周新華

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·述評(píng)·

重視肺結(jié)核及其并發(fā)病變的影像學(xué)分析與診斷

周新華

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的一種慢性傳染性疾病，通常由結(jié)核分枝桿菌的直接侵襲所致，但在機(jī)體免疫功能低下時(shí)也可以作為并發(fā)病變出現(xiàn)，即機(jī)遇性感染。此外，諸如糖尿病患者不僅存在細(xì)胞免疫功能缺陷，其高血糖水平又能夠促進(jìn)結(jié)核分枝桿菌的生長，從而易于感染肺結(jié)核。由此可見，肺結(jié)核與其他相關(guān)疾病并發(fā)存在，不僅是臨床診斷與鑒別的常見問題，也是影像分析、診斷與鑒別的重要內(nèi)容。

肺結(jié)核病變在病理解剖上與其他炎癥類似，也包括滲出性炎癥、增生性炎癥和變質(zhì)性炎癥三種改變，其影像表現(xiàn)主要是滲出、增生與變質(zhì)三種病理改變及其進(jìn)展的反映，同時(shí)也包括了局部組織對炎癥的反應(yīng)性與修復(fù)性改變[1]。然而，若肺結(jié)核作為并發(fā)病變出現(xiàn)時(shí)，原有的基礎(chǔ)疾病往往占主導(dǎo)地位，如塵肺并發(fā)肺結(jié)核和肺癌并發(fā)肺結(jié)核等。盡管如此，把握肺結(jié)核的基本影像學(xué)特征表現(xiàn)和動(dòng)態(tài)特點(diǎn)等，仍然是準(zhǔn)確分析其影像特點(diǎn)，正確診斷肺結(jié)核及其并發(fā)病變的前提與關(guān)鍵。

一、立足肺結(jié)核的基本影像，把握肺結(jié)核病變的影像學(xué)特征

通常肺結(jié)核的單純滲出性炎癥相對少見，僅少部分患者在影像上表現(xiàn)為密集狀分布的粟粒結(jié)節(jié)影，多數(shù)為滲出性斑片影與肉芽腫性結(jié)節(jié)同時(shí)存在，此時(shí)易與一般的非特異性炎癥相混淆；肺結(jié)核的變質(zhì)性炎癥即干酪樣壞死，通常多伴有典型的無壁空洞形成及支氣管播散性改變，特點(diǎn)較為明確，一般不難診斷；唯肺結(jié)核的增生性炎癥往往缺少特點(diǎn)，可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或腫塊影，單發(fā)或多發(fā)，尤其是結(jié)節(jié)或腫塊形態(tài)不規(guī)則時(shí)，與肺癌的腫塊陰影非常相似，顯然是影像學(xué)診斷與鑒別的重點(diǎn)與難點(diǎn)。

隨著高分辨率CT(HRCT)及薄層重建技術(shù)的廣泛應(yīng)用，可以從肺小葉及肺腺泡角度分析理解肺結(jié)核病變的影像特點(diǎn)，諸如小葉中心性陰影、樹芽征及分支狀線樣影、密集粟粒結(jié)節(jié)影、多個(gè)粟粒組成的磨玻璃樣結(jié)節(jié)、微小結(jié)節(jié)內(nèi)的局限溶解壞死、伴有增厚粘連的凹陷胸膜等征象，其微細(xì)的CT表現(xiàn)在肺結(jié)核的診斷中具有重要價(jià)值[2-4]。

部分肺結(jié)核在部位、分布及形態(tài)上往往缺少特點(diǎn)，被稱之為肺結(jié)核的不典型影像學(xué)表現(xiàn)。

諸如繼發(fā)性肺結(jié)核，以大葉性或段性實(shí)變的形式出現(xiàn)，實(shí)變內(nèi)無溶解液化，即實(shí)變本身無任何特征，則應(yīng)重點(diǎn)分析其他肺組織內(nèi)有無樹芽征、小葉中心性陰影或腺泡結(jié)節(jié)等，顯然有助于主病灶為結(jié)核性的診斷[5-7]。此外，對于表現(xiàn)為孤立結(jié)節(jié)或不規(guī)則團(tuán)塊影的肺結(jié)核，應(yīng)重視CT增強(qiáng)掃描，尤其是60～90 s的延時(shí)掃描，重點(diǎn)分析病灶的強(qiáng)化形式。肺結(jié)核病變常常表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化伴多發(fā)性低密度區(qū)，提示為增生性肉芽腫性炎癥與干酪壞死并存，不同于肺癌腫塊常表現(xiàn)為較均勻的完全強(qiáng)化，值得重視[7]。

