周遵明 鐘國(guó)新 賴新生（指導(dǎo)）

廣州中醫(yī)藥大學(xué) 廣州 510405

脈診是中醫(yī)主要診法之一，“微妙在脈，不可不察”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》（以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》）里記載了大量有關(guān)人迎氣口脈法的內(nèi)容，可以認(rèn)為是《內(nèi)經(jīng)》里最重要的脈法。筆者研讀過程發(fā)現(xiàn)此脈法可以精確判斷疾病性質(zhì)，體現(xiàn)《內(nèi)經(jīng)》對(duì)疾病診治的“微妙”且精準(zhǔn)的思想。但是自古以來(lái)此脈法的人迎氣口的位置等方面有著很多不同的解釋，導(dǎo)致人迎氣口脈法在臨床工作中難以很好地應(yīng)用。筆者根據(jù)自己查閱文獻(xiàn)及臨床體會(huì)，探索此脈法人迎氣口的定位，以及診治疾病的方法，使之更好地用于臨床。

1 人迎、氣口的定位

人迎、氣口脈法之所以鮮有臨床醫(yī)生使用，首先在于其定位就有很多爭(zhēng)議?，F(xiàn)此脈法人迎氣口的位置主要有以下認(rèn)識(shí)：

1.1 人迎與氣口脈均位于關(guān)前一分 王叔和[1]所撰《脈經(jīng)》記載：“《脈法贊》云：“關(guān)前一分，人命之主。左為人迎，右為氣口。神門訣斷，兩在關(guān)后?！庇涊d了左手關(guān)前一分為人迎，右手關(guān)前一分為氣口（亦稱寸口、脈口）。后世不少醫(yī)家贊同王叔和所記載，并用于臨床。

1.2 人迎脈位于頸旁，氣口位于寸口脈或趺陽(yáng)脈口《靈樞·寒熱病》：“人迎，足陽(yáng)明也，在嬰筋之前?！盵2]因《內(nèi)經(jīng)》明確指出人迎乃足陽(yáng)明胃經(jīng)穴位，故后世醫(yī)家多認(rèn)為此脈法的人迎脈位于足陽(yáng)明胃經(jīng)的人迎穴，而氣口位于兩手的肺經(jīng)寸口脈。李國(guó)祥等通過對(duì)中醫(yī)古籍脈診稱謂的整理以及脈診的發(fā)展演變，認(rèn)為人迎脈位于頸動(dòng)脈處，寸口脈位于趺陽(yáng)脈處[3]。但人迎若位于頸旁動(dòng)脈則存在很多難以解釋的疑問，給臨床操作帶來(lái)諸多不便。

1.3 人迎位于頸旁動(dòng)脈存疑

1.3.1 對(duì)比疑問 人迎脈若是位于頸旁動(dòng)脈，則如何分辨人迎和氣口的大小，因人迎穴有兩個(gè)，氣口亦有兩個(gè)，應(yīng)該哪個(gè)人迎和氣口相對(duì)比，這是不得不需要解決的問題。有學(xué)者提出病側(cè)穴位對(duì)比[4]，但臨床上常常會(huì)同時(shí)出現(xiàn)兩側(cè)的寸口脈都有問題的情況，并且有時(shí)候會(huì)出現(xiàn)左右寸口相差非常大的情況，如此便難以選擇。歷史上認(rèn)為此脈法的人迎位于頸旁動(dòng)脈的學(xué)者并沒有對(duì)這個(gè)問題作出好的解答。筆者認(rèn)為這個(gè)兩難的問題足以推翻此脈法的人迎位于頸旁動(dòng)脈。

1.3.2 解剖常識(shí) 如果認(rèn)真診查頸動(dòng)脈和橈動(dòng)脈，從解剖管徑大小、血流量大小、搏動(dòng)強(qiáng)度等，頸動(dòng)脈總是大于橈動(dòng)脈，因此一般不會(huì)出現(xiàn)寸口大于人迎的情況。何夢(mèng)瑤[5]在《醫(yī)碥》中說(shuō):“再按結(jié)喉旁人迎脈，恒大于兩手寸口脈，從無(wú)寸口反大于人迎者。”即是說(shuō)，臨床上不會(huì)出現(xiàn)寸口脈大于頸旁動(dòng)脈的人迎脈，這符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖常識(shí)。

