李捷 高月平

南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 南京 210029

盆腔炎性疾病包括急性盆腔炎和盆腔炎性疾病后遺癥。盆腔炎性疾病后遺癥既往稱為慢性盆腔炎，是指女性盆腔生殖器官及其周圍組織、盆腹腔膜發(fā)生慢性炎癥性病變，其主要病理改變?yōu)榻M織破壞、廣泛粘連、增生及瘢痕形成，盆腔炎性疾病后遺癥多由急性盆腔炎疾病遷延而致。臨床多表現(xiàn)為下腹部疼痛，痛連腰骶，帶下異常，月經(jīng)不調(diào)，可伴有低熱起伏，易疲勞，勞則復(fù)發(fā)，甚至不孕等[1]。其具有易復(fù)發(fā)、纏綿難愈的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病多選用廣譜抗生素，效果欠佳，甚至可能無(wú)效。因此，探討傳統(tǒng)中醫(yī)藥對(duì)本病的作用和療效意義甚大。

高月平教授出身于中醫(yī)世家，致力于中醫(yī)婦科教學(xué)、臨床、科研工作30余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，愈人無(wú)數(shù)，擅長(zhǎng)中醫(yī)婦科經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)及疑難雜癥的診治，尤其對(duì)治療婦科痛癥有其獨(dú)到的見(jiàn)解，療效甚佳。筆者有幸成為高月平教授的弟子，在跟隨高師學(xué)習(xí)期間，受益匪淺，現(xiàn)將高師治療盆腔炎性疾病后遺癥的經(jīng)驗(yàn)略述一二。

1 傷陽(yáng)成瘀，本虛標(biāo)實(shí)

中醫(yī)古籍中并無(wú)“盆腔炎性疾病后遺癥”之名，根據(jù)其臨床特點(diǎn)，散見(jiàn)于“帶下病”“婦人腹痛”“熱入血室”“經(jīng)病疼痛”“不孕癥”等范疇。歷代醫(yī)家多認(rèn)為盆腔炎性疾病后遺癥以濕熱者居多，治療則以清熱利濕為大法，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，高師認(rèn)為濕熱已不是盆腔炎性疾病后遺癥的主要病因，總結(jié)出虛、瘀為其主要病理因素，其中又以腎陽(yáng)虛血瘀者居多。高師認(rèn)為其腎陽(yáng)虛的由來(lái)有三：一是失治誤治傷陽(yáng)，盆腔炎性疾病開(kāi)始多表現(xiàn)為濕熱夾瘀證，治療上多使用清熱利濕的苦寒藥，苦寒藥易傷陽(yáng)；其二，濕邪為盆腔炎性疾病的主要致病因素，濕為陰邪，日久易傷陽(yáng)氣；其三，濕邪趨下黏著，致病纏綿難愈，病久必虛?；颊吣I陽(yáng)虛后易出現(xiàn)下腹部冷痛，痛連腰骶部，勞累后加劇的癥狀。其血瘀的由來(lái)亦有三：其一，盆腔炎性疾病急性期熱邪使血液運(yùn)行加速，灼傷脈絡(luò)，迫血妄行，造成離經(jīng)之血而成為瘀血[2]；其二，陽(yáng)虛氣弱鼓動(dòng)血行之力不足，氣行不暢，血行受阻，瘀滯于沖任、胞宮脈絡(luò)；其三,《黃帝內(nèi)經(jīng)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰,“故積陽(yáng)為天，積陰為地，陰?kù)o陽(yáng)躁，陽(yáng)生陰長(zhǎng)，陽(yáng)殺陰藏，陽(yáng)化氣，陰成形”，陽(yáng)動(dòng)而散，將有形之物化為無(wú)形之氣，陽(yáng)氣虛弱，不能將有形之物化為無(wú)形之氣，日久必瘀。西醫(yī)之所以用抗生素治療無(wú)效，是因盆腔炎性疾病后遺癥階段致病菌多已不復(fù)存在，只是遺留下局部的炎癥后遺癥，如充血、水腫、粘連、增生等病理改變，故而抗生素治療無(wú)效。針對(duì)盆腔炎性疾病后遺癥所表現(xiàn)的腎虛血瘀癥狀，高師認(rèn)為必須靠中醫(yī)藥調(diào)治，方能有效。

