林凡入 綜述 羅婭紅 審校

中國醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院，遼寧省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學影像科，遼寧 沈陽 110042

·綜述·

CT、MRI及超聲在宮頸癌診斷中的應用進展

林凡入 綜述 羅婭紅 審校

中國醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院，遼寧省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學影像科，遼寧 沈陽 110042

醫(yī)學影像學技術的發(fā)展對宮頸癌的診療尤為重要，其不僅彌補了臨床分期的不足，還能在后續(xù)治療中起指導性作用。無創(chuàng)性影像學檢查中，CT、MRI及超聲已廣泛應用。本文闡述這3種影像學方法從不同角度對腫瘤進行觀察，總結每種方法的準確性與局限性，并對CT、MRI及超聲聯(lián)合應用于宮頸癌診斷的研究進展進行綜述。

計算機斷層掃描；磁共振成像；超聲；宮頸癌；進展

隨著女性生活和工作壓力加大及更年期并發(fā)癥、流產(chǎn)過多等因素，宮頸癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。經(jīng)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，2012年全球約新增52.8萬子宮頸癌患者，26.6萬因此死亡。子宮頸癌在女性癌癥中的發(fā)病率與死亡率居第4位，80%以上新發(fā)患者在發(fā)展中國家[1]。中國子宮頸癌的發(fā)病率和死亡率處于偏高水平[2-3]。宮頸癌中成為婦科常見惡性腫瘤，嚴重影響廣大女性的生活質量。

宮頸癌的術前臨床分期能為臨床制訂具體治療方案提供重要支持，但在判斷宮旁浸潤方面存在較大的局限[4]。影像學檢查包括CT、MRI、超聲在這方面表現(xiàn)出相對優(yōu)勢，不僅可提高宮頸癌檢出率，減少早期宮頸癌漏診率，還可較準確地反映原發(fā)腫瘤、宮旁浸潤及遠處淋巴結轉移等情況，較好地輔助臨床分期，從而指導術前準備及術后治療。

1 CT在宮頸癌診斷中的應用

CT可通過多期掃描獲得連續(xù)薄層圖像，通過重建技術從不同角度觀察腫瘤情況，包括原發(fā)腫瘤的大小、浸潤深度及侵犯范圍。

宮頸癌在CT圖像上常表現(xiàn)為子宮頸增大，宮頸＞3.5 cm時提示宮頸癌可能性較大[5]。有研究認為，約50%ⅠB期宮頸癌呈等密度[6]；其內呈低密度時，多是腫瘤發(fā)生壞死、潰瘍或血供較差所致[7]；外界因素包括宮頸活檢導致腫瘤出現(xiàn)壞死或氣體影[8]。因此，CT判斷腫瘤及分辨腫瘤組織與正常組織的能力一直不理想。孫冬梅等[9]報道，宮頸癌診斷中，CT檢查陽性率為96.6%(58/60)，準確率為95.0% (57/60)；雖然CT對宮頸癌的診斷率較高，但在分期中沒有優(yōu)勢。范紅燕等[10]通過CT掃描對宮頸癌分期進行研究，發(fā)現(xiàn)Ⅰ期宮頸癌CT分期準確率僅為40%，Ⅱ期為65%，Ⅲ期為78%，Ⅳ期提高至100%，總準確率為70%。由于宮頸癌CT圖像中較小的腫瘤(長徑＜4 mm)很難分辨[11]，所以Ⅰ期準確率很低；Ⅱ期涉及CT對陰道侵犯范圍及宮旁浸潤診斷，準確率沒有升高。然而，宮頸旁結構侵犯和淋巴結轉移是影響Ⅲ期和Ⅳ期宮頸癌準確率的主要因素。Hricak等[12]研究表明，CT掃描對＞ⅡB期的靈敏度為42%，特異度為82%，陰性預測值為84%。因此，CT對＞ⅡB期宮頸癌的診斷準確率有所升高。

關于CT診斷宮頸癌淋巴結轉移的研究，余瑩瑩等[13]指出，淋巴結長徑為10～15 mm，短長徑比為0.7～0.9，形態(tài)呈圓形或近似圓形、不規(guī)則形，邊緣模糊或與周圍組織有粘連，增強后呈不均勻性強化或環(huán)形強化時，診斷淋巴結轉移的準確率較高，但單獨以這些因素診斷淋巴結轉移存在一定的假陽性或假陰性。近期有研究證明，CT灌注成像可提高淋巴結轉移診斷的準確率，靈敏度81.25%，特異度95.60%，準確率93.46%，陽性預測值76.47%，陰性預測值96.67%[14]。

2 MRI在宮頸癌診斷中的應用

MRI具有良好組織分辨率，可實現(xiàn)對宮頸癌的精確診斷，同時能進行多方位、多序列掃描，通過觀察盆腔內部器官、組織間的信號等了解宮頸癌部位、宮旁侵犯、淋巴結轉移等情況。

