀輕度異常信號(hào)灶，考慮為小缺血灶?；颊哐獕赫?、病情穩(wěn)定后出院，告知患者出院后繼續(xù)口服華法林3個(gè)月以上，并定期到產(chǎn)科及神經(jīng)內(nèi)科門診復(fù)查。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理

①將患者置于重癥監(jiān)護(hù)室，保持病房安靜、空氣流通、光線柔和、溫度和濕度適宜，限制探視，避免聲、光刺激，病床靠近護(hù)理站，方便及時(shí)搶救。定時(shí)給患者翻身、按摩受壓部位，預(yù)防壓瘡發(fā)生。②持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，控制患者血壓140～160/80～90mmHg。③記錄患者24h尿量，觀察尿液性狀及顏色變化，觀察患者全身水腫程度及消退情況。正確留取各種標(biāo)本并及時(shí)送檢。④根據(jù)患者尿量及電解質(zhì)變化情況調(diào)整患者飲食及水的入量，控制輸液滴速，避免因輸液過(guò)快或輸液過(guò)量加重患者的心臟負(fù)荷，誘發(fā)心力衰竭。⑤患者取左側(cè)臥位，每日低流量吸氧2～3次，30min/次。

2.2 應(yīng)用硫酸鎂解痙的護(hù)理

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血壓、尿量、尿色及患者的自覺(jué)癥狀。患者床邊備開(kāi)口器、拉舌鉗、壓舌板等急救物品，安置床欄，以防止患者墜床。應(yīng)用硫酸鎂過(guò)程中，監(jiān)測(cè)患者血壓、每小時(shí)尿量，保證患者尿量>25mL/h。密切觀察患者有無(wú)頭痛、視物模糊、潮熱、惡心、嘔吐等癥狀，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者是否存在呼吸頻率、膝反射改變等硫酸鎂中毒癥狀。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者血鎂離子濃度及尿蛋白情況。備硫酸鎂解毒劑(10%葡萄糖酸鈣)于患者床邊?；颊甙l(fā)生子癇時(shí)，將患者取頭低側(cè)臥位，保持呼吸道通暢。

2.3 HELLP綜合征的護(hù)理

HELLP綜合征多在妊娠晚期、產(chǎn)后發(fā)病，尤以產(chǎn)后48h內(nèi)發(fā)病多見(jiàn)，本例患者于妊娠晚期發(fā)病，妊娠終止后病情加重。①嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓、體溫、皮膚黏膜顏色、患者出血傾向(皮膚出血點(diǎn)、陰道出血、切口滲血、注射部位及眼底等有無(wú)出血傾向)、尿色變化。②密切觀察患者有無(wú)全身不適、頭痛、頭暈、視力模糊、肝區(qū)或上腹部疼痛、惡心、嘔吐、牙齦出血、皮膚出血點(diǎn)、紫癜、尿色改變等。③患者出現(xiàn)血小板下降時(shí)，囑患者嚴(yán)格臥床休息，加強(qiáng)安全護(hù)理。為患者修剪指甲，避免患者抓傷皮膚。忌用乙醇和熱水擦洗患者皮膚。④囑患者減少活動(dòng)，防止發(fā)生自發(fā)性出血?；颊哐例l出血時(shí)，予以冰的0.9%氯化鈉溶液漱口，囑患者用軟毛刷刷牙，勿剔牙，減少牙齦出血。術(shù)后密切觀察患者切口及陰道出血情況，切口滲血用沙袋加壓包扎，陰道出血多時(shí)，注意區(qū)分是宮縮乏力引起的出血還是凝血機(jī)制異常引起的出血。囑患者進(jìn)食低鹽、低脂、高蛋白飲食，密切觀察并記錄患者有無(wú)黃疸、黃疸出現(xiàn)時(shí)間和黃疸情況。囑患者臥床休息，禁熬夜。

2.4 腦靜脈血栓形成的護(hù)理

抗凝治療是 CVT 的一線治療藥物，抗凝治療至少6周，且治療越早效果越好[4]。CVT抗凝治療過(guò)程中，抬高患者頭部15～30°，予低流量吸氧，嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、生命體征、肢體及語(yǔ)言功能變化。避免患者激動(dòng)。囑患者避免低頭、彎腰、用力屏氣及劇烈咳嗽，進(jìn)食易消化、高纖維飲食，多飲水，停止泌乳。詳細(xì)記錄患者24h出、入水量。應(yīng)用低分子肝素及華法林等藥物前必須根據(jù)患者體質(zhì)量換算用藥量，使用前嚴(yán)格查對(duì)，囑患者口服華法林期間少攝入含維生素K的食物。用藥期間嚴(yán)密觀察患者有無(wú)皮膚黏膜瘀斑和瘀點(diǎn)、穿刺點(diǎn)出血、牙齦或鼻腔黏膜出血、血尿、黑便情況，動(dòng)態(tài)檢測(cè)凝血情況。本例患者住院治療期間無(wú)自發(fā)出血傾向及凝血障礙現(xiàn)象，頭顱MRI提示顱內(nèi)靜脈梗塞面積較治療前明顯縮小。

2.5 心理護(hù)理

向患者及家屬解釋治療方法及護(hù)理措施，鼓勵(lì)患者說(shuō)出心理感受。產(chǎn)后需要母嬰分離者，盡量將嬰兒的動(dòng)態(tài)情況及時(shí)轉(zhuǎn)告患者， 鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極配合治療和護(hù)理。

3 小結(jié)

HELLP綜合征多發(fā)生在妊娠中晚期及分娩后24h。CVT 屬于嚴(yán)重的腦血管疾病，臨床癥狀不典型，因常見(jiàn)首發(fā)癥狀為頭痛，易與重度子癇前期的頭痛癥狀混淆[5]。CVT易發(fā)生于妊娠末期、分娩前期，因此時(shí)血液呈高凝狀態(tài)，血小板粘度大、抗凝血因子濃度低、凝血因子溶解活性減弱，故易誘發(fā)血栓形成。本病例為妊娠期高血壓綜合征患者，由于全身毛細(xì)血管受損，體液外滲，全血黏度較正常孕婦更高，激活血小板功能，粘附性增大，造成血液呈高凝狀態(tài)，加快了血栓形成，從而誘發(fā)CVT發(fā)生[6-10]。有研究[11]發(fā)現(xiàn)，妊娠期高血壓綜合征發(fā)病年齡逐漸年輕化，且年齡越小，病情越重。HELLP綜合征及腦靜脈血栓均為妊娠期高血壓綜合征嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病急，進(jìn)展快，因容易繼發(fā)多器官功能衰竭、DIC，故病死率高[12]。故對(duì)患者需及時(shí)搶救和精心護(hù)理，患者才能轉(zhuǎn)危為安。

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516000 廣東惠州，廣東惠州市第三人民醫(yī)院

鄧榮華， E-mail:282313802@qq.com

10.3969/j.issn.1674-3768.2017.03.031

2016-06-07)