二、熟悉肺部相關(guān)疾病的主要影像學(xué)表現(xiàn)及重要影像學(xué)特征

肺部疾病雖然眾多，但炎癥、結(jié)核與腫瘤三種疾病的鑒別，是日常工作中最為常見和最為重要的內(nèi)容。同時(shí)結(jié)合常見病和多發(fā)病，立足分析肺部疾病的基本影像，準(zhǔn)確理解相關(guān)病變的影像學(xué)特征同樣極為重要。

均勻的片狀陰影一般為滲出性病變，多為急性炎癥的表現(xiàn)，與肺結(jié)核的多種形態(tài)共存的影像學(xué)特點(diǎn)不同，若實(shí)變陰影在HRCT或薄層重建CT圖像上可以見到清楚的磨玻璃樣密度邊緣，則應(yīng)警惕浸潤性肺腺癌。此外，片狀陰影的分布特點(diǎn)、進(jìn)展?fàn)顩r、是否并發(fā)間質(zhì)改變等，對鑒別是否為病毒性肺炎、支原體肺炎、真菌性炎癥和過敏性炎癥等均具有重要意義；支氣管播散性小葉中心性陰影、大小不一、隨機(jī)分布的結(jié)節(jié)，以及小葉間隔增厚和淋巴管周圍結(jié)節(jié)的診斷，對診斷主病灶的性質(zhì)同樣具有重要價(jià)值。

邊緣光滑的結(jié)節(jié)病灶一般代表良性結(jié)節(jié)，可以是良性腫瘤、炎性結(jié)節(jié)，也可以是結(jié)核性肉芽腫結(jié)節(jié)，但應(yīng)警惕周圍型小細(xì)胞肺癌和低分化的非小細(xì)胞肺癌。通常增強(qiáng)CT的強(qiáng)化方式和強(qiáng)化程度有助于鑒別[8]；邊緣伴有分葉的結(jié)節(jié)可以是肺鱗癌，但應(yīng)與肺結(jié)核肉芽腫結(jié)節(jié)的不規(guī)則邊緣進(jìn)行區(qū)分。腫塊的分析思路與結(jié)節(jié)病灶基本相同，但對于增強(qiáng)CT表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化者，所有結(jié)節(jié)和腫塊均應(yīng)進(jìn)行穿刺活檢診斷。

空洞病變重要在于分析空洞的外壁與內(nèi)壁，通常肺結(jié)核空洞外壁多較光滑，無分葉，內(nèi)壁可以略不規(guī)則，抗結(jié)核藥物治療后空洞的洞壁多逐漸變薄，其內(nèi)壁逐漸變光整；而肺癌的空洞往往外壁和內(nèi)壁均不規(guī)則，與肺結(jié)核空洞迥然不同。但對于部分孤立的厚壁空洞，即使洞壁輕度不規(guī)則也不能輕易排除肺癌的診斷，反之對于少數(shù)薄壁空洞，雖然周圍可見斑片狀陰影，符合肺結(jié)核的表現(xiàn)，但動(dòng)態(tài)觀察空洞填塞、病灶逐漸增大時(shí)，也不能輕易排除肺癌的診斷[8-10]。

對于兩肺彌漫性結(jié)節(jié)陰影應(yīng)重點(diǎn)分析結(jié)節(jié)的類型，即是否為小葉中心性結(jié)節(jié)、隨機(jī)分布結(jié)節(jié)，還是淋巴管周圍結(jié)節(jié)。雖然肺結(jié)核、肺癌和肺轉(zhuǎn)移癌都可以呈彌漫性、隨機(jī)分布的結(jié)節(jié)，但分布不同和結(jié)節(jié)大小不同有助于其鑒別。塵肺的彌漫性結(jié)節(jié)主要呈近中心分布并有融合性大陰影，與上述三種疾病明顯不同，結(jié)合病史均有助于其診斷與鑒別[11]。

三、重視肺結(jié)核及其并發(fā)病變的診斷

肺結(jié)核與相關(guān)病變并發(fā)是臨床常見的一組疾病，諸如肺結(jié)核并發(fā)糖尿病、肺癌、塵肺及真菌感染等[11-15]，尤其是并發(fā)的相關(guān)病變往往缺乏特征性，或者與肺結(jié)核病變混合存在而難以清楚分辨，給診斷與鑒別診斷帶來極大的困難。