1.3.3 安全因素 頸旁動(dòng)脈的人迎穴靠近頸動(dòng)脈竇，刺激頸動(dòng)脈竇可影響動(dòng)脈血壓、心率、心肌做功、心輸出量、動(dòng)脈阻力及靜脈容量，產(chǎn)生心率減慢和血壓下降，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生暈厥。如此危險(xiǎn)的操作，相信古人不會(huì)提倡。

所以無(wú)論從基本解剖知識(shí)、操作簡(jiǎn)便性和安全性來(lái)說(shuō)，當(dāng)使用人迎與氣口對(duì)比診法時(shí)，人迎脈位于頸旁動(dòng)脈處確實(shí)不符合臨床實(shí)際。而人迎位于關(guān)前一分不會(huì)存在以上問題，更加符合臨床實(shí)際，為古今醫(yī)家所重視。

1.4“關(guān)前一分”為古今醫(yī)家所重視 《脈訣指掌病式圖說(shuō)》言：“察脈必以人迎、氣口分內(nèi)外傷之因者，乃學(xué)診脈之要道也。所以《脈贊》云：關(guān)前一分，人迎主之?！盵6]李東垣[6]在《內(nèi)外傷辨惑論》說(shuō)：“若外感風(fēng)邪，則人迎脈緩，而大于氣口一倍，或二倍、三倍。內(nèi)傷飲食，則右寸氣口脈大于人迎一倍，傷之重者，過在少陰則兩倍，太陰則三倍，此內(nèi)傷飲食之脈。”可知李東恒等名家均認(rèn)為人迎氣口脈位于關(guān)前一分位置，并且用于辨別內(nèi)傷和外感，繼承了《內(nèi)經(jīng)》判斷內(nèi)傷和外感的思想。清代周學(xué)霆[7]在《三指禪》：“左手關(guān)前一分為人迎，右手關(guān)前一分為氣口……輾轉(zhuǎn)思維，不得其解。乃今于天地營(yíng)運(yùn)而知之矣。天左旋，風(fēng)寒為天之邪，人迎之而病，邪氛脅逼，畏風(fēng)惡寒，亦見于左之上部；地?zé)o旋，地之氣右旋，人身之氣亦從右始，是以右之上部不名寸口而名氣口。”現(xiàn)代王偉醫(yī)生[8]44在《撥開迷霧學(xué)中醫(yī)》認(rèn)為王叔和《脈法贊》此段文字記載的人迎氣口脈位于關(guān)前一分，用于臨床診治精準(zhǔn)無(wú)比。筆者認(rèn)為，大多數(shù)學(xué)者否定人迎脈位于關(guān)前一分，則一般是在文獻(xiàn)研究后加以否定，并沒有深入臨床實(shí)踐摸索，并且有《內(nèi)經(jīng)》原文的提示，所以不敢輕易違背經(jīng)文。筆者認(rèn)為李東垣等醫(yī)家使用此脈法之前，可能也是進(jìn)行過一番思想斗爭(zhēng)和不斷實(shí)踐，就如周學(xué)霆思考過程的“輾轉(zhuǎn)思維，不得其解”，最后經(jīng)過實(shí)踐得知關(guān)前一分確可代表人迎氣口脈，并高效地用于臨床。

