刁明芳 孫建軍

海軍總醫(yī)院全軍耳鼻咽喉頭頸外科中心（北京 100048）

·臨床研究·

簡(jiǎn)易防護(hù)減少實(shí)彈射擊致耳部損傷的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查

刁明芳 孫建軍

海軍總醫(yī)院全軍耳鼻咽喉頭頸外科中心（北京 100048）

目的分析在缺乏個(gè)人護(hù)耳裝具時(shí)，棉球塞耳的簡(jiǎn)易方法在步槍射擊對(duì)耳部損傷的防護(hù)效用。方法53名人員參加單兵步槍實(shí)彈射擊，分為防護(hù)組和未防護(hù)組。采用主觀聽力問(wèn)卷的方式，調(diào)查實(shí)彈射擊后受試者的耳部狀況。結(jié)果防護(hù)組40人中，有3名射擊后自覺(jué)出現(xiàn)耳部癥狀（出現(xiàn)率為7.5%）；未采取防護(hù)的13人中，有7人出現(xiàn)耳部癥狀（發(fā)生率53.8%），二組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。15名出現(xiàn)耳部癥狀的受試者中，均報(bào)告射擊后出現(xiàn)耳鳴,耳鳴持續(xù)時(shí)間為12小時(shí)-24小時(shí)。結(jié)論耳鳴是實(shí)彈射擊噪聲致耳部損傷的主要表現(xiàn)，在缺乏個(gè)人護(hù)耳裝置時(shí)，采用棉球塞耳的簡(jiǎn)單措施也可有效預(yù)防噪聲對(duì)耳部損傷。

棉球；步槍；射擊；耳

Navy GeneralHospitalGXPY201514

The authorshaveno financial relationships,or conflictsof interest to disclose.

高強(qiáng)度持續(xù)噪聲或短暫脈沖噪聲刺激均可導(dǎo)致聽力損傷，出現(xiàn)暫時(shí)性聽力損傷（Temporary Threshold shift,TTS）或永久性聽力損傷（Permanent Threshold Shift,PTS），產(chǎn)生耳聾、耳鳴等耳部癥狀。軍人在訓(xùn)練（或作戰(zhàn)）時(shí)經(jīng)常暴露于強(qiáng)噪聲環(huán)境（脈沖或混合噪聲），耳聾、耳鳴的發(fā)病率高于普通人群[1]。已證明軍事訓(xùn)練中的步槍實(shí)彈射擊產(chǎn)生的高強(qiáng)度脈沖聲可直接導(dǎo)致聽力損傷[2]，而這種聽力損傷通常是可以有效預(yù)防的。主要的防護(hù)措施是在暴露于噪聲環(huán)境中佩戴耳塞或護(hù)耳器等個(gè)人聽力防護(hù)設(shè)備（Hearing Protective Devices，HPD）[3]。在實(shí)際訓(xùn)練中，由于現(xiàn)場(chǎng)客觀條件限制，人員防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，以及監(jiān)督機(jī)制缺乏等原因，常無(wú)法保證正規(guī)佩戴個(gè)人HPD。針對(duì)上述問(wèn)題，本研究現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查了某次演習(xí)中初次進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)口徑步槍射擊人員的訓(xùn)練過(guò)程，旨在了解采用棉球塞耳的簡(jiǎn)易防護(hù)措施對(duì)耳部損傷的保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

53名執(zhí)行某演習(xí)任務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，男性29名，女性24人，年齡26歲-54歲（平均37±7歲）。所有研究對(duì)象均為自愿首次參加實(shí)彈射擊訓(xùn)練（非職業(yè)噪聲作業(yè)人員），身體健康、否認(rèn)耳科疾病史和基礎(chǔ)疾病史，否認(rèn)家族耳聾史,否認(rèn)噪聲暴露史,均無(wú)耳鳴、聽力下降史，均認(rèn)為實(shí)彈射擊噪聲可能導(dǎo)致聽力下降。使用制式5.8mm口徑95式自動(dòng)步槍，每人10發(fā)子彈，8人一組，臥姿射擊，人均間距1.5米。實(shí)彈射擊時(shí)采取聽力保護(hù)措施的個(gè)體為40名，為雙耳使用棉球塞緊外耳道。未采取保護(hù)措施的個(gè)體為13名。

