袁 碩，唐 纓，楊木蕾

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 300193；2.天津市第一中心醫(yī)院超聲科，天津 300074）

甲狀腺嗜酸性細(xì)胞腫瘤的超聲研究進展

袁 碩1，唐 纓2，楊木蕾2

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 300193；2.天津市第一中心醫(yī)院超聲科，天津 300074）

甲狀腺嗜酸性細(xì)胞腫瘤（HCNs）是一種較為特殊的分化型甲狀腺腫瘤，目前對該腫瘤的研究已到了分子水平。HCNs女性多發(fā)，臨床上一般認(rèn)為該腫瘤良性者更具侵襲性及潛在惡性傾向，惡性者有較高轉(zhuǎn)移率和預(yù)后差等特點，對HCNs的治療也存在爭議。目前術(shù)前診斷HCNs的方法均有一定局限性，而近年來超聲在診斷及鑒別診斷甲狀腺腫瘤上取得了突飛猛進的發(fā)展。本文總結(jié)對HCNs的認(rèn)識現(xiàn)狀及超聲對該腫瘤的研究進展，以進一步加深對HCNs的認(rèn)識，以期早發(fā)現(xiàn)、早治療，提高患者生存率。

甲狀腺腫瘤；嗜酸性細(xì)胞腫瘤；超聲檢查

嗜酸性細(xì)胞，又稱Hurthle細(xì)胞，來源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，具有合成甲狀腺激素和球蛋白的功能［1］。Hurthle細(xì)胞在非腫瘤性和腫瘤性甲狀腺病變的病理實體中可見到，包括從單純性增生性病變到惡性腫瘤中。非腫瘤性病變，如橋本甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、嗜酸性細(xì)胞化生等。腫瘤性病變包括：嗜酸性細(xì)胞腫瘤（腺瘤和癌），乳頭狀癌的變種、甲狀腺濾泡癌和髓樣癌的嗜酸細(xì)胞型等［2］。

甲狀腺嗜酸性細(xì)胞腫瘤（hurthle cell neoplasma，HCNs）是指主要（＞75%）具有嗜酸性細(xì)胞特征的濾泡細(xì)胞構(gòu)成的甲狀腺腫瘤，也稱甲狀腺嗜酸性細(xì)胞瘤，包括嗜酸性細(xì)胞腺瘤（hurthle cell adenoma，HCA）和嗜酸性細(xì)胞癌（hurthle carcinoma，HCC）。WHO分類將HCA歸為甲狀腺濾泡性腺瘤的一個亞型，將HCC歸為甲狀腺濾泡癌嗜酸細(xì)胞型［3］。也有觀點［4］認(rèn)為，HCC與濾泡癌是不同致癌基因的表達，故將HCC看作一類特殊的臨床病理實體。濾泡性腺瘤是甲狀腺腺瘤的主要組織學(xué)類型，是最常見的良性甲狀腺腺瘤，盡管HCA作為濾泡性腺瘤的一個亞型，且多為良性，但其惡性比例較一般濾泡型腺瘤高，有時良惡性不易鑒別［5］。美國甲狀腺協(xié)會（American Thyroid Associatio，ATA）管理指南［6］將HCC歸為分化型甲狀腺癌，其占所有分化型甲狀腺癌的3%～7%，并指出HCC具有更高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移傾向，晚期易復(fù)發(fā)，且對131I有較低的親和力。

1 HCNs的臨床表現(xiàn)和病理特征

HCNs多見于成年女性，男女比例約1∶4，但惡性腫瘤中男性比例大大提高，甚至可超過女性［7］。如Goffredo等［8］對1988～2009年間的3 311例HCC患者和59 585例其他類型的甲狀腺分化型癌（otherdifferentiated thyroid cancers，ODTC）進行統(tǒng)計，表明HCC較ODTC更易發(fā)生在男性（HCC：31.1%，ODTC：23.0%）和年長的患者中（HCC：57.6歲，ODTC：48.9歲）。HCNs最初癥狀主要表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié)壓痛，還有患者表現(xiàn)為吞咽困難和聲音嘶啞等。其中約1/3的患者有非惡性甲狀腺疾病病史，包括毒性甲狀腺腫、橋本甲狀腺炎等［7］。

2 目前對HCNs診斷的局限性

目前，術(shù)前無法通過細(xì)針穿刺活檢（fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB）確診HCNs，因為取材局限性及在甲狀腺其他病理實體中也有嗜酸性細(xì)胞。WONG等［2］報道1例甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)通過FNAB可疑為乳頭狀癌，最終確診為嗜酸性細(xì)胞癌。在橋本甲狀腺炎中除了淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞，也有大量嗜酸性細(xì)胞的存在，診斷可出現(xiàn)假陽性的結(jié)果［9］。 文獻［10-11］報道，F(xiàn)NAB對HCNs檢測的敏感性不超過24%，通過FNAB診斷為嗜酸性良性結(jié)節(jié)中最終5%～35%確診為惡性；術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查也因取材局限，常與乳頭狀癌或濾泡狀癌混淆，甚至誤認(rèn)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，只能行第2次手術(shù)彌補［12］。分子生物學(xué)技術(shù)和免疫組化標(biāo)記也被證明區(qū)分HCA和HCC無效［13-14］。有些對HCA的報道［15-16］集中于99mTc-甲氧基異丁基異腈（MIBI）掃描，但其對于鑒別癌與腺瘤的確切作用還不清楚。目前對HCNs的確診有賴于術(shù)后連續(xù)性石蠟切片的病理學(xué)檢查，HCA和HCC的鑒別標(biāo)準(zhǔn)是有無包膜浸潤和（或）血管侵犯［1］。包膜浸潤是指癌細(xì)胞突破腫瘤的包膜；血管侵犯包括腫瘤內(nèi)外血管的癌細(xì)胞浸潤。另外，也可通過甲狀腺外的浸潤、淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移灶的有無鑒別。所以，術(shù)前準(zhǔn)確診斷對于HCNs的正確治療十分必要。

