葛國嵐

鄭州兒童醫(yī)院中醫(yī)科 鄭州 450053

傷寒論273條：“本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時痛者，屬太陰也……大實痛者，桂枝加大黃湯主之?！睂鹬哟簏S湯的理解，爭議頗多。主要觀點有三條：1、主治太陽、陽明合病，認為以桂枝湯解表、大黃通里[1]；2、主治太陰、陽明合病，認為以桂枝加芍藥湯建中補脾、以大黃通下陽明[2]；3、主治太陰里實證，認為病機為通下之后，脾氣受傷，而致經(jīng)脈氣血瘀滯的里證、實證[3]，以桂枝加芍藥湯理脾家氣血不和，大黃祛氣血之瘀滯。經(jīng)方義理深奧，對部分條文的理解、臨床應用，注家見仁見智，筆者認為以上三家觀點，對本方的臨床應用均有指導意義。本人在臨床中應用桂枝加大黃湯或加減應用本方，治療太陽陽明合病、太陰陽明合病、太陰里實證的發(fā)熱、濕疹、腹痛、便秘等兒科病例取得佳效，現(xiàn)將部分病例總結分析如下。

1 外感發(fā)熱

張某，男，2歲，2016年4月10日就診。主訴：發(fā)熱4d?；純?d前發(fā)熱，熱峰38℃，每日1到2個熱峰，伴流清涕，易汗出，納少，平素大便干結，近3d大便未排。診見：精神一般，面色白，咽不紅，納食少，身有汗出，舌淡、苔白厚，脈緩。查血常規(guī)示：病毒感染。西醫(yī)診斷：上呼吸道感染。中醫(yī)診斷：外感發(fā)熱。中醫(yī)證：太陽中風，陽明積滯。治法：發(fā)汗解肌，通下導滯。處方：桂枝加大黃湯加減。方藥：桂枝6g，白芍6g，生姜6g，炙甘草3g，大棗6g，大黃3g。中藥顆粒劑2劑，每日1劑，分2次服，開水沖服。4月12日復診，體溫正常，大便下，稍干。偶咳嗽，與桂枝加厚樸杏子湯2劑，諸癥愈。

按：本例患兒，發(fā)熱、汗出、脈浮緩，為太陽中風；苔厚、大便干結為陽明積滯，病屬表里同病。桂枝加大黃湯，方中芍藥量大，不利解表。本案減芍藥用量，取桂枝湯調和營衛(wèi)、疏風解表，使外邪得散，以大黃通下導滯，祛宿停之積，可達表里雙解之功。方中桂枝湯為汗法緩劑，可解外邪，以免大黃瀉下，使表邪入里，變癥叢生，亦可免過汗傷及氣陽，損耗陰津，加重陽明之積熱，使大便難下。因患兒無正虛之象，汗、下同用，祛邪于一役，病得速愈。

2 濕疹

李某，男，9個月，2017年3月10日就診。主訴：皮膚濕疹3個月。患兒3個月來反復皮膚濕疹，于皮膚科就診，每用激素外涂，濕疹退后幾日反復。曾服用清熱利濕中藥，服后患兒腹瀉，未再服用。診見：精神煩躁，易哭鬧，面色黃，面部、軀干可見淡紅色濕疹，汗出多，納食少，易腹脹，大便干，排出不暢，舌淡、苔白厚膩稍黃，指紋淡紅。西醫(yī)診斷：濕疹。中醫(yī)診斷：濕疹。中醫(yī)證：太陰脾虛，陽明積熱、營衛(wèi)不和。治法：發(fā)汗解肌，通下導滯。處方：桂枝加大黃湯加減。方藥：桂枝 6g，白芍 12g，生姜 6g，炙甘草3g，大棗10g，大黃3g，黃芩10g，苦參10g。中藥顆粒劑2劑，1劑，分2次服，開水沖服。2017年3月14日復診：皮膚瘙癢好轉，濕疹減少、消散，納食增加，汗出稍減，大便排出，仍稍干，守上方3劑。2017年3月21日3診：服后濕疹消退，納食可，汗出明顯減少，大便正常，舌淡紅、苔白。與上方去大黃、苦參，加黃芪10g、當歸10g，3劑。2個月后因感冒復診，家屬訴中藥難以服用，未再來診，服藥后，面部偶有少量濕疹，可自行消退，納食、大便、出汗均正常。