1.2 研究方法

在實(shí)彈射擊后，即刻應(yīng)用自行設(shè)計(jì)的《主觀性噪聲性聽力損傷問(wèn)卷》進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查（詳見附件1），以問(wèn)卷方式了解噪聲暴露是否有耳部癥狀。該問(wèn)卷設(shè)計(jì)參考了Kitcher等[4]和Spreeuwers等[5]報(bào)告的噪聲性聽力損傷問(wèn)卷。因本調(diào)查對(duì)象為非職業(yè)噪聲作業(yè)人員，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查無(wú)聽力測(cè)試和環(huán)境噪聲測(cè)量的項(xiàng)目，故未包括噪聲環(huán)境工作時(shí)間、休息時(shí)間、純音測(cè)聽和噪聲測(cè)量的內(nèi)容。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件，分析實(shí)彈射擊時(shí)采取耳部保護(hù)措施與未進(jìn)行耳部保護(hù)措施的作業(yè)人員聽力問(wèn)題發(fā)病率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

耳部癥狀:所有受試者實(shí)彈射擊前均無(wú)耳鳴、聽力下降史。實(shí)彈射擊后聽力保護(hù)組的40名人員中有3人出現(xiàn)耳鳴、耳悶癥狀（耳部癥狀發(fā)生率為7.5%）。未進(jìn)行聽力保護(hù)措施的13名作業(yè)人員中，有7名出現(xiàn)耳部癥狀，如耳鳴、耳悶、交流時(shí)需要集中精力才能聽清講話（發(fā)生率為53.8%）。與采取聽力保護(hù)的個(gè)體相比，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 13.767,P<0.001）。在出現(xiàn)的耳部癥狀中，首位是耳鳴，出現(xiàn)率為100%。其次為耳悶，發(fā)生率為77%。所有調(diào)查對(duì)象的主觀性耳部癥狀均于實(shí)彈射擊后12小時(shí)至7天消失，自覺(jué)完全恢復(fù)到實(shí)彈射擊訓(xùn)練前的聽力狀況。

3 討論

噪聲是導(dǎo)致聽覺(jué)器官損害的重要原因，資料顯示[6]，美軍中18%的人員有明顯的噪聲性聽力損傷，主要分布于士兵（soldier）、水兵（sailor）、飛行員（air?man）、海軍陸戰(zhàn)隊(duì)士兵（marine），與訓(xùn)練及執(zhí)行任務(wù)頻度高度相關(guān)。盡管噪聲性聽力損傷（Noise-Induced Hearing Loss,NIHL）迄今尚無(wú)理想的治療方法，但通過(guò)采取聽力保護(hù)措施是可以有效預(yù)防NIHL，對(duì)于進(jìn)行軍事訓(xùn)練人員尤其重要。本調(diào)查中53名作業(yè)人員均認(rèn)為實(shí)彈射擊聲可能對(duì)聽力造成影響，但并非全部人員在訓(xùn)練中均采取了保護(hù)措施。實(shí)彈射擊訓(xùn)練前，組織方未對(duì)參訓(xùn)人員配發(fā)聽力防護(hù)設(shè)備。提示噪聲性聽覺(jué)訓(xùn)練傷防護(hù)尚未引起足夠重視，基層訓(xùn)練中聽力防護(hù)設(shè)備仍有待完善。

