踝關節(jié)正側(cè)位加足正斜位 X 線片在診斷腓骨遠端骨骺損傷的價值

宋猛 楊

踝關節(jié)正側(cè)位加足正斜位 X 線片在診斷腓骨遠端骨骺損傷的價值

宋猛 楊

目的對比分析踝關節(jié)正側(cè)位聯(lián)合足正斜位 X 線片與單獨踝正側(cè)位 X 線片和足正斜位 X 線片診斷腓骨遠端骺損傷的臨床效果。方法選取 2014 年 1 月至 2015 年 5 月，于我院急診就診的踝關節(jié)扭傷并伴有外踝腫脹的患者 196 例，其中男 100 例，女 96 例；年齡 3～15 歲，平均 ( 9.0±5.8 ) 歲；病程 2～18 h，平均 ( 10±8.2 ) h。統(tǒng)計如果只攝踝關節(jié)正側(cè)位 X 線片和只攝足正斜位 X 線片或者兩種方法聯(lián)合的敏感度、特異度、準確度。結果通過對比以上 3 種方法的診斷的各項指標發(fā)現(xiàn)，踝關節(jié)正側(cè)位聯(lián)合足正斜位 X 線片的準確率為 92.3%，單獨攝踝正側(cè)位 X 線片的準確率為 72.4%，單獨攝足斜位 X 線片的準確率為 86.7%。結論相較于只攝踝關節(jié)正側(cè)位 X 線片和只攝足正斜位 X 線片，踝關節(jié)正側(cè)位聯(lián)合足正斜位與踝正側(cè)位具有明顯的診斷優(yōu)勢。

腓骨；骨骺；踝關節(jié)；創(chuàng)傷和損傷；兒童；體層攝影術，X 線

兒童骨骺損傷是兒童常見的運動系統(tǒng)疾病[1]。16 歲以下的兒童中骨骺損傷占長骨骨折的 6%～30%，男性好發(fā)于 9～12 歲，女性為 8～11 歲[2]。在兒童骨骺損傷中，腓骨遠端的骨骺損傷較常見。早期診斷骺板損傷，及時正確對兒童的骨骺損傷進行恰當?shù)闹委?，避免并發(fā)癥的發(fā)生對兒童骨骺損傷來說也就顯得十分重要[3]。因兒童關節(jié)部的韌帶和關節(jié)囊的機械強度比骺板大 2～5 倍，故對兒童踝關節(jié)扭傷應積極考慮是否存在骨骺損傷[4]。目前，診斷兒童腓骨遠端骨骺損傷的影像學檢查應用最為廣泛的仍然是 X 線片，但是采用傳統(tǒng)的踝關節(jié)正側(cè)位X 線片存在較高的誤診和漏診率。為了提高兒童腓骨遠端骨骺損傷診斷準確率，選取我院 2014 年 1 月至 2015 年 5 月，已行踝關節(jié)正側(cè)位聯(lián)合足正斜位 X線片檢查的踝關節(jié)扭傷伴外踝腫脹的患者 196 例，探討其在兒童腓骨遠端骺損傷中的診斷價值，報告如下。

資料與方法

一、入組與排除標準

1. 入組標準[4]：( 1 ) 年齡＜16 歲；( 2 ) 踝關節(jié)扭傷伴外踝腫脹；( 3 ) 腓骨遠端骨骺未閉合；( 4 )患者能以正確體位拍攝踝關節(jié)正側(cè)位和足斜位 X 線片；( 5 ) 患者能積極配合；( 6 ) 患者知情同意并簽署知情同意書。

2. 排除標準：( 1 ) 外傷時合并其它部位嚴重骨折及嚴重的器官損傷，不能攝片；( 2 ) 合并有精神病病史或者不配合者。

二、一般資料

本組共納入 196 例，其中男 100 例，女 96 例，年齡 3～15 歲，平均年齡 ( 9.0±5.8 ) 歲，病程 2～18 h，平均病程為 ( 10±8.2 ) h。在患者癥狀體征較重，且 X 線為陰性表現(xiàn)以及 X 線表現(xiàn)可疑無法明確診斷時，采用 MRI 或 CT 技術，其中 45 例行 MRI或 CT 檢查。對患者進行一定時間的隨訪，以便提高診斷率，減少誤診率和漏診率，隨訪時間為 0.5～10.5 個月，平均 ( 5.5±5.0 ) 個月。單獨統(tǒng)計如果只攝踝關節(jié)正側(cè)位 X 線片和只攝足正斜位 X 線片診斷的陽性率。所有納入研究的患者均由 10 年以上工作經(jīng)驗的小兒骨科專家診斷。

