李松 陳曦 邱勇 孫旭

退變性胸腰椎 / 腰椎后凸的研究進展

李松 陳曦 邱勇 孫旭

胸椎；腰椎；脊柱后凸；治療；綜述

退變性胸腰椎 / 腰椎后凸畸形 ( thoracolumbar / lumbar degenerative kyphosis，TL / LDK ) 是脊柱因退變性改變所引起的脊柱結(jié)構(gòu)性畸形，主要表現(xiàn)為脊柱矢狀面上胸腰椎或腰椎生理性前凸角度的減少或丟失，隨后進一步發(fā)展為胸腰椎或腰椎后凸畸形[1]。流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，TL / LDK 常見于中老年女性，男女比例約 1∶4.5，平均發(fā)病年齡多介于 63.0～70.4 歲之間，與不良的生活方式、長期低頭彎腰負重和重體力勞動等有關(guān)[1-3]。隨著患者年齡的增長，骨質(zhì)疏松、椎間盤退變和肌肉功能減退等，畸形持續(xù)進展，顯著影響患者生活質(zhì)量[4]。筆者對 TL / LDK 的研究現(xiàn)狀作一綜述。

一、TL / LDK 的發(fā)病機制

TL / LDK 的發(fā)病是多種因素共同作用的結(jié)果，其畸形的發(fā)生和進展與椎間盤退變、椎旁肌肉退變、椎體楔形變等密切相關(guān)[5]。隨著年齡的增長，椎間盤高度隨著水分的減少而逐漸丟失，一般表現(xiàn)為椎間盤前緣高度的丟失，隨著椎間盤楔形變程度的增加，后凸畸形逐漸加重[6]。Manns 等[7]在側(cè)位 X 線片上評估了 100 名無癥狀健康女性 ( 39～91 歲 ) 椎體和椎間盤對后凸的相對貢獻情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)脊柱后凸角度與椎間盤前緣高度存在顯著負相關(guān)性( r＝-0.34 )，即椎間盤前緣高度丟失越多，其脊柱后凸角度越大。Adams 等[8]研究表明，人體在直立狀態(tài)下，脊柱所承受的軸向負荷與椎間盤退變等級密切相關(guān)，軸向負荷從椎體前中柱傳遞到后部椎弓處，當椎間盤嚴重退變時，前中柱承受壓力更大，繼而椎體也會發(fā)生相應(yīng)的楔形變，導致脊柱后凸加重。

肌肉功能的退變是 TL / LDK 發(fā)病不可忽略的重要因素。Kang 等[9]對 54 例女性退變性腰椎后凸患者和 54 例女性慢性下腰痛患者椎旁肌形態(tài)進行評估，運用 MRI 測量 L4～5椎間盤水平腰大肌、豎脊肌、多裂肌以及椎間盤橫斷面面積，結(jié)果顯示退變性腰椎后凸患者多裂肌和豎脊肌橫截面積比慢性下腰痛患者顯著減小，同時伴有更明顯的脂肪組織沉積。Hyun 等[10]對 20 例退變性腰椎后凸的患者和 20 名健康志愿者進行了對比研究，測量了腰椎各個節(jié)段水平的椎旁肌截面積和脂肪浸潤的情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在 L1、L2、L3水平椎旁肌截面積在退變性腰椎后凸患者和對照組沒有顯著差異，然而在 L4和 L5水平多裂肌面積和豎脊肌面積要比對照組顯著減??；另外，多裂肌和豎脊肌脂肪浸潤也較對照組明顯增加。Shahidi 等[11]的研究也證實了上述結(jié)果。以上主要是在影像學方面評估肌肉功能退變，Takemitsu 等[12]從組織學上對 TL / LDK 患者和健康者的兩側(cè)椎旁肌肉組織間張力大小和血紅蛋白含量的差異分別進行了觀察比較。結(jié)果表明脊柱后方多組肌肉出現(xiàn)肌肉組織纖維化改變，程度以中到重度多見，多累及多裂肌和骶棘肌。該結(jié)果提示 TL / LDK 患者中，由于脊柱在彎曲姿勢時，肌肉組織長期過度拉伸，隨之出現(xiàn)缺血、纖維化等一系列變化，進而導致肌肉出現(xiàn)明顯萎縮。

