邱勇

. 述評(píng) Editorial .

采用合理手術(shù)方式減少成人脊柱畸形三柱截骨術(shù)后并發(fā)癥

邱勇

矯形外科固定裝置；內(nèi)固定器；手術(shù)后并發(fā)癥；截骨術(shù)；脊柱

脊柱后路三柱截骨術(shù)，包括全脊柱截骨術(shù) ( vertebral column resection，VCR ) 和經(jīng)椎弓根椎體截骨術(shù)( pedicle subtraction osteotomy，PSO ) 等被廣泛應(yīng)用于嚴(yán)重成人脊柱畸形的矯正，術(shù)后畸形矯正和冠狀面及矢狀面平衡恢復(fù)滿意[1]。但上述術(shù)式存在大出血、神經(jīng)損傷、感染、內(nèi)固定失敗、交界區(qū)并發(fā)癥等[2]。隨著手術(shù)策略和手術(shù)操作技術(shù)的完善，圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率已明顯降低。但術(shù)后中遠(yuǎn)期隨訪會(huì)發(fā)生內(nèi)固定斷裂、近端交界區(qū)后凸 ( proximal junctional kyphosis，PJK ) 和近端交界區(qū)失敗 ( proximal junctional failure，PJF )、骨盆內(nèi)固定螺釘?shù)陌纬龊蛿嗔训炔l(fā)癥，導(dǎo)致疼痛、功能喪失和畸形進(jìn)展等一系列問(wèn)題，甚至最終導(dǎo)致翻修手術(shù)[3-5]。因此，采用合理手術(shù)方式預(yù)防成人脊柱畸形三柱截骨術(shù)后并發(fā)癥尤為重要。

一、如何預(yù)防三柱截骨術(shù)后斷棒？

成人脊柱畸形三柱截骨術(shù)后斷棒發(fā)生率高達(dá) 7.1%～15.8%[1,6]。汪飛等[5]分析 7 例成人重度脊柱畸形行后路 VCR 術(shù)后內(nèi)固定棒斷裂的危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示內(nèi)固定棒斷裂多發(fā)于術(shù)后 2 年內(nèi)，斷裂水平多與截骨水平一致，而其危險(xiǎn)因素包括殘留后凸畸形、前柱缺損、單棒內(nèi)固定、外傷、搖擺步態(tài)、鈦網(wǎng)移位等。鑒于此，脊柱后路三柱截骨內(nèi)固定聯(lián)合前路鈦網(wǎng)或自體脛骨條支撐可減少殘留后凸畸形，彌補(bǔ)前柱支撐缺陷，從而更好獲得矢狀面重建和穩(wěn)定性[7-8]。但前路支撐融合并沒(méi)有獲得預(yù)期的理想效果，Wang 等[9]對(duì) 35 例后路 VCR 聯(lián)合鈦網(wǎng)支撐治療的成人脊柱畸形患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示術(shù)后 5 例 ( 15.8% ) 發(fā)生斷棒，且鈦網(wǎng)移位傾斜是發(fā)生斷棒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，圍截骨區(qū)使用堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定如多棒系統(tǒng)或高強(qiáng)度棒對(duì)于三柱截骨的成人脊柱畸形尤為重要。

