程 旭，李永軍，徐兆強(qiáng)，袁孝軍，許昕丹，包麗華

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210029

131I SPECT/CT斷層融合顯像評(píng)價(jià)分化型甲狀腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的臨床研究

程 旭，李永軍，徐兆強(qiáng)，袁孝軍，許昕丹，包麗華

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210029

目的：探討治療量131I單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描(single-proton emission computed tomography，SPECT)/CT融合顯像在評(píng)價(jià)分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中的價(jià)值。方法：將153例確診為肺轉(zhuǎn)移和(或)骨轉(zhuǎn)移的DTC患者(均無其他惡性腫瘤病史)納入本研究，其中男性57例、女性96例，平均年齡(45.5±18.26)歲。所有DTC患者于口服治療量131I [平均(147.97±45.35) mCi]后的80～96 h完成131I全身平面顯像和SPECT/CT斷層融合顯像，并單獨(dú)對(duì)SPECT、CT和SPECT/CT融合圖像進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)。結(jié)果：127例受檢者經(jīng)SPECT/CT顯像顯示為單純肺轉(zhuǎn)移(雙肺轉(zhuǎn)移109例、單純右肺轉(zhuǎn)移9例、單純左肺轉(zhuǎn)移9例)。其中80例SPECT圖像表現(xiàn)為病灶攝碘或部分?jǐn)z碘，另47例SPECT圖像未見病灶明顯攝碘。15例患者SPECT/CT中胸部CT圖像未見肺內(nèi)有轉(zhuǎn)移性病變征象，但SPECT圖像見異常131I濃聚灶。所有153例患者中，26例SPECT/CT顯像發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移性病變，病灶部位最長見為脊柱(14例)，然后依次為肋骨(6例)、四肢骨(6例)、胸骨(5例)、骨盆骨(5例)和鎖骨(2例)。所有病例均表現(xiàn)為病灶部位131I異常濃聚，但3例CT圖像為陰性。結(jié)論：131I SPECT/CT有助于診斷和評(píng)價(jià)DTC患者肺、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可為DTC患者的療效評(píng)價(jià)和治療方案制訂提供有價(jià)值的信息。

單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描；分化型甲狀腺癌；碘放射性核素；融合顯像

甲狀腺癌是較常見的內(nèi)分泌腫瘤，近年來發(fā)病率快速上升。在甲狀腺癌病理分類中，分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)[包括乳頭狀甲狀腺癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)和濾泡性甲狀腺癌(follicular thyroid carcinoma，F(xiàn)TC)]約占甲狀腺癌的85%[1]。甲狀腺癌的綜合治療包括“手術(shù)+131I內(nèi)照射+甲狀腺激素抑制治療”。DTC及其轉(zhuǎn)移灶大多具有特異性攝取131I的功能，因此131I內(nèi)照射治療在甲狀腺癌治療中具有重要臨床價(jià)值[2-3]。臨床上，在給DTC患者口服治療劑量的131I后3～4 d，通常會(huì)進(jìn)行治療量的單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描(single-photon emission computed tomography，SPECT)以反映131I的攝取分布情況，用于評(píng)價(jià)療效并查找可能存在的DTC轉(zhuǎn)移灶。本研究主要通過對(duì)DTC患者進(jìn)行SPECT/CT斷層融合顯像，探討其在評(píng)價(jià)DTC遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面的臨床價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院于2011年1月—2013年12月收治的擬行131I治療的DTC患者(均無其他惡性腫瘤病史)，將153例確診為甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移和(或)骨轉(zhuǎn)移的患者納入研究。其中男性57例、女性96例；平均年齡(45.5±18.26)歲(7～81歲)。

1.2 檢查前準(zhǔn)備

所有患者在服用131I之前均停用左旋甲狀腺素鈉2～4周，有54例患者治療前血清促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)＞100 mIU/L (檢測(cè)上限)，其余99例患者血清TSH值范圍在0.1～98.4 mIU/L之間，平均值為(48.31±28.72)mIU/L。治療前禁含碘食物及藥物至少4周，尿碘檢測(cè)均在正常范圍或低于正常范圍。服用131I前完善入院常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、生化全套、血清甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)、血清甲狀腺功能[三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)、游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4)和TSH]、血清甲狀腺球蛋白(thyroglobulin，Tg)、血清甲狀腺球蛋白抗體(Tg antibody，A-Tg)、甲狀腺攝碘率測(cè)定、99mTcO4-甲狀腺ECT靜態(tài)顯像和心電圖檢查等。