二、TL / LDK 分型及代償模式分析

TL / LDK 分型時需綜合考慮胸腰椎 / 腰椎的畸形特點。Takemitsu 等[3]對 105 例 TL / LDK 患者進行了臨床、影像學以及流行病學研究，將 TL / LDK 分為 4 種類型：I 型為退變性平背綜合征，主要表現(xiàn)為腰椎前凸減小同時伴有胸椎后凸的明顯丟失；II 型為輕度腰椎后凸同時伴有胸段輕度前凸；III 型為腰椎后凸增加伴有不同程度的胸椎前凸；IV 型為明顯增大的胸椎后凸同時延伸到下部腰椎區(qū)域。然而，作為胸椎和腰椎連接部分的胸腰椎交界區(qū)，其交界區(qū)成角是 TL / LDK 畸形嚴重程度的重要影響因素之一[13]。因此，在對 TL / LDK 進行分類時，將胸椎代償考慮在內(nèi)是必要的[14]。

隨后，Jang 等[1]依據(jù)胸腰椎交界角將 TL / LDK 分為兩種類型，一種為胸椎代償型，另一種為胸椎失代償型。前者包括下腰段后凸型，即胸腰椎后凸的頂端及結(jié)構(gòu)性彎位于下腰段，代償彎通常從 L3至上胸段，胸腰段呈前凸；中腰段后凸型，即胸腰椎后凸的頂端及結(jié)構(gòu)性彎處于中腰段，胸腰段呈前凸；腰椎平直型，即腰椎前凸減少或平直，結(jié)構(gòu)彎位于下腰段，代償彎通常位于胸椎，胸腰段平直。后者則是矢狀面胸椎失代償型，腰椎及胸椎呈后凸畸形。Jang 指出，在 Takemitsu 分型中，I 型、II 型和 III型可被劃分至矢狀面胸椎代償型，而 IV 型可被劃分至矢狀面胸椎失代償型。在此之前，Schwab 等[15]在對 98 例成人脊柱畸形患者進行長期隨訪后，提出 Schwab 分型。該分型主要依據(jù)腰椎前凸角度和 L3椎體終板在站立位 X 線片上的傾斜程度，將 LDK 分為 3 型。該分型主要是針對LDK 進行分型。由于 Jang 分型在分型時，同時考慮到其與胸椎區(qū)域的關(guān)系，故能全面、客觀地反映 TL / LDK 的特點。

在評估 TL / LDK 患者矢狀面形態(tài)時，其近端胸椎、遠端骨盆和下肢關(guān)節(jié)的代償性改變是不可忽略的因素之一。脊柱－骨盆－下肢鏈式結(jié)構(gòu)[16]的提出表明脊柱、骨盆和下肢平衡密切相關(guān)，這種平衡結(jié)構(gòu)一旦被打破，人體就會啟動骨盆傾斜、腰椎前凸減小和下肢膝關(guān)節(jié)屈曲等代償機制。在退變性后凸畸形患者中，遠端骨盆以后傾來代償腰椎前凸的減小以維持身體重心、保持直立平衡，相應(yīng)地，骨盆入射角 ( pelvic incidence，PI ) 增加，骶骨傾斜角( sacral slope，SS ) 減小，而遠端膝關(guān)節(jié)主要通過屈曲性改變來糾正軀干前傾。同時，近端胸椎后凸減少或輕度前凸以期糾正矢狀面失平衡的趨勢，即 Jang 等提出 TL / LDK分型中的胸椎代償型。這些理論也得到了臨床研究的印證，周恒才等[17]將 32 例退變性胸腰椎后凸患者和 30 例健康對照組脊柱骨盆矢狀面形態(tài)進行對比發(fā)現(xiàn)，退變性胸腰椎后凸患者腰椎前凸角 ( lumbar lordosis，LL )、SS [ 分別為 ( 23.1±12.4 ) ° 和 ( 20.4±7.7 ) ° ]，顯著小于對照組患者 LL、SS 的 ( 42.1±8.5 ) ° 和 ( 31.1±5.5 ) °。Bae 等[2]對 172 例有癥狀的 TL / LDK 患者進行了影像學分析，發(fā)現(xiàn)在矢狀面失代償過程中，有胸椎后凸減少或輕度前凸、頸椎過伸、髖關(guān)節(jié)伸展、膝關(guān)節(jié)屈曲等改變。當后凸畸形進一步加重，超出代償能力之后，可能會產(chǎn)生脊柱－骨盆矢狀面失代償，即表現(xiàn)為 Takemitsu IV 型 ( 明顯增大的胸椎后凸同時延伸到下部腰椎區(qū)域 ) 或 Jang 等提出的胸椎失代償型。