衛(wèi)星棒技術(shù)在嚴(yán)重脊柱畸形三柱截骨術(shù)中的應(yīng)用顯著降低了斷棒的發(fā)生率，該技術(shù)于截骨區(qū)兩側(cè)置入雙頭連接器，衛(wèi)星棒經(jīng)雙頭連接器與同側(cè)的矯形主棒進(jìn)行連接以形成統(tǒng)一的整體，交替加壓矯形[10-11]。相對(duì)于傳統(tǒng)的雙側(cè)棒技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)如下：( 1 ) 使用堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定如多棒系統(tǒng)或高強(qiáng)度棒可為患者提供堅(jiān)強(qiáng)支撐，有助于降低內(nèi)固定失敗的危險(xiǎn)。Hyun 等[12]觀察兩組相匹配的三柱截骨患者發(fā)現(xiàn)，使用傳統(tǒng)雙棒的 66 例中，11 例發(fā)生斷棒；而使用多棒系統(tǒng)的 66 例中，僅 2 例發(fā)生斷棒。劉臻等[11]將衛(wèi)星棒技術(shù)應(yīng)用于 13 例嚴(yán)重脊柱側(cè)后凸三柱截骨術(shù)中，平均隨訪 15.8 個(gè)月，無(wú)一例發(fā)生斷棒現(xiàn)象。( 2 ) 圍截骨區(qū)應(yīng)力分散作用，成人脊柱畸形三柱截骨后往往伴有一定程度的前柱缺陷，截骨頂點(diǎn)處承受較大前屈應(yīng)力，術(shù)后短期內(nèi)穩(wěn)固的骨性愈合尚未形成，衛(wèi)星棒的使用可有效分散后凸截骨區(qū)的應(yīng)力。( 3 ) 可有效閉合截骨面，提高矯形效果，三柱截骨后使用傳統(tǒng)的雙棒矯形，置棒時(shí)往往會(huì)出現(xiàn)截骨面閉合較差，甚至不閉合，從而影響矯形效果。而采用的四棒交替加壓抱緊矯形方法可極大限度地閉合截骨面，從而提高畸形矯正率。

二、如何預(yù)防術(shù)后近端交界區(qū)并發(fā)癥？

成人脊柱畸形矯正術(shù)后近端交界區(qū)的并發(fā)癥，主要包括 PJK 和 PJF，其發(fā)生率高達(dá) 8.1%～46%[2]。Yagi等[13]根據(jù)其發(fā)生原因和嚴(yán)重程度對(duì) PJK 進(jìn)行了相應(yīng)的分型，包括 I 型：后方韌帶破壞；II 型：近端交界區(qū)骨折；III 型：內(nèi)固定拔出或失敗。隨后，Maruo 等[4]基于上述分型，回顧分析 90 例平均隨訪 2.9 年的患者，結(jié)果顯示 37 例 ( 41% ) 發(fā)生 PJK，而 PJK 最常見(jiàn)的類型為 II 型 ( 近端交界區(qū)骨折 )。對(duì)于兒童或者青少年患者而言，其 PJK 多發(fā)生于術(shù)后 3 個(gè)月之內(nèi)，且多與近端交界區(qū)韌帶破壞和術(shù)后軀干適應(yīng)新的平衡的代償機(jī)制有關(guān)，中遠(yuǎn)期隨訪未見(jiàn)明顯的進(jìn)展[14]。對(duì)成人 PJK 而言，其原因主要與椎間盤和肌肉退變、近端交界區(qū)骨質(zhì)疏松、應(yīng)力集中等有關(guān)，且隨時(shí)間推移而進(jìn)展[15]。Kim 等[16]報(bào)告 206 例成人脊柱畸形患者術(shù)后隨訪 2 年，結(jié)果顯示 70 例 ( 34% ) 發(fā)生 PJK，而 22 例因神經(jīng)功能損傷、腰背部劇烈疼痛或畸形進(jìn)行性加重而需翻修手術(shù)。因此，在制定手術(shù)策略時(shí)對(duì)近端交界區(qū)并發(fā)癥進(jìn)行針對(duì)性預(yù)防具有重要意義。