耳部防護(hù)是預(yù)防NIHL的重要步驟，但是在實(shí)際噪聲作業(yè)環(huán)境中，HPD的佩戴率不盡人意。Kitche等[4]（2012年）報(bào)道140名采礦工人的噪聲性聽力損傷發(fā)病率，其中87.5%的礦工認(rèn)為噪聲會(huì)損傷聽力，但是實(shí)際中只有5.5%的人員采取了HPD。本項(xiàng)調(diào)查中13名（占調(diào)查對(duì)象的24.5%）未進(jìn)行耳部防護(hù)的參訓(xùn)人員。其可能原因：①佩戴棉球耳塞會(huì)產(chǎn)生不適感，影響射擊信號(hào)的清晰聆聽；②有僥幸心理，認(rèn)為初次噪聲暴露不會(huì)導(dǎo)致聽力損傷。因此，需加強(qiáng)宣傳教育，重視聽力防護(hù)并將其作為制度嚴(yán)格落實(shí)。盡管訓(xùn)練中選用棉球替代耳塞或耳罩可減低噪聲對(duì)聽力的刺激強(qiáng)度，仍需研發(fā)既能有效降噪又能保證通訊的護(hù)聽裝具，滿足訓(xùn)練中的防護(hù)要求。

Ylikoski等（1994年）調(diào)查了699名軍人在步槍射擊后的聽力情況，發(fā)現(xiàn)68%的個(gè)體有聽力損傷，提示單次暴露也可導(dǎo)致極高的發(fā)生率[7]。In Seok Moon等（2011）報(bào)道,189名韓國(guó)軍人進(jìn)行K2步槍射擊訓(xùn)練時(shí)，因未采取任何聽力防護(hù)措施，94.2%的軍人出現(xiàn)耳鳴、聽力下降等癥狀[2]。本文采取簡(jiǎn)易防護(hù)的個(gè)體中僅7.5%出現(xiàn)耳部不適，而未進(jìn)行防護(hù)者53.8%訓(xùn)練后出現(xiàn)耳部癥狀。上述發(fā)病率的差異可能與武器種類、射擊產(chǎn)生的聲強(qiáng)、暴露的頻度和訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間不同有關(guān)。提示，對(duì)于軍事訓(xùn)練噪聲可能導(dǎo)致的聽力損傷，不采用任何防護(hù)措施將面臨噪聲性聽力損傷的極大風(fēng)險(xiǎn)。

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，耳鳴是訓(xùn)練后所有出現(xiàn)耳部不適人員的共同表現(xiàn)，提示主觀性耳鳴是噪聲性耳部損傷常見癥狀。這類耳鳴的發(fā)生機(jī)制還不清楚，可能與強(qiáng)噪聲導(dǎo)致耳蝸外毛細(xì)胞損傷，影響毛細(xì)胞和基底膜的耦合性有關(guān)。后者引起毛細(xì)胞去極化，使聽覺(jué)傳入系統(tǒng)出現(xiàn)重復(fù)性電刺激，患者感知為耳鳴聲[2]。噪聲刺激還會(huì)對(duì)耳蝸造成不同程度的損傷，導(dǎo)致耳蝸微血管出現(xiàn)收縮并進(jìn)一步導(dǎo)致耳蝸缺血和缺氧等情況的出現(xiàn)，加重耳鳴癥狀[8]。本文耳鳴癥狀持續(xù)時(shí)間為12～24小時(shí)，提示系耳蝸的暫時(shí)性損傷所致。Ryan等（2016）的研究顯示，這種可逆性損傷通常伴有內(nèi)耳某些生理過(guò)程改變（如內(nèi)淋巴電位改變，毛細(xì)胞去極化），毛細(xì)胞和支持細(xì)胞細(xì)胞膜和線粒體改變以及毛細(xì)胞與神經(jīng)支配改變等。此外，耳蝸神經(jīng)、上橄欖核復(fù)合體和下丘代謝活性改變也參與了暫時(shí)性TTS過(guò)程[9]。