2 遣方用藥，精準(zhǔn)明確

本病總屬本虛標(biāo)實(shí)，補(bǔ)正祛邪現(xiàn)已被諸多醫(yī)家重視。夏桂成教授在臨床觀察到，治療本病若單純以清熱利濕、化瘀止痛之法，效果不甚理想，甚或無(wú)效[3]。在針對(duì)腎虛血瘀型盆腔炎性疾病后遺癥治療上，夏老強(qiáng)調(diào)益氣溫陽(yáng)、活血化瘀有助于盆腔血液的流動(dòng)、經(jīng)絡(luò)的疏通、新陳代謝的旺盛及機(jī)體免疫功能的增強(qiáng)，達(dá)到不治炎而炎自愈之目的。羅頌平教授提出治療少腹瘀結(jié)、正氣不足之候，予以扶正祛邪，補(bǔ)氣化瘀散結(jié)，攻補(bǔ)結(jié)合[4]。高師博采眾家之長(zhǎng)，針對(duì)其腎虛血瘀的病機(jī)，治療本病以益氣溫陽(yáng)散寒，化瘀止痛為主，佐以疏肝健脾，標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)兼施。臨床上，高師根據(jù)胞宮的藏瀉特點(diǎn)，用藥極有特色，對(duì)于寒者，多采用溫經(jīng)散寒法；熱者，忌過(guò)分使用寒涼之品，而于清熱之中常配調(diào)氣和血之品，以防留瘀；血瘀者，用活血化瘀法；虛者，調(diào)補(bǔ)之中常配伍通泄之品，通補(bǔ)并用，使胞宮發(fā)揮其正常作用。結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，高師自擬溫陽(yáng)化瘀湯，具體藥物為鹿角片、補(bǔ)骨脂、熟地、三棱、莪術(shù)、延胡索、紅藤、川楝子、黨參、炙黃芪、青皮、川牛膝。方中鹿角片甘溫補(bǔ)陽(yáng)，甘咸滋腎，稟純陽(yáng)之性，具生發(fā)之氣，能壯腎陽(yáng)，生精補(bǔ)髓；補(bǔ)骨脂善壯腎陽(yáng)，暖水臟，為壯火益土之要藥；古人云熟地黃“大補(bǔ)五臟真陰”“大補(bǔ)真水”，高師此處用熟地黃妙在與鹿角片、補(bǔ)骨脂同用，一方面防止鹿角片、補(bǔ)骨脂溫?zé)醾?，另一方面體現(xiàn)“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”。三者同用，使陰生陽(yáng)長(zhǎng)，水火相濟(jì)，陽(yáng)生陰長(zhǎng)，而陰平陽(yáng)秘，共為君藥。三棱從血藥則治血，從氣藥則治氣，能治一切凝結(jié)停滯有形之堅(jiān)積，莪術(shù)專攻氣中之血，去積聚癖塊；延胡索為化氣第一品藥，能行血中氣滯，氣中血滯，專治一身上下諸痛，用之中的，妙不可言；川楝子行氣止痛；紅藤攻血、治血塊、活血散瘀，健腰膝。五者同用，理氣行滯，化瘀止痛，共為臣藥。脾胃為生氣之源，肺為生氣之主，方中黨參、炙黃芪歸肺脾經(jīng)，二者同用，妙在補(bǔ)脾胃之氣，后天之氣充足，則先天之腎氣化生有源，先天之氣充足，使機(jī)體“正氣存內(nèi)，邪不可干”，且氣行則血行，防止瘀血停滯于沖任胞脈，共為佐藥。青皮辛散溫通力強(qiáng)，能破氣散結(jié)，消堅(jiān)積，川牛膝性善下行，長(zhǎng)于活血通經(jīng)，且其活血祛瘀作用中又有疏利降泄的特點(diǎn)，方中用之既助參芪行氣，又助三棱、莪術(shù)破癥瘕積聚，共為使藥。綜觀全方，溫?zé)峒炔粋?，化瘀亦有止痛，補(bǔ)氣妙在理氣，標(biāo)本兼顧，共奏溫陽(yáng)益氣，化瘀止痛之效。