三、腓骨遠端骺損傷的診斷標準

( 1 ) 踝部外傷史；( 2 ) 患者有外踝部腫脹、疼痛、關節(jié)活動受限等臨床表現(xiàn)；( 3 ) 兒童骨骺軟骨板損傷急性期骺板損傷的影像學診斷表現(xiàn)：X 線片對未鈣化的軟骨不顯影，未鈣化的軟骨損傷可通過 X 線顯影的部位所出現(xiàn)的征象間接診斷，主要表現(xiàn)為繼發(fā)骨化中心與干骺端的對位關系，以及與關節(jié)上下相應骨端的關系異常，如骨骺移位、骺板增寬、骨骺與干骺端間清楚、銳利、整齊的骨邊緣變得模糊不清，有時可見先期鈣化帶分離的碎骨片等征象；或直接的骨折表現(xiàn)[5-6]。

在通過 X 線片診斷困難時，MRI、CT 被認為對腓骨遠端骨骺損傷的診斷具有明顯的作用。

四、統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料比較采用 χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 患者，男，6 歲，聯(lián)合踝關節(jié)正側(cè)位和足斜位 X 線片對患者具有明確的診斷效果，踝關節(jié)正側(cè)位 X 線片未見明顯骨折，足正位及斜位 X 線片可見明確腓骨遠端骺損傷 a：踝關節(jié)正位 X 線片；b：踝關節(jié)側(cè)位 X 線片；c：足正位 X 線片；d：足斜位 X 線片F(xiàn)ig.1 A 6-year-old male, whose distal epiphyseal fbular injuries were diagnosed by the ankle anteroposterior and lateral views combined with foot anteroposterior and oblique views. Fractures weren’t found on ankle anteroposterior and lateral views, but distal epiphyseal fbular injuries were noticed on foot anteroposterior and oblique views a: Ankle anteroposterior views; b: Ankle lateral views; c: Foot anteroposterior views; d: Foot oblique views

結 果

結合患者的隨訪結果和 CT、MRI 等影像學檢查，通過對比踝關節(jié)正側(cè)位 X 線片和足正斜位 X 線片以及兩種方法聯(lián)合的診斷的各項指標發(fā)現(xiàn)，踝關節(jié)正側(cè)位聯(lián)合足正斜位 X 線片的準確率為 92.3%，單獨攝踝關節(jié)正側(cè)位 X 線片的準確率為 72.4%，單獨攝足斜位 X 線片的準確率為 86.7%。經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，踝關節(jié)正側(cè)位聯(lián)合足正斜位 X 線片對兒童踝關節(jié)扭傷中腓骨遠端骨骺損傷的準確率明顯高于其它兩種結果，差異有統(tǒng)計學意義。除此之外，聯(lián)合組也具有較好的診斷靈敏度和特異度 ( 表1，圖 1 )。

表1 3 種診斷方法的相關結果的指標統(tǒng)計Tab.1 Index statistics by 3 diagnostic methods

討 論

兒童的踝關節(jié)扭傷或腓骨骨骺損傷絕大多數(shù)由間接暴力引起[7]，即當足固定于一個位置時，小腿因外力作用而發(fā)生迅速旋轉(zhuǎn)，由于韌帶牽拉以及距骨撞擊形成骨折。還有一些較少見的受傷方式：迅速的縱向擠壓如高處墜落時足跟垂直著地所致的垂直壓縮性骨折，直接暴力如車輪輾軋等造成的粉碎性骨折等。許多患者的腓骨骨骺損傷表現(xiàn)為開放性的骨骺損傷、明顯的觸痛等。典型的踝關節(jié)脫位或者骨折時，不容易誤診。但是有些間接暴力作用于患兒的踝部，受傷部位的臨床表現(xiàn)和影像學表現(xiàn)不典型；再加上兒童的腓骨遠端骨骺損傷常常因為兒童骨骺發(fā)育等特殊情況，在臨床上容易誤診[8]，這些往往給患者帶來嚴重的后果。Sankar 等[9]對 37 例沒有合并腳踝損傷的患者進行正側(cè)位 X 線片診斷，結果腓骨遠端骨骺損傷的漏診率為 10%。而且，如果患兒出現(xiàn)腓骨遠端骨骺損傷但是沒有及時診斷，往往給患者帶來嚴重的后果。比如可能因關節(jié)面不平整從而出現(xiàn)后期創(chuàng)傷性關節(jié)炎，同時可能合并骺板損傷，若復位不理想則可能出現(xiàn)生長紊亂，導致畸形的發(fā)生，影響踝關節(jié)功能，但是患者在接受正確治療的前提是獲得正確的診斷[10]。傳統(tǒng)的踝關節(jié)正側(cè)位 X 線片的漏診率往往較高。雖然 MRI 對腓骨遠端骨骺損傷具有較好的診斷效果，但是因為價格昂貴等原因，其使用也受到限制[11-12]。