按：慢性濕疹，多為虛實夾雜之證，或以正虛為主，常見脾虛、血虛之癥兼夾濕邪為患。本例患兒面色黃、納少、易腹脹均為脾虛之象。脾失健運，濕自內生，濕邪郁久化熱，濕熱蘊表見皮膚淡紅色濕疹，濕熱上擾心神見煩躁、易哭鬧；脾失健運，飲食停滯化熱，見便干、苔厚；脾虛營衛(wèi)化源不足，營衛(wèi)失和，見汗出，營衛(wèi)郁滯亦可見皮膚瘙癢；《金匱要略·臟腑經(jīng)絡先后病》說“四季脾旺不受邪”，脾虛衛(wèi)表不固則易感風邪，使?jié)裾罘磸汀１纠純?，太陰脾虛為本，濕熱、陽明積滯、營衛(wèi)不和、衛(wèi)表不固為標。

桂枝加大黃湯，方中桂枝湯加芍藥，內可和中健脾，補太陰之虛，外可調和營衛(wèi)，解太陽之表，大黃可祛陽明積滯郁熱，且有活血之功，加黃芩清上焦郁熱，苦參清熱利濕止癢以治其標。方證對應，取得佳效。3診，濕熱、積滯已除，專與健中養(yǎng)血，留黃芩取陽旦湯意，祛余邪，且防補中生熱。

3 便秘

鄭某，男，1歲，2016年9月10日就診。主訴：便秘半年?；純喊肽昵案篂a后出現(xiàn)便秘，癥狀漸加重，大便干結，難以排出，曾服用乳果糖及中藥瀉下方藥，效不佳，常3~5d用開塞露排便，納少，多食易腹脹，多汗。診見：精神一般，面色咣白，多汗，手足稍涼，舌淡、苔厚，脈無力。中醫(yī)診斷：便秘。中醫(yī)證：氣虛便秘。治法：健脾益氣，通下導滯。處方：桂枝加大黃湯加減。 方藥：桂枝6g，白芍12g，生姜 6g，炙甘草 3g，大棗 10g，大黃 6g，黃芪 10，白術 10g，肉蓯蓉10g。中藥顆粒劑3劑，1劑分2日服，開水沖服。2016年9月16日復診，服藥間大便排出一次，仍干結，納食稍好轉，汗出減少。守上方3劑。2016年9月22日復診，大便2到3日可自行排出，頭稍干。上方大黃減為3g，3劑。2016年9月28日復診，大便1到2日可自行排出，不干，納食增加、出汗正常。上方去大黃，再服3劑，大便正常。

按：《素問·靈蘭秘典論》：“大腸者，傳道之官，變化出焉?！贝竽c傳導異常多與臟腑功能失調有關，與之影響最為密切的為脾之升清與胃之降濁功能。本例患兒腹瀉傷正，脾氣虛弱、脾陽受損，見納少、食易腹脹、多汗、肢涼；脾氣不升、升降失衡，久則胃氣不降，積滯內停，通下無力；脾胃為后天之本、氣血生化之源，脾胃虛弱，氣血生化無源，氣虛則推動無力，陰血、津液不足則大便失潤難下。醫(yī)者常以攻下藥物治之，雖可取一時之效，但苦寒攻下耗傷氣陽，損及陰津，故停藥后癥狀再發(fā)，加重。

桂枝加大黃湯，太陰、陽明兼顧。方中桂枝湯，外證得之調營衛(wèi)，內證得之合陰陽，可健脾和胃，養(yǎng)血生津，使中焦得運，氣復、津生，加芍藥量，可養(yǎng)血、滋陰、通便。配伍通下、苦寒之大黃，即可使補而不滯，又可使通下而不傷正氣，可為溫下之良方[4]。在應用此方治療脾胃虛寒為本，陽明積滯為標之便秘時，應酌加原方中大黃劑量，多有良效。對氣虛著者，可加黃芪、人參、白術之品，大便燥結重者，可加肉蓯蓉、當歸等潤便之品。