結(jié)合臨床四診資料，腎虛血瘀型盆腔炎性疾病后遺癥確診之后，高師以溫陽(yáng)化瘀湯為基礎(chǔ)方，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)加減靈活應(yīng)用。因本病纏綿難愈，高師在臨床上觀察到患者日久心理負(fù)擔(dān)加重，常表現(xiàn)為抑郁、煩躁、失眠、焦慮，以致肝氣郁結(jié)，則加炒白芍、醋柴胡、香附、佛手片疏肝理氣；化火擾心者加丹皮、焦梔子、蓮子心、黃連清心降火；夜寐欠佳者加酸棗仁、五味子、夜交藤養(yǎng)心安神。腰痛明顯、四肢畏寒者加杜仲、川斷、菟絲子、仙靈脾溫陽(yáng)補(bǔ)腎、壯腰膝；帶下量多、色黃者，加敗醬草清熱利濕；脾腎為先后天之本，腎陽(yáng)虛弱，不能上溫脾陽(yáng)，出現(xiàn)大便稀溏者加砂仁、炒白術(shù)、炒扁豆健脾止瀉；觸及附件區(qū)增厚壓痛，輸卵管造影顯示通而不暢者，加用穿山甲、路路通、炙鱉甲通經(jīng)活絡(luò)。對(duì)于有盆腔積液的患者，排除其他臟器或惡性疾病引起的積液增多后，高師反對(duì)其過(guò)度治療，高師認(rèn)為在月經(jīng)各個(gè)時(shí)期中，特別是排卵后，盆腔積液會(huì)生理性增多，對(duì)于盆腔積液小于3cm且無(wú)下腹部及肛門墜脹等表現(xiàn)的患者，可暫予觀察，未必一定要用燥濕利水之藥治療。若積液引起相應(yīng)的臨床癥狀，高師在基礎(chǔ)方上加用車前子利水滲濕。若因本病造成的月經(jīng)不規(guī)則，高師強(qiáng)調(diào)月經(jīng)調(diào)周法，在月經(jīng)各個(gè)時(shí)期根據(jù)陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化規(guī)律，適當(dāng)加減藥物達(dá)到事半功倍的效果。而對(duì)于本病日久造成的輸卵管積水、輸卵管梗阻等病，病情較重，中醫(yī)藥治療效果欠佳，若患者有生育要求，多建議患者采取其他治療方法，如手術(shù)、介入或試管嬰兒等，中西醫(yī)結(jié)合治療，取得更好的療效。

3 扶正祛邪，重視調(diào)護(hù)

盆腔炎性疾病后遺癥屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，因此扶正祛邪貫穿本病治療的全過(guò)程。褚玉霞教授提出了本病無(wú)論何種證型病程日久都可導(dǎo)致虛、瘀，虛者為正氣不足，因此治療以扶正祛邪為大法，扶正為主，兼以祛邪，以扶助機(jī)體正氣，使邪去病消[5]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“其知道者，法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)，飲食有節(jié)，起居有常，不妄勞作，故能形與神俱，而盡終天年，度百歲而去?！敝嗅t(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)天人合一，人體自身的完整性與大自然、社會(huì)環(huán)境之間高度統(tǒng)一。高師在三十余年的從醫(yī)生涯中，尤其重視個(gè)體與整體之間的動(dòng)態(tài)關(guān)系，除中藥治療外，亦重視本病的防御與調(diào)護(hù)：臨證中告誡患者要順應(yīng)自然變化規(guī)律，主動(dòng)地采取措施以適應(yīng)其變化，注意避免來(lái)自內(nèi)外環(huán)境的不良刺激，提高人體自身心理的調(diào)攝能力；房室有節(jié)，使人體精充氣足、形健身旺，達(dá)到預(yù)防疾病的目的；“流水不腐，戶樞不蠹，動(dòng)也”，說(shuō)明鍛煉的重要性，強(qiáng)調(diào)患者形體鍛煉要適度，要因人而宜，做到“形勞而不倦”，要循序漸進(jìn)，運(yùn)動(dòng)量由小到大，并要持之以恒方能收效；食飲有節(jié)，食物與藥物一樣也有寒溫之分，食性最好是寒溫適宜，或根據(jù)體質(zhì)而調(diào)配適宜，不可偏食。借助以上措施，從根本上改善患者體質(zhì)，防治疾病反復(fù)發(fā)作。