2 人迎氣口脈法的應(yīng)用

2.1 判斷病性和病位 《靈樞·終始》篇記載了大量的人迎氣口脈法的使用方法，曰：“終始者，經(jīng)脈為紀(jì)。持其脈口人迎，以知陰陽(yáng)有余不足，平與不平，天道畢矣。”可知可以通過人迎氣口脈判斷陰陽(yáng)的有余不足。中醫(yī)治病，筆者認(rèn)為第一是知陰陽(yáng)，不懂判斷陰陽(yáng)則無(wú)法成為一名合格的中醫(yī)師。而人迎與氣口的相比較是判斷陰陽(yáng)的有余和不足方法之一。既知陰陽(yáng)，如何判斷三陰三陽(yáng)？經(jīng)云：“人迎一盛，病在足少陽(yáng)；一盛而躁，病在手少陽(yáng)……脈口一盛，病在足厥陰；一盛而躁，在手心主。脈口二盛，病在足少陰……”《靈樞·經(jīng)脈》篇：“肺手太陰之脈….盛者寸口大三倍于人迎，虛者則寸口反小于人迎也。”通過比較人迎和氣口的大小來(lái)判斷三陰三陽(yáng)。至于氣口與人迎是如何比較大小，古人并沒有給出明確的答案。王偉醫(yī)生[8]48臨床反復(fù)驗(yàn)證，認(rèn)為人迎氣口的大小比較方法為：“先左右手關(guān)前一分比較，左手脈大為陽(yáng)病，右手脈大為陰病。認(rèn)為關(guān)脈的大小為標(biāo)準(zhǔn)的兩盛，若關(guān)前一分明顯小于關(guān)脈則為一盛，關(guān)前一分與關(guān)脈差不多大為二盛，關(guān)前一分明顯大于關(guān)脈為三盛?！被蛘呖梢灾苯觾墒株P(guān)前一分比較大小直接分出倍數(shù)關(guān)系。筆者認(rèn)為這兩種判斷方法都符合臨床實(shí)際。有人認(rèn)為這種診斷方法太過簡(jiǎn)單，僅僅“病在一經(jīng)”，不符合臨床實(shí)際。殊不知《素問·示從容論篇》早已談到：“一人之氣，病在一臟也。若言三臟俱行，不在法也?！盵9]也就是說(shuō)并不是沒有意識(shí)到臨床疾病表現(xiàn)的復(fù)雜性，而是認(rèn)為“病在一臟”，才更加符合法則，才能更加從容地診治疾病，這是真正的至道在簡(jiǎn)。

2.2 得氣的判斷與治療指導(dǎo) 人迎氣口脈法不但可以快速判斷病性和病位，更能高效指導(dǎo)臨床。《靈樞·終始》：“人迎一盛，瀉足少陽(yáng)而補(bǔ)足厥陰，二瀉一補(bǔ)，日一取之，必切而驗(yàn)之，躁取之上，氣和乃止……脈口一盛，瀉足厥陰而補(bǔ)足少陽(yáng)……氣和乃止……脈口三盛，瀉足太陰而補(bǔ)足陽(yáng)明……氣和乃止?！狈浅：?jiǎn)單明了，只要知道三陰三陽(yáng)就知道如何給病人下針，判斷是陽(yáng)明病，則泄陽(yáng)明經(jīng)，補(bǔ)太陰經(jīng)，氣和乃止。氣和可以理解為氣的和諧、調(diào)節(jié)，是氣至的一種表現(xiàn)。判斷“氣和”，《靈樞·終始》：“所謂氣至而有效者，瀉則益虛，虛者脈大如其故而不堅(jiān)也……補(bǔ)則益實(shí)，實(shí)者脈大如其故而益堅(jiān)也?！笨梢詮拿}象上判斷是否達(dá)到氣和、氣調(diào)。《靈樞經(jīng)》記載氣至是針刺后脈象變化的意思，可以判斷“得氣”與否,提示“正氣”“谷氣”是否已至，得氣后便可出針。筆者認(rèn)為這個(gè)判斷方法是實(shí)踐《內(nèi)經(jīng)》針刺的最重要方法，但是現(xiàn)在教材上很少提到著這種最經(jīng)典的判斷氣至的方法，甚至完全沒有提到，而過度強(qiáng)調(diào)酸麻脹痛感和氣至病所。筆者查閱，氣至病所的說(shuō)法始于元朝竇漢卿，其所著《針經(jīng)指南》提到：“捻針，使氣下行至病所?！盵10]而酸麻脹痛之說(shuō)，直到清末凌氏傳人所作《針灸內(nèi)篇》才有記載：“凡針入穴，宜漸次從容而進(jìn)，攻病者，知酸知麻知痛，或似酸似麻似痛之不可忍者即止。”[11]之后便成為判斷氣至的主流?！秲?nèi)經(jīng)》全文多有提到刺者的指下感覺判斷氣至，而針刺前后脈象的變化便是判斷的關(guān)鍵，其重要性可想而知?！秲?nèi)經(jīng)》全文并沒有關(guān)于氣至病所和酸麻脹痛的描述，筆者認(rèn)為這兩種針刺后的反應(yīng)可以成為判斷氣至的標(biāo)準(zhǔn)，但《內(nèi)經(jīng)》所記載的的應(yīng)該是判斷氣至的最佳標(biāo)準(zhǔn)，需引起重視。