筆者通過聯(lián)合標準的踝關節(jié)正側(cè)位 X 線片和足斜位 X 線片，發(fā)現(xiàn)其診斷的準確率、敏感性和特異性明顯優(yōu)于單獨的踝正側(cè)位 X 線片或者足正斜位X 線片。這是因為標準的踝關節(jié)正位 X 線片上，脛骨遠端的外側(cè)部分與腓骨重疊，容易掩蓋脛骨遠端外側(cè) Salter-Harris III 型骨折線[6]。因此，有需要者還應攝斜位 X 線片消除腓骨內(nèi)側(cè)緣的遮擋。單純的斜位 X 線片或正位 X 線片上觀察到的脛骨遠端外側(cè)的腓骨切跡有時可能會誤認為是 Tillaux 骨折或三平面骨折，腓骨遠端干骺端靠近骺生長板處的隆起易誤認為隆凸骨折，外側(cè)骺生長板處的視覺上的偏差易誤認為骺分離[13]。無移位的青少年的腓骨遠端骨折或三平面骨折在單純的正位或者斜位 X 線片上也很容易漏診。但是采用兩種聯(lián)合的診斷方法可以清楚地看到踝關節(jié)的具體空間位置，是否存在骨折等更多具體信息，這些為提高患者的診斷準確率具有明顯的作用[14]。

雖然聯(lián)合了兩種診斷方法，但是在腓骨遠端骨骺損傷的診斷上還有些漏診的情況存在，這就要求我們[6,15]：( 1 ) 熟悉正常骨骺繼發(fā)骨化中心出現(xiàn)及愈合的時間，有助于辨別是正常骨化中心還是骨折片。在 X 線片中要仔細觀察繼發(fā)骨化中心與干骺端的對位關系，以及與關節(jié)上下相應骨端的關系。對無干骺端骨折的骨骺損傷，主要根據(jù)骨骺的位置來確定損傷。( 2 ) X 線片中干骺端有三角形骨折片者，一般可診斷骨骺損傷，但仍需要注意鑒別診斷。( 3 )凡小兒在骨的一端外傷以后出現(xiàn)腫脹、疼痛，都要警惕骨骺損傷的可能，診斷困難時必要加攝正常側(cè)肢體作為對照。對疑有骨骺損傷但無明顯 X 線征象的患者，應進行 MRI 等其它影像學檢查以明確診斷，對于明確骨骺損傷的患者，臨床及影像隨訪十分重要[16-17]。

踝關節(jié)正側(cè)位聯(lián)合足正斜位 X 線片相對于單純的踝正側(cè)位 X 線片或者足正斜位 X 線片，其在腓骨遠端骺損傷具有明顯的診斷價值，可以提高診斷的敏感度和特異度，更重要的是可以提高患者診斷的準確率，為患者的后續(xù)治療提供了良好的前提。盡管 MRI 的臨床運用更加精確影像學的診斷，且其無輻射、無創(chuàng)傷的特點也受到更多兒童家長的認可，但檢查費用較高仍成為現(xiàn)階段首選此類技術的劣勢。

[1] 李迎春, 金會慶. 兒童傷害的危險因素研究現(xiàn)狀[J]. 國際兒科學雜志, 2006, 33(2):136-138.

[2] Anderson SJ. Acute ankle sprains: keys to diagnosis and return to play[J]. Phys Sportsmed, 2002, 30(12):29-35.

[3] Boutis K, Plint A, Stimec J, et al. Radiograph-negative lateral ankle injuries in children: occult growth plate fracture or sprain[J]? JAMA Pediatr, 2016, 170(1):e154114.

[4] Kwak YH, Lim JY, Oh MK, et al. Radiographic diagnosis of occult distal fibular avulsion fracture in children with acute lateral ankle sprain[J]. J Pediatr Orthop, 2015, 35(4):352-357.