3 超聲對HCNs的研究現(xiàn)狀

3.1 超聲在甲狀腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用 隨著高頻彩色多普勒超聲的應(yīng)用，超聲已成為診斷甲狀腺結(jié)節(jié)最敏感和最準(zhǔn)確的影像學(xué)手段，還可發(fā)現(xiàn)小的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［17］；可在超聲引導(dǎo)下行FNAB及術(shù)前、術(shù)中的定位與評估，包括對甲狀腺腫瘤分級、淋巴結(jié)定位、手術(shù)范圍確定等；對甲狀腺癌患者的治療亦具有輔助作用。

3.2 超聲對HCNs的研究進展 目前國內(nèi)外有關(guān)HCNs和HCA的超聲特征研究［18-21］顯示，HCNs結(jié)節(jié)直徑平均約 31.2 mm，HCA約 26.0 mm；HCNs與HCA大都形態(tài)規(guī)則，邊界清；HCNs具有“暈環(huán)征”約46%，HCA約26%；以偏低回聲為主者HCNs占76%～80%，HCA占73.3%；結(jié)節(jié)內(nèi)有囊變者HCNs占20%～56%，HCA約13%；結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)鈣化者HCNs為10%～20%，HCA約6%；結(jié)節(jié)內(nèi)部血流信號在HCNs中約86%，在HCA中約84%。另外，國內(nèi)外關(guān)于HCC的超聲報道較少，僅有少數(shù)研究將HCC納入甲狀腺濾泡癌，結(jié)節(jié)直徑平均約45 mm；75%～84%表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、邊界清；約45.5%具有“暈環(huán)征”；偏低回聲為主者約84.8%，高于HCNs和HCA的研究結(jié)果；結(jié)節(jié)內(nèi)有囊性變者約27%；出現(xiàn)鈣化者約42%，均高于HCNs和HCA的研究結(jié)果。

4 HCNs的治療及預(yù)后

目前，對HCNs的良惡性界限、生物學(xué)行為和臨床特征仍未完全闡明，對其治療也存在一定爭議，有學(xué)者［4］認(rèn)為所有的嗜酸細(xì)胞腺瘤均應(yīng)視為潛在惡性。目前對HCNs的處理原則為：HCA行側(cè)葉切除術(shù)，HCC行甲狀腺全葉切除術(shù)［22］。對一些高度懷疑為甲狀腺HCC（直徑＞40 mm）的患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有包膜侵犯或血管浸潤者應(yīng)行全甲狀腺切除，或者術(shù)后永久性石蠟切片證實為惡性者也應(yīng)行第2次手術(shù)切除全甲狀腺［23］。

近年來文獻［24］報道，HCNs有一定的交界性腫瘤特點，早期腫瘤（HCA）呈良性行為，晚期腫瘤（HCC）呈惡性行為，但轉(zhuǎn)化過程尚無定論。病理診斷為HCA也可有侵襲性，且尚無法準(zhǔn)確判斷局部復(fù)發(fā)的可能性。Tutuncu等［25］研究發(fā)現(xiàn)，嗜酸細(xì)胞病變組比濾泡性腺瘤組有更高的患惡性腫瘤的風(fēng)險。HCC約占甲狀腺惡性腫瘤的3%～10%，占濾泡癌發(fā)病率的15%～20%，也可見于甲狀腺乳頭狀腺癌中，占乳頭狀腺癌的2%～8%［10］。一般情況下，HCC與其他分化型甲狀腺癌相比有更活躍的臨床表現(xiàn)，據(jù)Evans等［26］報道，根據(jù)疾病的程度和分化階段，HCC的侵襲性與甲狀腺濾泡癌類似。另外，HCC較其他高分化的甲狀腺癌有更高的轉(zhuǎn)移率和更低的生存率，且復(fù)發(fā)者常難以治愈，總的病死率與濾泡性甲狀腺癌相近甚至更低。文獻［24］報道HCC有34%發(fā)生轉(zhuǎn)移，10%～20%的患者初診時即已發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，廣泛浸潤者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達37%，血行轉(zhuǎn)移較常見，主要轉(zhuǎn)移至肺、骨和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

綜上所述，HCNs有獨特的病理學(xué)性質(zhì)和難以預(yù)測的生物學(xué)行為，HCA具有潛在惡性可能，HCC較其他分化型甲狀腺癌更具侵襲性，有較高轉(zhuǎn)移率和復(fù)發(fā)率，故對HCNs的術(shù)前診斷有必要進一步研究。目前，國內(nèi)外關(guān)于HCNs的超聲特征診斷及鑒別診斷的研究較少，本研究通過總結(jié)HCNs的超聲聲像圖特點，以期早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，為臨床的診斷及治療提供幫助。

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2016-06-13）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.03.040

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