2.3 針刺調(diào)脈 筆者認(rèn)為針灸醫(yī)師可以使用手中針具調(diào)節(jié)指下脈象，并且根據(jù)脈象反過來(lái)客觀地驗(yàn)證針灸后效果，這是其他中醫(yī)師所不能體會(huì)的優(yōu)勢(shì)所在。這里需要說(shuō)明的是人迎氣口脈法最初是為針灸服務(wù)的，自然是擅長(zhǎng)針灸的中醫(yī)師才能驗(yàn)證其作用。根據(jù)筆者臨床實(shí)踐，無(wú)論患者是頸椎病還是腹痛、腰痛等疾病，若是脈口大于人迎三倍，脈又不躁，提示足太陰病，則泄足太陰，補(bǔ)足陽(yáng)明，調(diào)節(jié)當(dāng)下病人的狀態(tài)，脈象較前變化，病人癥狀都會(huì)隨針而減，即所謂“無(wú)問其病，以平為期?！本唧w選擇穴位，是根據(jù)病人當(dāng)下狀態(tài)，即整個(gè)六部脈的不同而選擇的。例如太陰病，整脈沉弱，根據(jù)四時(shí)針法，取“冬刺井”，選擇該太陰經(jīng)的井穴。又如陽(yáng)明病，左關(guān)太過，根據(jù)五行生克關(guān)系，可瀉陽(yáng)明經(jīng)的木、火穴，并無(wú)一定之法，達(dá)到氣至便可。

3 病案舉例

3.1 案1 張某，男，25歲，2017年2月3日就診。半月來(lái)因工作壓力，自覺勞累，全身乏力，診其脈，人迎大于氣口一倍，而左關(guān)弱。診斷為少陽(yáng)病，補(bǔ)太沖，行針1min，左關(guān)較前變強(qiáng)，患者自覺身體乏力改善，留針10min，待脈象趨于平和乃出針。針刺3次已無(wú)乏力不適。

按：此患者病發(fā)時(shí)間較短，故而針刺效果較好。因人迎氣口脈法只能判斷疾病性質(zhì)，得出針刺的經(jīng)絡(luò)，而具體的選穴是根據(jù)病人的六部脈的異常之處而得出。筆者認(rèn)為足少陽(yáng)病，而左關(guān)弱，取穴原穴太沖效果較好，因原穴是治療臟腑疾病的主要穴位。

3.2 案2 周某，女，30歲，2016年3月就診。因平時(shí)工作習(xí)慣，導(dǎo)致項(xiàng)背強(qiáng)硬不適1月余，偶有頭暈。診其脈，氣口大于人迎三倍，而整脈浮緩，診為足太陰病，針補(bǔ)足三里，瀉陰陵泉，項(xiàng)背不適感頓失。

按：整脈浮緩，筆者辨為秋天之脈，根據(jù)“秋刺合”，故針刺合穴以顯效。這是人迎氣口脈法與四時(shí)針法的結(jié)合。

4 結(jié)語(yǔ)

人迎氣口脈法是《內(nèi)經(jīng)》最重要脈法，可以很準(zhǔn)確地判斷病性病位，減少臨床針灸的盲目性，其高效的臨床指導(dǎo)作用應(yīng)引起足夠的重視。此脈法人迎位于頸旁帶來(lái)的對(duì)比疑問、安全因素及操作復(fù)雜性，使得該脈法不能很好地使用。人迎與氣口位于關(guān)前一分的定位可以簡(jiǎn)化此脈法的操作。與此同時(shí)，對(duì)針刺后得氣的判斷也是需要臨床針灸醫(yī)師的重視。下針前應(yīng)該仔細(xì)診脈以感知患者氣機(jī)的狀態(tài)，結(jié)合輸穴特性及四時(shí)等知識(shí)，得出針刺的具體穴位，才能更加高效診治疾病，更好的理解《內(nèi)經(jīng)》的思想。中醫(yī)應(yīng)該是“微妙”而精準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)，脈象是醫(yī)生體會(huì)患者氣機(jī)的橋梁，雖“在心易了，指下難明”，相信只要不斷地仔細(xì)體會(huì)病人脈象的變化及思考其內(nèi)在機(jī)理，總有一天會(huì)做到“在心易了，指下也明”。

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