三、TL / LDK 的臨床表現(xiàn)

TL / LDK 患者一般臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛，疼痛主要位于后凸的頂點區(qū)，伴深部觸痛，腰背伸肌、髂嵴以及骶骨后方也可有疼痛。少數(shù)患者由于代償型胸椎前凸，也會訴胸背部疼痛，退變性脊柱后凸患者矢狀面失平衡是誘發(fā)患者腰背部疼痛、影響生活質(zhì)量最主要的原因。此類患者腰背部肌肉組織不同程度的萎縮、脂肪浸潤和纖維化，同時還伴有不良的生活方式、長期低頭彎腰負重和重體力勞動等。在軀干失平衡、不良的生活方式以及肌肉功能的退變等多種因素作用下，患者直立時椎旁肌群的工作負荷顯著增加，長期的腰背部肌肉超負荷導致患者疼痛加重[18]。如伴有椎間盤突出和椎管狹窄，會引起下肢根性疼痛、麻木和間歇性跛行。同時，由于腰椎后凸和椎旁肌的萎縮，腰椎棘突明顯突出。

對于 TL / LDK 患者而言，其往往具有以下特征性的表現(xiàn)：( 1 ) 行走困難、不能長時間站立、不能舉重物且行走姿勢各異，部分患者有典型的屈身姿勢表現(xiàn)，在開始準備走路時可表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)屈曲等；( 2 ) 開始走路時表現(xiàn)為胸部直立的姿勢，但隨后逐步變成身體屈曲的姿勢，疲憊時該姿勢更加明顯；( 3 ) 對于部分失代償?shù)幕颊?，如Takemitsu IV 型 ( 明顯增大的胸椎后凸同時延伸到下部腰椎區(qū)域 ) 或 Jang 等提出的胸椎失代償型，為了直立及平視，頸椎長期處于過伸狀態(tài)。這也得到了 Bae 等[2]的研究驗證，其對 172 例 TL / LDK 患者脊柱骨盆矢狀面進行分析，發(fā)現(xiàn)矢狀面失代償過程中，患者胸椎后凸減少或輕度前凸、頸椎過伸、髖關(guān)節(jié)伸展、骨盆后旋、膝關(guān)節(jié)屈曲等。

對于上述特征性的臨床表現(xiàn)，Tauchi 等[19]提出了“脊柱－膝關(guān)節(jié)綜合征”( spine-knee syndrome ) 概念，在退變性后凸畸形患者代償機制中，遠端膝關(guān)節(jié)主要通過屈曲性改變來糾正軀干前傾。值得注意的是與之類似的“膝關(guān)節(jié)－脊柱綜合征”( knee-spine syndrome )，劉飛等[20]對 64 名健康人和 62 例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 ( knee osteoarthritis，KOA ) 患者的脊柱、骨盆及相關(guān)下肢矢狀面參數(shù)進行分析，發(fā)現(xiàn) KOA 患者呈膝關(guān)節(jié)明顯屈曲、髖關(guān)節(jié)屈曲，導致其脊柱和骨盆呈前傾的矢狀面代償狀態(tài)。但“脊柱－膝關(guān)節(jié)綜合征”和“膝關(guān)節(jié)－脊柱綜合征”最明顯的鑒別點為是否伴有明顯的骨盆后旋，Lee 等[21]通過應(yīng)用控制膝關(guān)節(jié)活動度的膝支架模擬膝關(guān)節(jié)屈曲，發(fā)現(xiàn)健康人群在膝關(guān)節(jié)屈曲時 LL 也減小，軀干前傾，但 SS 和 PT并沒有明顯改變，表明膝關(guān)節(jié)屈曲對骨盆矢狀面影響較??；而周恒才等[17]發(fā)現(xiàn)退變性胸腰椎后凸患者表現(xiàn)為顯著的骨盆后旋轉(zhuǎn)，即 PT 增加和 SS 減小。