1.3 顯像方法

所有患者在口服治療劑量131I后80～96 h完成全身平面顯像和SPECT/CT局部斷層融合顯像。所用儀器為帶6排CT的SPECT/CT儀(Symbia T6，SIEMENS公司)，配高能準(zhǔn)直器。全身顯像范圍自顱頂至足底，掃描速度20 cm/min，掃描結(jié)束后由1名高年資核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師在電腦上對(duì)所得全身圖像進(jìn)行評(píng)價(jià)，決定在頸胸部SPECT/CT斷層融合圖像的基礎(chǔ)上是否需加做其他部位SPECT/CT斷層融合顯像。頸胸部SPECT/CT斷層融合顯像的范圍自上頸部至肺底，分別采集SPECT和CT圖像。CT采集條件：120 kV，160 mA，層厚5 mm，層間距2.5 mm，圖像重建層厚2 mm；SPECT斷層圖像采集的條件為15 s/幀，矩陣64×64，Zoom=1.45。采集完成后，采用隨機(jī)配備的NM fusion軟件進(jìn)行同機(jī)圖像融合。

1.4 圖像分析

由兩名具有15年以上核醫(yī)學(xué)工作經(jīng)驗(yàn)和5年以上CT工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師共同閱片，閱片時(shí)先單獨(dú)評(píng)價(jià)SPECT圖像和CT圖像，再評(píng)價(jià)SPECT/CT斷層融合圖像。兩人診斷意見一致時(shí)做出決定，診斷意見不一致時(shí)則集體讀片討論后確定。肺轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)依賴組織病理學(xué)檢查和(或)多種影像學(xué)檢查方法互相借鑒和(或)長期臨床隨訪(6個(gè)月以上)[4-5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS10.0軟件包進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。各組計(jì)量資料數(shù)據(jù)以±s 表示，計(jì)數(shù)資料以率和百分比表示，計(jì)量資料比較行t檢驗(yàn)，不宜行參數(shù)檢驗(yàn)者行非參數(shù)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者的病理類型和131I治療情況

153例患者中，病理類型為乳頭狀甲狀腺癌124例、濾泡性甲狀腺癌27例、混合性(濾泡性和乳頭狀)2例。治療劑量顯像時(shí)，首次接受131I治療118例，第2次接受131I治療18例，第3次接受131I治療9例，第4次接受131I治療3例，第5次接受131I治療2例，第6次接受131I治療2例，另有1例接受第10次131I治療。131I 治療劑量范圍為30～200 mCi，平均(147.97±45.35) mCi。治療前血清Tg水平0.1～39 875 pmol/L，平均(3 140.31±7 188.87)pmol/L。

2.2 131I SPECT/CT斷層融合顯像在肺轉(zhuǎn)移方面的診斷價(jià)值

共127例受檢者[男性45例、女性82例，平均年齡（44.09±18.85）歲)]經(jīng)胸部SPECT/CT斷層融合顯像顯示為單純肺轉(zhuǎn)移(圖1)，其中雙肺轉(zhuǎn)移109例、單純右肺轉(zhuǎn)移9例、單純左肺轉(zhuǎn)移9例。127例單純肺轉(zhuǎn)移患者中，80例SPECT圖像上表現(xiàn)為病灶攝碘或部分?jǐn)z碘，另47例SPECT圖像上未見病灶明顯攝碘(兩肺轉(zhuǎn)移者36例、單純右肺轉(zhuǎn)移者8例、單純左肺轉(zhuǎn)移者3例)。15例SPECT/CT的胸部CT圖像上未見肺內(nèi)轉(zhuǎn)移性病變征象，診斷肺轉(zhuǎn)移依據(jù)的是SPECT圖像上見異常131I濃聚灶并排除假陽性，其中兩肺內(nèi)見異常攝碘灶14例，單純左肺內(nèi)見異常攝碘灶1例。