[5] Landin LA, Danielsson LG. Children’s ankle fractures. Classifcation and epidemiology[J]. Acta Orthop Scand, 1983,54(4):634-640.

[6] 胡凡剛, 劉金鳳, 張海峰. 四肢骨骨骺損傷影像診斷分析[J].中國輻射衛(wèi)生, 2015, 24(1):81-83.

[7] Boutis K, Komar L, Jaramillo D, et al. Sensitivity of a clinical examination to predict need for radiography in children with ankle injuries: a prospective study[J]. Lancet, 2001, 358(9299):2118-2121.

[8] Boutis K, Howard A, Constantine E, et al. Evidence into practice: pediatric orthopaedic surgeon use of removable splints for common pediatric fractures[J]. J Pediatr Orthop, 2015, 35(1):18-23.

[9] Sankar WN, Chen J, Kay RM, et al. Incidence of occult fracture in children with acute ankle injuries[J]. J Pediatr Orthop, 2008, 28(5):500-501.

[10] Cai H, Wang Z, Cai H. Surgical indications for distal tibial epiphyseal fractures in children[J]. Orthopedics, 2015, 38(3):e189-195.

[11] Campbell SE, Warner M: MR imaging of ankle inversion injuries[J]. Magn Reson Imaging Clin N Am, 2008, 16(1):1-18. [12] Hermans JJ, Beumer A, Hop WC, et al. Tibiofibular syndesmosis in acute ankle fractures: additional value of an oblique MR image plane[J]. Skeletal Radiol, 2012, 41(2): 193-202.

[13] Pakarinen H. Stability-based classification for ankle fracture management and the syndesmosis injury in ankle fractures due to a supination external rotation mechanism of injury[J]. Acta Orthop Suppl, 2012, 83(347):1-26.

[14] 郭哲, 陳曉旭, 賈健, 等. 關節(jié)鏡輔助下兒童脛腓骨遠端骨骺損傷的治療[J]. 中華骨科雜志, 2006, 26(8):567-569.

[15] Nanba K, Nakanishi S, Yamada T, et al. A new radiographic technique for detecting avulsion fracture of the lateral malleolus in children[J]. Nihon Hoshasen Gijutsu Gakkai Zasshi, 2013, 69(4):413-418.

[16] 黃瀠樂, 唐毅. 兒童骨骺損傷影像學診斷方法的研究現(xiàn)狀及進展[J]. 中國介入影像與治療學, 2016, 13(8):514-517.

( 本文編輯：王萌 )

Diagnostic value of ankle anteroposterior and lateral views combined with foot anteroposterior and oblique views in distal fbular epiphyseal injuries

SONG Meng, YANG Jie. Department of Pediatric Orthopaedics, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, China Corresponding author: YANG Jie, Email: yj121@hotmail.com

Objective To compare the clinical effects of ankle anteroposterior and lateral views combined with foot anteroposterior and oblique views with only ankle anteroposterior and lateral views and only foot anteroposterior and oblique views in the diagnosis of distal fibular epiphyseal injuries, and to confirm that plaster external fxation is needed for the patients whose distal fbular epiphyseal injuries are clearly diagnosed.MethodsA total of 196 patients who had ankle sprain or lateral malleolus swelling from January 2014 to May 2015 were selected. There were 100 males and 96 females, whose mean age was ( 9.0 ± 5.8 ) years old ( range: 3 - 15 years old ). The mean course of disease was ( 10 ± 8.2 ) hours ( range: 2 - 18 hours ). The sensitivity, specifcity and accuracy were counted by only taking ankle anteroposterior and lateral views, only taking foot anteroposterior and oblique views or both 2 kinds of views.ResultsThrough the comparison of the indicators for diagnosis in the above 3 methods, the correct rates of the ankle anteroposterior and lateral views combined with foot anteroposterior and oblique views, only the ankle anteroposterior and lateral views and only the foot anteroposterior and oblique views were 92.3%, 72.4% and 86.7%.ConclusionsCompared with only the ankle anteroposterior and lateral views and only the foot anteroposterior and oblique views, the method of combined both 2 views is superior.

Fibula; Epiphyses; Ankle joint; Wounds and injuries; Child; Tomography, X-ray

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.01.015

R684, R445

100035 北京積水潭醫(yī)院小兒骨科

楊，Email: yj121@hotmail.com

2016-04-27 )