TL / LDK 的臨床表現(xiàn)無疑是多因素作用的結(jié)果，后凸畸形加重，伴隨著患者年齡的增加、骨質(zhì)疏松、肌肉功能的減退以及椎間盤退變性疾病等改變，形成一個惡性循環(huán)。矢狀面代償型會逐漸演變?yōu)槭笭蠲媸Т鷥斝?，患者腰痛惡化，軀干前傾明顯，顯著影響生活質(zhì)量[1]。

四、TL / LDK 的治療

1. TL / LDK 的保守治療：保守治療旨在預(yù)防畸形進展、緩解癥狀，其主要措施包括：( 1 ) 指導患者避免久坐、彎腰、負重等，養(yǎng)成良好生活工作習慣；( 2 ) 積極進行腰背部肌肉鍛煉；( 3 ) 按摩、針灸、電療、熱療等；( 4 ) 腰圍或支具治療；( 5 ) 對于癥狀明顯患者，可予以NSAIDS 類藥物、神經(jīng)營養(yǎng)及促進修復(fù)類藥物、硬膜外類固醇注射治療；( 6 ) 積極抗骨質(zhì)疏松治療[22]。

2. TL / LDK 的手術(shù)治療：對于保守治療失敗、嚴重腰背部疼痛、神經(jīng)源性癥狀進行性加重、影響生活質(zhì)量且不能耐受或畸形程度重、嚴重矢狀面失平衡、脊柱畸形進展迅速的患者，需積極的手術(shù)治療。手術(shù)目的是緩解疼痛、防止后凸進展、重建軀干平衡、恢復(fù)正常的功能[22]。

手術(shù)方式的選擇：TL / LDK 患者往往伴有脊柱矢狀面的失平衡，因此手術(shù)時首要考慮因素是矢狀面平衡的重建[23]。多節(jié)段經(jīng)關(guān)節(jié)突 V 形截骨 ( Smith-Petersen osteotomy，SPO ) 和經(jīng)椎弓根椎體截骨 ( pedicle subtraction osteotomy，PSO ) 是廣泛應(yīng)用于胸腰椎后凸畸形的兩種截骨矯形術(shù)式。在其適應(yīng)證方面，SPO 術(shù)主要適用于 SVA 在 6～8 cm 的后凸畸形，平均每個截骨節(jié)段可以獲得約 10° 的矯正[24]。而 PSO 術(shù)可以獲得比 SPO 術(shù)更好的脊柱三柱松解，適應(yīng)證主要包括矢狀面嚴重失平衡 ( SVA＞12 cm )、嚴重僵硬的后凸畸形以及合并嚴重冠狀面失平衡者[24]，單節(jié)段 PSO 截骨平均可以獲得 30°～40° 的后凸矯正[25]。Bao等[23]比較 PSO 與 SPO 對退變性側(cè)后凸畸形冠矢狀面平衡重建的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雖然兩種術(shù)式的適應(yīng)證不相同，但均能有效重建矢狀面形態(tài)。

最上端融合椎 ( upper instrumented vertebra，UIV ) 的選擇：融合節(jié)段的正確選擇是保證手術(shù)取得良好效果不可忽略的因素之一。近端融合椎選擇不當會引起術(shù)后矯正效果不佳、畸形加重或矯正角度的丟失，甚至可能需要再次手術(shù)[26]。其總體原則是選擇冠狀面和矢狀面上穩(wěn)定、中立和水平的椎體，同時兼顧相鄰節(jié)段無明顯退變和后凸[27]。Silva 和 Lenke[28]根據(jù)退變性脊柱側(cè)凸患者腰椎前凸及脊柱整體平衡等各方面提出 Lenke-Silva 治療分級系統(tǒng)，其中 V 級和 IV 級患者伴有明顯的腰椎后凸，作者建議胸椎固定廣范圍融合聯(lián)合特定畸形節(jié)段的截骨術(shù)。隨后，Kim等[29]進一步提出對于 TL / LDK 患者，應(yīng)基于 Takemitsu 分型和截骨位置選擇 UIV，在 Takemitsu 分型 1～3 型的 LDK患者中，當后凸頂點位于 L3時，其上端融合椎建議為L1～T10，當后凸頂點位于 L3以下時，其上端融合椎建議為 L1～2，而對于 Takemitsu 分型 4 型的 LDK 患者，其上端融合椎建議為 T10或更高。