正常子宮頸組織在T2WI上肌外層為低信號、肌內層為明顯低信號、黏膜層為明顯高信號，形成鮮明對比。宮頸癌在MRI圖像上一般多呈類圓形腫塊，邊界模糊，T1WI、T2WI分別為等信號、稍高信號，其中T2WI是顯示宮頸癌病灶的主要序列，也是宮頸癌分期的主要序列[15]。增強掃描病變大多呈中等不均勻強化，中心壞死區(qū)不強化；但隨著宮頸周圍組織及盆壁的強化，增強的腫塊與周圍組織的對比度降低，從而降低了判斷周圍侵犯的準確性[16]。近年來有人發(fā)現(xiàn)，由于對比劑在不同病理組織中的藥代動力學不同，動態(tài)增強MRI (dynamic contrast-enhanced MRI，DCE-MRI)可反映不同組織分化宮頸鱗癌的本質差異。金雁等[17]證實，DCE-MRI參數(shù)如容積轉運常數(shù)(volume transfer constant，Ktrans)、速率常數(shù)(rate constant，Kep)可反映不同組織病理分級宮頸鱗癌的血流灌注特征。

宮頸癌診斷中，MRI檢查陽性率為83.3%(50/60)，準確率為78.3%(47/60)[9]。有文獻報道，MRI對宮頸癌分期的準確率為81%～92%[18]。在早期ⅠA期宮頸癌中，由于腫瘤較小，MRI圖像上可能僅表現(xiàn)為宮頸黏膜增厚，但基質顯示完整，所以MRI對ⅠA期宮頸癌診斷價值不大，易漏診。對于ⅠB期，矢狀位宮頸癌T2WI變?yōu)檩^高信號，軸位T2WI宮頸低信號基質環(huán)顯示完整，宮旁顯示信號正常。ⅡA期宮頸癌T2WI矢狀位呈高信號，超越宮頸侵及陰道上2/3；而T2WI低信號的宮頸間質部分或完全中斷或宮旁出現(xiàn)高信號腫瘤影，表示宮旁受侵，是ⅡB期的組織學指標[19]。陰道下1/3受侵，盆壁、膀胱、直腸受侵等是MRI診斷宮旁浸潤的征象。Iwata等[20]對MRI與術后病理對照研究發(fā)現(xiàn)，MRI對宮頸癌宮旁浸潤診斷的準確率為86%。

擴散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)通過檢測人體組織中水分子的擴散運動，能間接反映組織細胞結構、功能和組織學變化，DWI上信號強度及表觀擴散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)與組織的細胞密度具有很高的相關性[21]。宮頸癌在DWI上主要表現(xiàn)為明顯高信號，與腫瘤周圍正常結構形成鮮明對比，低信號的結合帶部分或全部被高信號組織取代時，提示基質部分或全層受侵；宮旁組織中出現(xiàn)邊緣不規(guī)則的條索狀影時，提示有宮旁組織侵犯的可能[22]。

Chung等[23]研究發(fā)現(xiàn)，MRI對宮頸癌盆腔淋巴結轉移診斷的靈敏度、特異度、準確率分別為91.3%、86.8%、40.5%。有學者認為，CT與MRI在診斷淋巴結轉移方面無明顯差異[24]。當深入研究，將DWI與高分辨MRI聯(lián)合，通過對淋巴結形態(tài)及ADC值的計算，證明其能量化分析非轉移性淋巴結、轉移性淋巴結良惡性組織病理形態(tài)的差異性，進而提高MRI診斷宮頸癌盆腔淋巴結轉移的精確率[25]。

3 超聲在宮頸癌診斷中的應用

陰道超聲檢查與病灶距離短，受肥胖、腸氣干擾小，可清楚觀察宮頸癌大小、位置、回聲及血流分布特點。宮頸癌超聲圖像顯示子宮明顯增大，形態(tài)改變，無清晰邊界；宮頸增大明顯，黏膜線異常；宮頸回聲不均勻改變；血流信號豐富等[26]。

美國放射學會尚未認為超聲是一種評估宮頸癌浸潤程度的適當方法，評價各種影像學技術診斷宮頸癌的價值時，發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道超聲與MRI存在很大差距。但Testa等[27]分析33例早期宮頸癌和35例局部進展型宮頸癌，結果顯示超聲和MRI在檢測腫瘤存在、大小和浸潤性宮頸癌浸潤程度方面具有相似的靈敏度和特異度。