4 病案舉例

王某，女，36歲，已婚，2016年3月21日初診。主訴：下腹部刺痛不適反復(fù)發(fā)作半年余。2015年8月初人工流產(chǎn)術(shù)后始出現(xiàn)下腹部隱痛，腰部酸困不適，勞累后癥狀加重，未予重視，半年來(lái)下腹部刺痛時(shí)作，帶下量多、色白、質(zhì)稀薄，經(jīng)前1天及經(jīng)期第1～2d下腹部發(fā)涼、喜暖、疼痛較平素更甚，涉及腰骶部，大便稀溏，伴有肛門下墜感。曾間斷服用抗生素（具體不詳）及去痛片、布洛芬等藥物癥狀無(wú)明顯改善。2016年2月婦科腹部B超提示：子宮附件未見(jiàn)明顯異常、子宮直腸陷窩積液（直徑約4cm）。平素月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)周期 28～30d，經(jīng)期 5～7d，量可，色黯紅，夾有血塊，末次月經(jīng)2016年3月2日。1-0-1-1，2010年4月足月順產(chǎn)一健康男活嬰，2015年8月因稽留流產(chǎn)行人工流產(chǎn)術(shù)。婦科檢查：宮頸輕度糜爛；宮體后位，常大，活動(dòng)欠佳，壓痛（+）；左側(cè)附件區(qū)可觸及條索樣增粗并伴有壓痛，右側(cè)附件區(qū)壓痛?？滔拢夯颊呦赂共看掏床贿m，時(shí)感乏力，四肢倦怠，煩躁，食納可，夜寐尚安，二便調(diào)，舌質(zhì)黯紅、苔薄白，脈沉細(xì)小弦。西醫(yī)診斷:盆腔炎性疾病后遺癥。中醫(yī)診斷：婦人腹痛，證型：腎虛血瘀型?；颊哒到?jīng)前期，此期為陽(yáng)長(zhǎng)期，陰充陽(yáng)長(zhǎng)，以溫陽(yáng)化瘀湯加減，陰中求陽(yáng)，益氣化瘀止痛、佐以疏肝。具體藥物：鹿角片10g、補(bǔ)骨脂10g、熟地10g、三棱 10g、莪術(shù) 10g、紅藤 20g、川楝子 10g、延胡索 10g、黨參 10g、炙黃芪 15g、醋柴胡 6g、青皮 10g、川牛膝10g。日1劑，水煎早晚溫服，連服14劑。

2016年4月1日二診：LMP 2016年4月1日，正值經(jīng)期，量中，色暗紅，有血塊，下腹部刺痛明顯好轉(zhuǎn)，乏力減輕，腰部酸困不適，大便質(zhì)稀不成形，小便調(diào)，納食可，夜寐欠安，舌黯紅，苔薄白，脈沉細(xì)滑。診斷同前，行經(jīng)期宜活血化瘀，守前方加澤蘭10g、益母草 15g、杜仲 10g、川斷 10g、酸棗仁 20g、五味子 6g、砂仁3g、炒白術(shù)15g，日1劑，水煎早晚溫服，連服7劑。隨后以溫陽(yáng)化瘀湯為主方增減化裁，并囑其日常生活中注意適寒溫、慎起居、調(diào)飲食、暢情志?；颊哌B續(xù)服藥2個(gè)月，復(fù)查B超提示子宮附件未見(jiàn)異常、無(wú)盆腔積液，婦科檢查子宮及雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯疼痛。予以停藥觀察2個(gè)月，電話隨訪患者癥狀未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ)：患者因人流術(shù)后損傷胞宮，外邪傷及下焦，腎居下焦，日久傷及腎中陽(yáng)氣，陽(yáng)氣不足則無(wú)以化生有形之物，而形成類似于癥瘕性的血瘀，故臨床表現(xiàn)為典型的“虛”“瘀”病理特點(diǎn)，用溫陽(yáng)化瘀湯治療取得顯著的療效。盆腔炎性疾病后遺癥病程長(zhǎng)，病情反復(fù)發(fā)作，加之女性特有的“女子以肝為先天”特點(diǎn)，導(dǎo)致腎虛累及肝郁。高師在臨床上亦觀察到盆腔炎性疾病后遺癥的患者，平素多伴有大便偏稀，尤以經(jīng)期加重的癥狀，意識(shí)到腎陽(yáng)虛弱日久，不能上溫脾陽(yáng)，造成脾腎陽(yáng)氣同時(shí)受損，治療中腎肝脾同調(diào)，可取得事半功倍的效果。

5 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)，隨著盆腔手術(shù)操作的增多，盆腔炎性疾病后遺癥發(fā)病有逐年增高的趨勢(shì)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)往往以廣譜抗生素治療為主，但目前已認(rèn)識(shí)到針對(duì)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無(wú)明顯異常的患者，濫用抗生素治療是無(wú)效的，且會(huì)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。高師對(duì)盆腔炎性疾病后遺癥所表現(xiàn)的傷陽(yáng)、成瘀有著獨(dú)到的認(rèn)識(shí)，提出從虛、從瘀論治的重要性，臨床觀察到自擬溫陽(yáng)化瘀湯不僅可治愈本病，且對(duì)本病所導(dǎo)致的月經(jīng)失調(diào)、不孕等，亦起到調(diào)經(jīng)助孕等作用。目前中醫(yī)對(duì)本病的治療方法極具特色，不論是從內(nèi)治、外治或者內(nèi)外結(jié)合綜合治療，如中藥灌腸、針灸、推拿、穴位注射、中藥貼敷等均取得較好的效果，且患者依從性較高。在今后應(yīng)該進(jìn)一步挖掘中醫(yī)藥治療本病的方法，最大限度提高女性生活質(zhì)量。

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