目前，關(guān)于 UIV 的選擇存在較大爭議，Cho 等[26]對59 例進行回顧性分析，其中遠端均融合至 L5或 S1，近端融合至 L1～2( 21 例 )、T11～12( 16 例 )、T9～10( 14 例 )，平均隨訪 5.9 年，結(jié)果前一組 ( 近端融合至 L1～2) 患者發(fā)生鄰近節(jié)段退變的比例高達 47%，遠高于后兩組 ( 近端融合至T11～12和 T9～10) 的 20% 和 9%，此結(jié)果或提示 UIV 位于 L1或 L2處于應(yīng)力集中區(qū)，容易發(fā)生鄰近節(jié)段問題。但鄭召民等[30]認為融合至 T10或以上同樣有不足之處，如：( 1 ) 手術(shù)風險增加，因為需要固定的節(jié)段多，暴露范圍廣，增加了術(shù)中出血量和手術(shù)時間；( 2 ) 假關(guān)節(jié)發(fā)生率增高；( 3 )更高昂的器械費用；( 4 ) 需要犧牲更多節(jié)段的運動。同時Kim 等[31]的一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，近端融合至 T9～10、T11～12或 L1～2三者之間在術(shù)后臨床癥狀、影像學效果、翻修率上差異均無統(tǒng)計學意義。

遠端融合椎的選擇：對于 TL / LDK 患者遠端融合椎的選擇，Kim 等[29]提出其原則上應(yīng)該跨越截骨頂點 3 個節(jié)段。對于 Takemitsu 分型 1～3 型的患者，當后凸頂點位于 L3以下時，其遠端應(yīng)融合至 S1；而對于 Takemitsu 分型4 型的患者，基于 Lenke-Silva 方案其最上端應(yīng)固定至 T10或更高節(jié)段手術(shù)，最遠端應(yīng)固定至 S1或髂骨[28]。目前，關(guān)于遠端融合椎的選擇主要爭論點是 L5還是 S1，一般認為伴以下情況建議融合至 S1：L5～S1椎間盤嚴重退變；L5～S1滑脫，合并或不合并峽部裂；L5～S1椎板切除手術(shù)史，后方結(jié)構(gòu)不完整；L5～S1椎管或椎間孔狹窄，需行椎管減壓等。

但對于部分下腰椎截骨、骨盆傾斜、骨質(zhì)疏松、存在遠端固定失敗或假關(guān)節(jié)風險等情況的患者，固定至 S1有時并未取得理想的效果，術(shù)后中遠期隨訪可見遠端固定失敗或假關(guān)節(jié)等風險。Kim 等[27]對 144 例成人脊柱畸形遠端融合至 S1的患者經(jīng)行回顧性分析并隨訪 2 年，結(jié)果高達 15 例 ( 10.4% ) 在 L5～S1水平發(fā)生假關(guān)節(jié)，提示單純骶骨固定強度有限。雖然遠端延長融合至 S2有利于獲得更好的穩(wěn)定性和降低假關(guān)節(jié)發(fā)生率，但 S2螺釘固定進釘點和進釘方向差異較大，釘?shù)垒^短，牢固性仍然達不到預(yù)期目標。為了預(yù)防上述問題，Zhu 等[32]提出了經(jīng) S2骶髂螺釘固定技術(shù) ( second sacral ala-iliac，S2AI )，此釘?shù)来┻^骶骨側(cè)塊和骶髂關(guān)節(jié)，穿行于髂骨內(nèi)，不僅釘?shù)篱L，而且通過穿透 3 層骨皮質(zhì)，遠端固定作用顯著增強。