圖1 甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移全身平面及SPECT/CT斷層融合顯像

2.3 131I SPECT/CT斷層融合顯像在骨轉(zhuǎn)移方面的診斷價(jià)值

153例患者中，26例SPECT/CT顯像發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移性病變(圖2)，其中部分病例為多發(fā)骨轉(zhuǎn)移病變，病變部位分別為脊柱14例，肋骨6例，四肢骨6例，胸骨5例，骨盆骨5例，鎖骨2例。所有病例均表現(xiàn)為病灶部位131I異常放射性攝取增加(異常濃聚)，26例患者中CT圖像表現(xiàn)為骨破壞者22例、成骨性改變1例、CT圖像為陰性者3例。26例骨轉(zhuǎn)移患者中，12例同時(shí)伴有肺轉(zhuǎn)移。

2.4 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與血清Tg和A-Tg之間的關(guān)系

153例患者中，8例血清A-Tg明顯高于正常(＞200)，由于血清Tg和A-Tg檢測(cè)采用化學(xué)發(fā)光法，基于該方法的檢測(cè)原理，如果血清中A-Tg水平過高則會(huì)影響Tg檢測(cè)，導(dǎo)致Tg值低估。因此，在探討遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與Tg、A-Tg關(guān)系時(shí)，將此8例患者排除，其中單純肺轉(zhuǎn)移7例、骨轉(zhuǎn)移1例。單純肺轉(zhuǎn)移組Tg平均值為1 053.7±1 987.15 (0.1～11 853)，A-Tg平均值為31.27±47.47(10～181)。有骨轉(zhuǎn)移者Tg平均值為9 001.2±11 712 (2.99～39 875.2)，A-Tg平均值為61.34±58.13(10～190.3)。本研究隨機(jī)挑選100例同期行131I治療的DTC患者為對(duì)照，均排除肺或骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，統(tǒng)計(jì)Tg水平。結(jié)果顯示，單純肺轉(zhuǎn)移組Tg水平顯著高于對(duì)照組(P＜0.01)，有骨轉(zhuǎn)移者Tg水平顯著高于單純肺轉(zhuǎn)移組(P＜0.01)。

圖1 甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移全身平面及SPECT/CT斷層融合顯像

3 討 論

DTC包括PTC和FTC，是甲狀腺惡性腫瘤中最常見的病理類型，近年來發(fā)病率急劇增長。“手術(shù)(甲狀腺全切或次全切除)+術(shù)后131I內(nèi)照射治療+甲狀腺激素抑制治療”是目前國際上所公認(rèn)的DTC綜合治療方案[1-3]。DTC患者預(yù)后較好，10年生存率大于90%；但10%～30%的DTC患者會(huì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，其中PTC易通過淋巴道轉(zhuǎn)移而FTC易通過血行轉(zhuǎn)移至肺、骨等，如DTC出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(肺或骨等)則會(huì)降低生活質(zhì)量，影響患者的生存期[6]。因此，及時(shí)、準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)和確定DTC患者的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶具有極為重要的臨床意義，可指導(dǎo)臨床采用更合理的治療方案，從而改善患者預(yù)后，延長生存期。

在對(duì)甲狀腺癌患者進(jìn)行長期隨訪及監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移中，主要采用血清Tg水平測(cè)定、131I局部和全身掃描、頸部超聲和CT等方法。其中，131I掃描作為一種具有高度特異性的功能性影像檢查方法，在DTC患者131I治療后評(píng)價(jià)和長期隨訪中占據(jù)極為重要的地位。在排除131I生理性及少數(shù)非特異性攝取的情況下，如果131I掃描圖像上出現(xiàn)異常放射性攝取濃聚灶，即可判斷為DTC的功能性轉(zhuǎn)移灶[4,6]。傳統(tǒng)131I掃描采用平面顯像方法，在顯示病變的解剖結(jié)構(gòu)及準(zhǔn)確定位方面具有較大困難，而DTC轉(zhuǎn)移灶的部位、數(shù)量和程度在很大程度上可對(duì)隨后治療方案的制訂產(chǎn)生重大影響。近年來，隨著SPECT/CT設(shè)備的逐漸普及，主要反映功能代謝的SPECT圖像和主要反映解剖結(jié)構(gòu)的CT很好地結(jié)合起來，一次顯像可同時(shí)獲得SPECT圖像、CT圖像和SPECT/CT斷層融合圖像[7-8]。本研究顯示， SPECT/CT斷層融合顯像可準(zhǔn)確地對(duì)病灶進(jìn)行定位并對(duì)病灶數(shù)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過判斷轉(zhuǎn)移灶為雙側(cè)或單側(cè)、多發(fā)或單發(fā)，有助于指導(dǎo)臨床制訂更佳的治療方案。更重要的是，本研究127例單純肺轉(zhuǎn)移中，47例僅胸部CT表現(xiàn)為陽性，而轉(zhuǎn)移病灶未見明顯攝碘而15例SPECT圖像表現(xiàn)異常(通過臨床資料及其他影像學(xué)檢查排除假陽性)，而CT圖像陰性。因此，單純根據(jù)SPECT或CT圖像有可能漏診病灶，導(dǎo)致假陰性。對(duì)于DTC骨轉(zhuǎn)移，通過對(duì)本研究納入的26例患者進(jìn)行分析，顯示最易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的部位是脊柱，然后依次為肋骨、四肢骨、胸骨和骨盆骨等，SPECT/CT斷層融合顯像有助于判斷病灶的部位和數(shù)量，并判斷轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的病變性質(zhì)。