4 腹痛

趙某，男，4歲，2017年3月10日就診。主訴：白血病化療后腹痛3d?；純喊籽』熀蟾雇?，時有隱痛，且有陣發(fā)性劇痛，熱敷、按揉可稍減輕，大便干結，難以排出，因大便不通，進食后腹脹、疼痛，暫禁食。診見：精神差，面色黃，易汗出，腹稍脹，大便3d未排，舌淡暗、苔白厚，脈緩無力。中醫(yī)診斷：腹痛。中醫(yī)證：太陰脾虛，氣血瘀滯，陽明積滯。治法：溫中健脾，調和氣血，通下導滯。處方：桂枝加大黃湯。 方藥：桂枝 6g，炒白芍 12g，生姜 6g，炙甘草 3g，大棗 6g，大黃3g。中藥顆粒劑3劑，每日1劑，分2次服，開水沖服。服藥第2d，腹痛明顯緩解，大便排出。2017年3月13日復診，偶有腹痛，進食無腹痛。與上方去大黃，加當歸10g。3劑，腹痛止，大便正常。

按：患兒有基礎疾病，氣血不足,化療藥物為攻伐之品，易傷脾陽，損及營血。脾陽不足，運化無力，則進食腹脹，溫通無力則便秘、腹痛；營血不足，筋脈失養(yǎng)，腹部隱痛，肝木犯脾，氣血瘀滯，則腹部攣急劇痛[5-6]。脾失健運，飲食內停致，陽明積滯，加重腹脹、腹痛。本患兒病機為太陰里實、合病陽明積滯。桂枝加大黃湯，方中芍藥用量倍于桂枝，取小建中湯之意，可溫中補虛、養(yǎng)血柔肝、緩急止痛?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載大黃“主下瘀血，血閉寒熱，破癥堅積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟”，故加大黃可活血化瘀、泄腑通便，且與桂枝湯配伍，可防大黃破氣、苦寒傷正之弊。全方扶正祛邪，標本兼顧，對諸多陽氣虛弱、氣血瘀滯及合并陽明積滯所致腹痛有良效。

5 結語

桂枝加大黃湯方,方中桂枝湯既可主太陽中風，有解表祛邪、調和營衛(wèi)之功，又可平補太陰，有辛甘化陽、酸甘化陰之用；大黃既可入血分活血祛瘀，又可入陽明通下導滯；且姜、桂可去大黃之寒，大黃可防姜桂之熱。因此方組方表里兼顧、寒溫并用、補泄同施，且有調和氣血之功，故靈活應用本方可治療多種疾病，如治療脾氣受傷、氣血瘀滯的腹痛，及脾陰虛夾有積滯腹痛[7]及脾陰虛所致便秘[8]。筆者在臨癥時減芍藥量以治療桂枝湯所主太陽表虛證合病陽明積滯或氣血瘀滯證，如發(fā)熱、皮疹、咳喘等諸多病癥；加減大黃及白芍劑量則可治療太陰虛寒而致便秘、腹痛、厭食、腹瀉、便血等病癥。張仲景在《傷寒論·序》中講：“……雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源，若能循余所集，思過半矣。”深入學習傷寒論，一方面可以極大提高中醫(yī)師的臨癥思能力，做到“見病知源”；另一方面，如能遵循方證對應原則去應用經(jīng)方原方或據(jù)六經(jīng)證思路靈活加減應用經(jīng)方，則可擴大經(jīng)方的臨床應用范圍，可愈大多疾病。對于有爭議的條文，可以在六經(jīng)辨證的指導下，按照注解進行臨床試用，此正為活用經(jīng)方之時，能加深醫(yī)者對經(jīng)方的學習、認識，也常取佳效。

[1] 葉明，馬佳維，李榮群.張仲景治“表不解，而兼里結”證探析[J].陜西中醫(yī)藥大學學報，2016，39(6):129-130.

[2] 曾子蕓,陳明.《傷寒論》太陰病中權變治法探析[J].長春中醫(yī)藥大學學報，2014，30(1):162-163.

[3] 裴永清.太陰腹?jié)M腹痛證析[J].中國醫(yī)藥學報，1995,10（5）：306-308.

[4] 南京中醫(yī)學院.傷寒論譯釋(上冊)[M].2版.上海:上?？茖W技術出版社，1980：92.

[5] 劉渡舟.劉渡舟醫(yī)學全書[M].臺灣:啟業(yè)書局,1998:548-550.

[6] 劉渡舟.劉渡舟傷寒論講稿[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:311-312.

[7] 危美紅.張喜奎教授運用桂枝加芍藥湯治療脾陰虛腹痛的經(jīng)驗[J].國醫(yī)論壇，2015,30(2):17-19.

[8] 祝諶予.若干古方之今用[J].中級醫(yī)刊，1979,1:45.