既往對(duì)近端交界區(qū)并發(fā)癥的預(yù)防主要基于以下 3 點(diǎn)：( 1 ) 減少對(duì)近端交界區(qū)棘上韌帶、棘間韌帶和雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等的損傷。但 Mummaneni 等[17]在一項(xiàng)多中心隊(duì)列研究中，比較微創(chuàng)植入椎弓根螺釘和傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)植入椎弓根螺釘對(duì) PJK 發(fā)生的影響，術(shù)后隨訪 32.8 個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)組術(shù)后 PJK 的發(fā)生率為 48.1%，開(kāi)放置釘組術(shù)后 PJK 發(fā)生率為 53.8%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。( 2 ) 對(duì)近端交界區(qū)椎體本身進(jìn)行加固。Theologis 等[18]對(duì)成人脊柱畸形手術(shù)患者在最上端固定椎 ( upper instrumented vertebra，UIV ) 和 UIV + I 預(yù)防性行椎體成形術(shù)，結(jié)果顯示可以有效降低 PJK 和 PJF 的發(fā)生率，從而避免進(jìn)行翻修手術(shù)。但是，不提倡行單節(jié)段的椎體成形，因?yàn)檫@可能導(dǎo)致鄰近椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。( 3 ) 在近端重建應(yīng)力過(guò)渡區(qū)以避免應(yīng)力集中。椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)因具有良好的三維矯形能力，而在脊柱畸形的矯形治療中得到廣泛應(yīng)用，同時(shí)也因其具有較高的生物力學(xué)強(qiáng)度而增加了 PJK 發(fā)生的危險(xiǎn)，因此部分學(xué)者推薦在近端固定時(shí)使用橫突鉤系統(tǒng)[19]。

近期，部分研究嘗試通過(guò)改變 UIV 椎弓根螺釘?shù)闹冕敺绞浇档?PJK 的發(fā)生率。Yanik 等[20]在對(duì)休門病后凸畸形患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，近端融合椎和其下方椎體椎弓根螺釘不完全植入釘?shù)?，預(yù)留 2 個(gè)螺紋在骨皮質(zhì)外以減少近端交界處的應(yīng)力集中，術(shù)后 31 例隨訪長(zhǎng)達(dá) 2 年的患者未見(jiàn) PJK 發(fā)生。Sandquist 等[21]提出了多級(jí)穩(wěn)定螺釘技術(shù) ( multilevel stabilization screw )，該技術(shù)最上端的椎弓根螺釘從椎弓根下外側(cè)進(jìn)入，通過(guò)斜向上的釘?shù)来┻^(guò)椎間隙固定其上位椎體，其余椎體采用傳統(tǒng)椎弓根螺釘固定方法，術(shù)后平均隨訪 30 個(gè)月，近端后凸角度平均增大僅 4°，術(shù)后 20 例無(wú)一例出現(xiàn)近端交界區(qū)椎體骨折或行翻修手術(shù)。上述方法是否能確實(shí)降低近端交界區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生率，仍需要更多病例以及生物力學(xué)研究證實(shí)。

三、如何預(yù)防術(shù)后骨盆固定失敗并發(fā)癥？

骶骨 - 骨盆固定技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于成人脊柱畸形患者，其適應(yīng)證包括三柱截骨或下腰椎截骨、翻修手術(shù)、骨盆傾斜、存在遠(yuǎn)端固定失敗或假關(guān)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)等情況[22]。目前，常用的骶骨 - 骨盆固定技術(shù)有兩種：一種是傳統(tǒng)的 S1和 ( 或 ) S2螺釘內(nèi)固定，另一種是傳統(tǒng)的髂骨螺釘固定技術(shù)。雖然傳統(tǒng)的 S1和 ( 或 ) S2螺釘內(nèi)固定技術(shù)在術(shù)后早期可以起到遠(yuǎn)端錨定作用，但腰骶部交界區(qū)作為活動(dòng)度較大的腰椎與活動(dòng)度極小的骨盆之間的移行區(qū)承受了極大的應(yīng)力負(fù)荷，且骶骨的骨質(zhì)疏松亦較其它椎體更為明顯，因此僅行骶骨的兩點(diǎn)固定在一定程度上提升了骶骨螺釘拔出、斷棒或 L5～S1假關(guān)節(jié)形成的發(fā)生率。Kim 等[3]對(duì) 144 例隨訪 2 年的成人脊柱畸形遠(yuǎn)端融合至 S1的患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示 15 例在 L5～S1水平發(fā)生假關(guān)節(jié)。這提示單純骶骨固定強(qiáng)度有限，雖然遠(yuǎn)端延長(zhǎng)融合至 S2有利于獲得更好的穩(wěn)定性和降低假關(guān)節(jié)發(fā)生率，但 S2螺釘固定進(jìn)釘點(diǎn)和進(jìn)釘方向差異較大，釘?shù)垒^短，牢固性仍然達(dá)不到預(yù)期目標(biāo)[23]。而傳統(tǒng)的髂骨螺釘固定技術(shù)的缺點(diǎn)包括：( 1 )髂后上棘螺釘尾的突起；( 2 ) 需通過(guò)連接桿與腰骶部?jī)?nèi)固定系統(tǒng)連接；( 3 ) 需剝離大量軟組織。鑒于此，在成人脊柱畸形行骶骨 - 骨盆固定時(shí)，使用安全有效且并發(fā)癥低的固定方式顯得至關(guān)重要。