普通超聲的主要價值在于發(fā)現(xiàn)官頸肌瘤和診斷泌尿道阻塞；但經(jīng)陰道超聲的應用價值因新對比劑的引入而提高了診斷宮頸癌、宮旁侵犯及淋巴結轉移的準確率[28]。管玲等[29-30]總結了52例各期宮頸癌患者的超聲造影表現(xiàn)，認為病灶內造影劑的灌注和消退均早于子宮肌層，且超聲造影診斷價值更高。超聲造影時間-強度曲線(timeintensity curve，TIC)為宮頸癌的診斷提供了新的量化指標，其形態(tài)及各參數(shù)與組織內結構及微循環(huán)血供特點密切相關。

超聲彈性成像是一種能顯示組織彈性屬性并評價組織硬度的無創(chuàng)性影像學技術，在宮頸良惡性占位病變鑒別診斷方面得到較廣泛的應用，甚至可對癌組織浸潤深度進行較好的判斷[31]。劉艷等[31]研究顯示，宮頸癌病灶彈性成像圖多為藍色，部分伴有少量綠色和紅色，約90%宮頸癌彈性評分≥3分；宮頸癌彈性圖像較常規(guī)超聲圖像更直觀，良惡性彈性評分之間有明顯差異；且彈性成像對宮頸癌與宮頸內口及陰道穹窿關系的評估明顯優(yōu)于常規(guī)超聲。王挺等[32]研究證實，以彈性分級≥Ⅳ級為宮頸癌的診斷標準，超聲彈性成像分級的靈敏度90.00%、特異度85.71%、準確率91.52%；彈性成像中應變率(stress ratio，SR)的異常也起指導性作用，ⅠA期時與部分中度以上的炎性反應在圖像上很難鑒別時，SR值異常增高可提示可疑惡性區(qū)域。Lu等[33]研究顯示，彈性應變率臨界值為4.525可作為鑒別宮頸良惡性病變的標準，表明超聲彈性應變率鑒別良惡性宮頸病變的準確率高于彈性評分。

4 展望

目前，國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)分期的準確率明顯高于以往報道，主要原因在于影像學技術廣泛用于臨床，在宮頸癌診療中顯得尤為重要。

CT的優(yōu)點是較高的空間分辨率，可清晰顯示病變大小、數(shù)量和密度，加之三維重建技術的直觀性及檢查方便快捷，已廣泛用于宮頸癌術前、術后診療。但宮頸癌密度與正常宮頸組織相近，導致CT顯示宮頸癌原發(fā)病灶方面的劣勢。MRI較高的組織分辨率彌補了CT的缺點，T2WI序列能較好顯示宮頸癌的信號、輪廓，有利于腫瘤顯示及明確其侵犯程度。MRI評估宮頸癌局部浸潤具有高度準確率，是目前宮頸癌最佳診斷方法[34]。受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線分析顯示，MRI術前診斷宮頸癌宮旁浸潤時，曲線下面積明顯大于CT灌注成像；診斷淋巴結轉移時，CT灌注成像曲線下面積明顯大于MRI；兩者聯(lián)合診斷宮頸癌及宮旁浸潤和淋巴結轉移時的曲線下面積均明顯大于各自單獨應用[35]。雖然普通超聲診斷宮旁浸潤及淋巴結轉移有局限，超聲造影及彈性成像有待進一步研究，但超聲可與其他影像學方法聯(lián)合應用，從而提高檢出率及診斷準確率。Xie等[35]研究表明，常規(guī)超聲和MRI無法從與病變中心相似的周圍正常組織中區(qū)分腫瘤的擴展領域，腫瘤切除不充分和疾病復發(fā)的概率是存在的，而超聲彈性成像可顯示腫瘤擴展病變，評估整體損傷程度，從而指導外科手術。CT、MRI及超聲聯(lián)合應用存在廣闊前景，可提高宮頸癌的檢出率及診斷準確率，為臨床治療提供可靠依據(jù)。

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Progress on application of CT, MRI and ultrasound in diagnosis of cervical carcinoma

LIN Fanru, LUO Yahong(Department of Diagnostic Radiology, Cancer Hospital of China Medial University, Liaoning Cancer Hospital,Shenyang 110042, Liaoning Province, China)
Correspondence to: LUO Yahong E-mail: luoyahong8888@hotmail.com

The development of the medical imaging technology plays a crucial and guiding role in the diagnosis and treatment of cervical carcinoma, which can make up the def i ciency of the clinical staging. CT, MRI and ultrasound are widely used in the non-invasive imaging examinations. The present article mainly reviews the accuracy and limitations of CT, MRI and ultrasound by viewing the tumor from different angles, as well as the progress on the combined application of the three methods.

Computed tomography; Magnetic resonance imaging; Ultrasound; Cervical carcinoma; Progress

國家公益性行業(yè)專項基金項目(NO：201402020)

羅婭紅 E-mail：luoyahong8888@hotmail.com

R445.1；R445.2

A

1008-617X(2017)05-0375-04

2017-08-13

2017-09-25）