大樣本觀察發(fā)現(xiàn)，在相同的暴露條件下，個(gè)體的聽閾改變也存在很大差異。Taylor等（1965）研究了接觸相同噪聲的校正年齡后的同工齡紡織女工，聽力位移的最大值和最小值相差達(dá)60 dB[10]。趙一鳴、劉和平(1997)調(diào)查了1500名噪聲作業(yè)工人，發(fā)現(xiàn)累積噪聲暴露量相同的工人平均聽閾相差最多可達(dá)40dB[11]。本文同等噪聲暴露環(huán)境下，13名未進(jìn)行聽力防護(hù)的個(gè)體中，有6名研究對(duì)象無(wú)自覺(jué)耳部癥狀的描述。提示相同強(qiáng)度和時(shí)間的噪聲暴露，對(duì)暴露個(gè)體所引起的耳部癥狀存在差異，此與個(gè)體對(duì)噪聲易感性有關(guān)。

本文提示，訓(xùn)練人員采取簡(jiǎn)單護(hù)耳措施，也可有效降低實(shí)彈射擊訓(xùn)練中噪聲導(dǎo)致的暫時(shí)性耳部癥狀影響。作為現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查研究，本文未測(cè)量武器的實(shí)際噪聲強(qiáng)度和頻譜特點(diǎn)。除問(wèn)卷調(diào)查外，未來(lái)有必要對(duì)人員的主觀聽力乃至易感基因進(jìn)行檢測(cè)，以期全面了解研究對(duì)象在射擊前后的聽力狀況。

主觀性噪聲性聽力損傷現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查問(wèn)卷

性別________年齡________職業(yè)________

1.你以前有聽力問(wèn)題嗎?

A有 B無(wú)

2.(如無(wú)聽力改變,請(qǐng)直接跳到第3個(gè)問(wèn)題)

你的聽力問(wèn)題是（可多選）：

A耳鳴 B耳悶 C面對(duì)面交流困難

D背景嘈雜時(shí)交流困難 E需要集中精力才能聽清講話

F要求對(duì)方重復(fù) G其他

3.你認(rèn)為噪聲會(huì)損傷聽力嗎？

A會(huì) B不會(huì) C不清楚

4.你射擊時(shí)采用了保護(hù)聽力措施嗎？

A沒(méi)有 B有

5.如果有保護(hù)聽力措施，采用的措施是？

A棉球 B耳塞 C耳罩

如果無(wú)聽力保護(hù)措施，請(qǐng)直接跳到問(wèn)題6

6.射擊后，你出現(xiàn)新的聽力問(wèn)題嗎？

A是 B無(wú)

7.新的聽力問(wèn)題是（如無(wú)新的聽力問(wèn)題，請(qǐng)忽略此項(xiàng)）

A耳鳴 B耳悶 C面對(duì)面交流困難

D背景嘈雜時(shí)交流困難 E需集中精力才能聽清講話

F要求對(duì)方重復(fù) G其他

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A field Survey of Simp le Protective Devices for Hearing Damage During Live Shell Shooting

DIAOMingfang，SUN Jianjun
CentreofOtolaryngology of PLA,Navy GeneralHospital,Beijing 100048,China

SUN Jianjun Email:jjsun85@sina.com

ObjectiveTo study the protective effect of cotton ball against hearing damage during rifle shooting and lack of personal hearing protective devices.M ethodsFifty-three adultswere divided into a cotton ball protection group(n=40)and a no protection group(n=13).Self-assessmenthearing questionnaireswere completed after rifle shooting.ResultsThree in the cotton ballgroup(7.5%)and 7 in the no protection(53.8%)reported ear problems after shooting.Tinnituswas reported by all the persons w ith ear problems after shooting and lasted for 12 to 24 hours.ConclusionsTinnitus is a common compliant in rifle shotexposure-induced ear damages.When there is lack of standard hearing protective devices,cotton ballcan be used to reduce noise-induced ear problemseffectively.

Cotton Ball;Rifle;Shooting;Ear

R764

A

1672-2922（2017）03-314-3

2016-10-08審核人：于寧）

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.03.007

海軍總醫(yī)院創(chuàng)新培育基金CXPY201514

刁明芳，博士，副主任醫(yī)師，研究方向:耳科學(xué)、臨床聽力學(xué)

孫建軍，Email：jjsun85@sina.com