經(jīng) S2骶髂螺釘固定技術(shù) ( second sacral ala-iliac，S2AI ) 在成人脊柱側(cè)后凸畸形中的應(yīng)用顯著降低了遠(yuǎn)端并發(fā)癥[24]，此釘?shù)来┻^(guò)骶骨側(cè)塊和骶髂關(guān)節(jié)，穿行于髂骨內(nèi)，不僅釘?shù)篱L(zhǎng)，而且通過(guò)穿透 3 層骨皮質(zhì)，遠(yuǎn)端錨定作用顯著增強(qiáng)；同時(shí) S2AI 螺釘固定還具有軟組織剝離少、螺釘尾端在皮下位置較深以及不妨礙髂骨翼植骨取材等優(yōu)點(diǎn)[25-26]。袁碩等[25]對(duì)成人 S2AI 固定釘?shù)赖幕颊咴?CT 下進(jìn)行測(cè)量，以評(píng)估其臨床安全性和可行性，結(jié)果發(fā)現(xiàn) S2AI 螺釘釘?shù)雷畲箝L(zhǎng)度可達(dá) 11～12 cm，遠(yuǎn)超過(guò)傳統(tǒng)骶骨螺釘?shù)拈L(zhǎng)度 ( 3.5～5.5 cm )，提示S2AI 螺釘可以提供更強(qiáng)的遠(yuǎn)端把持力。劉臻等[24]將 S2AI 用于 12 例成人脊柱側(cè)后凸畸形患者中，術(shù)后平均隨訪 15.8 個(gè)月，術(shù)后所有患者均未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端內(nèi)固定拔出、斷裂和矯正丟失。提示 S2AI 螺釘固定技術(shù)治療成人脊柱側(cè)后凸畸形，既滿足堅(jiān)強(qiáng)固定的需要，又可糾正骨盆傾斜，矯形效果滿意[27]，但目前該手術(shù)缺乏多中心大樣本的長(zhǎng)期隨訪臨床研究。

綜上所述，在成人脊柱畸形三柱截骨術(shù)時(shí)，合理地選擇手術(shù)方式和技巧既可獲得有效的畸形矯正、堅(jiān)固的融合以及理想的脊柱矢狀面序列，又可有效降低術(shù)后斷棒、近端交界區(qū) PJK 和 PJF、遠(yuǎn)端骨盆固定失敗的發(fā)生率。

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( 本文編輯：李貴存 )

Using proper surgical methods to prevent postoperative complications in patients with adult spinal deformityfollowing three-column osteotomy

QIU Yong. Department of Spine Surgery, the affiliated Nanjing Drum Tower Hospital of Nanjing University Medical School, Nanjing, Jiangsu, 210008, China

Posterior three-column spinal osteotomies, including vertebral column resection and pedicle subtraction osteotomy, are effective for correcting severe adult spinal deformity. After the surgery, optimal curve correction, solid fusion and ideal sagittal spinal restoration can be achieved. However, some complications may be encountered during the follow-up period, including rod breakage, proximal junctional kyphosis and proximal junctional failure, pull-out and failure of distal fxation. In attempt to address the above complications, several recent studies have introduced some proper surgical methods in patients with adult spinal deformity following three-column osteotomy, including satellite rod technique, cement augmentation at proximal junctional areas, multilevel stabilization screw technique, and second sacral ala-iliac technique. With these techniques, incidence of postoperative complications has been dramatically decreased.

Orthopedic fxation devices; Internal fxators; Postoperative complications; Osteotomy; Spine

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.01.001

R682, R687.3

210008 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院脊柱外科

2016-09-27 )