在肺結(jié)核與相關(guān)疾病并發(fā)的影像學(xué)診斷與鑒別中，必須把握肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)特征，并準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)相關(guān)并發(fā)疾病的主要影像特點(diǎn)及其動(dòng)態(tài)變化特點(diǎn)。諸如繼發(fā)性肺結(jié)核經(jīng)抗結(jié)核藥物治療后，部分病灶吸收而又有新的病灶出現(xiàn)并逐漸增大；或肺結(jié)核完成療程后而又新出現(xiàn)胸腔積液，并難以用肺結(jié)核再發(fā)解釋等，均應(yīng)想到有并發(fā)肺癌的可能。若肺結(jié)核病變主要以浸潤進(jìn)展及干酪樣空洞形成為主，且病變范圍廣泛等，應(yīng)想到是否為糖尿病并發(fā)肺結(jié)核的表現(xiàn)；兩肺彌漫結(jié)節(jié)并上葉融合性病變中出現(xiàn)局限液化或空洞，或伴有典型的樹芽征改變等，應(yīng)想到是否為塵肺并發(fā)肺結(jié)核的診斷。但是，肺結(jié)核并發(fā)真菌感染，尤其是并發(fā)念珠菌感染等往往缺乏特點(diǎn)，有時(shí)與繼發(fā)性肺結(jié)核的浸潤進(jìn)展病灶混為一體，表現(xiàn)為兩肺廣泛的斑片及大片狀陰影，難以鑒別；結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，并借助多次痰培養(yǎng)等有助于其診斷。

綜合多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，關(guān)于對肺結(jié)核及其并發(fā)病變的影像學(xué)診斷原則為：(1)首先必須結(jié)合臨床病史為前提；(2)分析肺結(jié)核病變的基本影像學(xué)表現(xiàn)，把握與病史相關(guān)病變的影像學(xué)特點(diǎn)，分析所有影像學(xué)表現(xiàn)的同一性與異同性；(3)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，或與抗結(jié)核藥物治療的短期復(fù)查結(jié)果進(jìn)行對照與再評(píng)價(jià)；(4)必要時(shí)積極施行CT引導(dǎo)下的穿刺活檢診斷。

四、高度重視免疫低下肺結(jié)核的影像學(xué)特點(diǎn)分析

部分肺結(jié)核患者，諸如并發(fā)AIDS、免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素的長期應(yīng)用等，使得機(jī)體免疫功能低下，結(jié)核分枝桿菌往往作為一種條件致病菌而致病，其肺部影像學(xué)表現(xiàn)與無免疫功能障礙者有所不同，必須重視。其CT表現(xiàn)常具有以下幾種特點(diǎn)[16-17]：(1)分布部位不僅僅局限于常見的結(jié)核好發(fā)部位。(2)常出現(xiàn)多發(fā)性磨玻璃樣影，為結(jié)核分枝桿菌廣泛播散所引起結(jié)核性肺泡炎。(3)兩肺以滲出性為主的多發(fā)斑片狀影多見，極易融合，多發(fā)肺段性實(shí)變甚至大葉性實(shí)變出現(xiàn)率明顯增高，并易出現(xiàn)干酪性壞死及空洞形成。(4)空洞較正常免疫狀態(tài)的結(jié)核病變更容易出現(xiàn)。(5)多發(fā)性干酪樣結(jié)節(jié)常見，免疫平衡受損后，也極易出現(xiàn)全身結(jié)核性血行播散性改變，肺內(nèi)結(jié)節(jié)不但有支氣管播散的小葉中心性結(jié)節(jié)，亦可同時(shí)見到隨機(jī)分布的結(jié)節(jié)，并且均容易出現(xiàn)干酪性改變。(6)淋巴結(jié)腫大常見，免疫功能受損后的成人肺結(jié)核較容易累及淋巴結(jié)，同時(shí)腫大淋巴結(jié)干酪性壞死明顯，常伴有包膜破潰，邊界不清，相互融合，出現(xiàn)片狀低密度區(qū)等。

值得強(qiáng)調(diào)是，肺結(jié)核與相關(guān)疾病并發(fā)臨床上常見，其影像學(xué)表現(xiàn)往往以主體病變?yōu)橹鳎l(fā)病變往往缺乏特點(diǎn)，易被漏診。因此，必須細(xì)致地分析其影像學(xué)表現(xiàn)，捕捉細(xì)微的影像學(xué)上的異同和變化特點(diǎn)，并密切結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查等進(jìn)行綜合診斷。

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(本文編輯：薛愛華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.06.002

101149 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院影像科

周新華，Email：jysct@126.com

2017-04-11)