五、術(shù)后并發(fā)癥

TL / LDK 患者一般年齡較大，全身條件較差，往往合并其它系統(tǒng)性疾病如高血壓、糖尿病、冠心病等，手術(shù)耐受力差，圍術(shù)期風險大，術(shù)后常發(fā)生心肌梗死、肺炎、腸梗阻、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓形成等嚴重并發(fā)癥，因此術(shù)前嚴格評估、術(shù)中嚴密監(jiān)護以及術(shù)后密切觀察必不可少，盡量減少圍術(shù)期并發(fā)癥[27,33-34]。術(shù)后中遠期并發(fā)癥主要包括：( 1 ) 近端交界區(qū)并發(fā)癥，主要包括近端交界性后凸 ( proximal junctional kyphosis，PJK ) 和近端交界性失敗 ( proximal junctional failure，PJF )，其發(fā)生率高達8.1%～46%，主要的危險因素包括過度矢狀面和后凸矯正、近端交界區(qū)骨折、高齡和高體質(zhì)量指數(shù)、遠端固定至骶骨等[35]；( 2 ) 內(nèi)固定棒斷裂，術(shù)后斷棒發(fā)生率可達7.1%～15.8%，斷裂水平多與截骨水平一致或位于腰骶部移行區(qū)，而其危險因素包括殘留后凸畸形、前柱缺損、單棒內(nèi)固定、外傷、搖擺步態(tài)等[36-37]；( 3 ) 遠端固定失敗，包括螺釘松動、拔出和斷裂等，以及假關(guān)節(jié)發(fā)生。腰骶部交界區(qū)作為活動度較大的腰椎與活動度極小的骨盆之間的移行區(qū)，承受了極大的應(yīng)力負荷，且骶骨的骨質(zhì)疏松亦較其它椎體更為明顯，因此在一定程度上提升了螺釘拔出、斷棒或假關(guān)節(jié)形成的發(fā)生率[38]。因而術(shù)前應(yīng)合理評估患者病情和患者狀態(tài)、采取恰當?shù)氖中g(shù)策略和內(nèi)固定方式、有效重建脊柱平衡等，以期降低術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，TL / LDK 是因退變性改變所引起的脊柱矢狀面畸形，主要表現(xiàn)為脊柱矢狀面上胸腰椎或腰椎生理性前凸角度丟失，隨后進一步發(fā)展為腰椎或胸腰椎后凸畸形，顯著影響患者生活質(zhì)量；治療時須綜合考慮患者情況，以選擇合適的治療方案，同時應(yīng)采取恰當?shù)氖中g(shù)策略和技術(shù)來降低術(shù)后并發(fā)癥。

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( 本文編輯：王萌 )

Research progress on thoracolumbar / lumbar degenerative kyphosis

LI Song, CHEN Xi, QIU Yong, SUN Xu. Department of Spine Surgery, Drum Tower Hospital, Nanjing University Medical School, Nanjing, Jiangsu, 210008, China Corresponding author: SUN Xu, Email: drsunxu@163.com

Thoracolumbar / lumbar degenerative kyphosis ( TL / LDK ) is a sagittal spinal deformity resulting from spinal degeneration with a manifestation of the loss of normal thoracolumbar / lumbar lordosis. TL / LDK is one of the reasons that account for low back pain and trunk deformity with a prevalence in female geriatric patients. Various factors such as gender, age, unhealthy lifestyle, disc and paraspinal muscle degeneration and so on are closely related to the development of its pathogenesis. Thoracolumbar / lumbar region is always involved during its development and then postures like pelvic retroversion, hip fexion, knee hyperextension, cervical hyperextension and so on will emerge for its compensatory changes. Patients with TL / LDK are accompanied by old age, osteoporosis, muscle degeneration and other comorbidities. So it is of importance to evaluate comprehensively according to clinical symptoms and radiographic results of the patients, so as to choose an appropriate conservative or surgical method. To realign sagittal balance and prevent complications are the primary considerations in surgery. Thus, it is considered crucial to decide the surgical approach, osteotomy level, upper instrumented vertebra ( UIV ) and lowest instrumented vertebra ( LIV ). In this review, we focus on the research progress on TL / LDK to get a better understanding of its pathogenesis, classifcation, compensatory mechanism, management and complications.

Thoracic vertebrae; Lumbar vertebrae; Kyphosis; Therapy; Review

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.01.010

R682

210008 南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院骨科

孫旭，Email: drsunxu@163.com

2016-10-10 )