血清Tg水平是DTC患者隨訪的重要指標(biāo)[9]。由于目前臨床上多采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)Tg和A-Tg，而血清中A-Tg濃度會(huì)干擾Tg測(cè)定，A-Tg陽性時(shí)導(dǎo)致Tg測(cè)定值偏低，引起假陰性，掩蓋DTC的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[10]。因此，本研究在比較Tg水平時(shí)，將A-Tg檢測(cè)值明顯偏高的病例排除。結(jié)果顯示，骨轉(zhuǎn)移組Tg水平顯著高于單純肺轉(zhuǎn)移組，單純肺轉(zhuǎn)移組Tg水平顯著高于對(duì)照組。因此，在判斷DTC患者有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，Tg水平也有重要臨床意義。

本研究表明，131I SPECT/CT斷層融合顯像可用于發(fā)現(xiàn)和評(píng)價(jià)DTC患者的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，為DTC患者的長期隨訪、評(píng)價(jià)療效及治療指導(dǎo)等提供了有價(jià)值的信息，具有極好的臨床應(yīng)用前景。

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Clinical research on 131I SPECT/CT fusion imaging in evaluating distant metastases of differentiated thyroid carcinoma

CHENG Xu, LI Yongjun, XU Zhaoqiang, YUAN Xiaojun, XU Xingdan, BAO Lihua (Department of Nuclear Medicine, The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing, 210029, Jiangsu Province,China)
Correspondence to: BAO Lihua E-mail: baolihua6549@163.com

Objective:To investigate the clinical value of131I single-proton emission computed tomography (SPECT)/CT in assessing distant metastases of differentiated thyroid carcinoma (DTC).Methods:A total of 153 DTC patients with pulmonary metastasis and (or) bone metastasis were included in this study. All the patients were treated with oral131I [average dose: (147.97±45.35) mCi] and performed131I planar whole body imaging and SPECT/CT scan 80-96 h after administration of131I. The values of SPECT images, CT images and SPECT/CT fusion images were compared.Results:Based on the SPECT/CT fusion images, 127 patients were con fi rmed with pulmonary metastasis (109 patients with bilateral lung metastasis, 9 patients with right lung metastasis and 9 patients with left lung metastasis). Of 127 patients, 80 patients’ SPECT images were positive, and 47 patients’ SPECT images were negative. In addition, 15 patients with lung metastasis were observed on SPECT images, but the corresponding CT images were negative. Of all 153 patients, 26 patients were found bone metastasis on SPECT/CT images. Bone metastatic lesions were located at spine in 14 patients, at ribs in 6 patients, at limbs in 6 patients, at sternum in 5 patients, at pelvis in 5 patients and at clavicle in 2 patients.131I was abnormally accumulated in all patients with bone metastasis, however, CT images were negative in 3 patients.Conclusion:131I SPECT/CT fusion imaging can do help to evaluate pulmonary metastasis and bone metastasis of DTC.

Single-photon emission computed tomography; Differential thyroid carcinoma (DTC); Iodine radioisotope;Fusion image

R445.5

A

1008-617X(2017)05-0371-04

包麗華 E-mail：baolihua6549@163.com

2017-04-28

2017-06-11）