李 陽

湖北中醫(yī)藥大學(xué)2015級博士研究生，武漢 430065

《內(nèi)經(jīng)》五郁治則理論和臨床應(yīng)用研究進展

李 陽

湖北中醫(yī)藥大學(xué)2015級博士研究生，武漢 430065

中醫(yī)五郁理論，首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)，根據(jù)天人相應(yīng)的觀點，自然界氣候異常，在人應(yīng)五臟，郁則升降失調(diào)，氣化失司，結(jié)聚不通而生郁病，篇中詳列其常見臨床表現(xiàn)，并提出五郁的治療原則：“木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”，雖未闡述五郁的具體治療方法，但為后世五郁治則理論和臨床應(yīng)用的研究指明方向。

本研究試以《內(nèi)經(jīng)》中五郁治則理論為基礎(chǔ)，對現(xiàn)代文獻中關(guān)于五郁治則理論和臨床應(yīng)用的相關(guān)資料進行整理和分析，希冀有助于豐富其證治內(nèi)涵，使其更好地指導(dǎo)臨床。

1 木郁達之

1.1 理論研究

肝五行屬木，木郁即為肝郁，后世醫(yī)家在木郁的基礎(chǔ)上又發(fā)展出肝氣郁、肝火郁、肝血郁、膽氣郁、膽火郁等[1]，不一而足。目前，對于木郁內(nèi)涵的理解，涉及臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液和情志等各個方面。

達，謂通達，升發(fā)疏理肝膽之氣。現(xiàn)在認為，凡是順遂木之秉性以調(diào)整機體氣血陰陽，使氣機得以調(diào)達通暢的方法，均可謂之達。達，既是治療方法，也是治療目的之所在[2]。

木郁達之，體現(xiàn)在具體治法上，以疏利肝膽、理氣解郁為主。肝氣郁結(jié)，治以疏肝理氣；肝氣郁而化火，治以清肝瀉火；肝木乘土，治以抑木扶土；肝膽濕熱，治以清熱利濕；痰氣郁結(jié)，治以理氣化痰；氣滯血瘀，治以理氣化瘀通絡(luò)；氣滯寒凝，治以溫經(jīng)散寒；氣滯水停，治以理氣利水；肝血不足，治以滋陰補血；肝陽虧虛，治以溫肝益氣。

1.2 臨床應(yīng)用

1.2.1 內(nèi)科 武勝萍等[3]臨床運用大小柴胡湯、四逆散等含有柴胡的經(jīng)方退熱，順其性以治，條達肝膽，升發(fā)火郁，契合木郁達之治法之要。盛全成[4]治療證屬大怒傷肝，木郁不達，橫逆犯胃的胃脘痛，治以疏肝和胃，方用柴胡疏肝散加味。俞長榮等[5]在臨床中應(yīng)用木郁達之法，以四逆散治療脅痛，柴胡疏肝散和逍遙散治療胃脘痛，痛瀉要方治療泄瀉，半夏厚樸湯治療梅核氣、乳核等病證，療效較為滿意。孫寧寧等[6]以運土疏木為法，舒肝達木，健運脾胃，治療乙肝、酒精性肝病、脂肪肝、肝硬化等肝病，常用方劑逍遙散、柴平湯、解肝煎等。王玲等[7]在臨床上治療郁證以疏肝解郁、調(diào)暢氣機為基本大法，自擬解郁湯，具有疏肝解郁、調(diào)理肝血之功效，體現(xiàn)木郁達之的觀點。

1.2.2 婦科 田丙坤等[8]臨床應(yīng)用木郁達之治法，以逍遙散為基本方治療痛經(jīng)、乳癖等病證，疏肝解郁，隨癥化裁，取得滿意療效。楊文潮[9]臨床治療婦科諸證，或肝氣郁結(jié)、或肝郁化火、或肝郁脾虛、或肝郁血瘀，恒以逍遙散加減，或疏肝解郁、或清肝瀉火、或健脾和營、或理氣化瘀，均為木郁達之理論的體現(xiàn)。毛云[10]臨床運用木郁達之理論治療婦科疾病，如乳房脹痛、月經(jīng)失調(diào)、不孕等證屬肝氣郁結(jié)，常用逍遙散以疏達肝氣；經(jīng)行吐衄、崩漏等證屬肝郁化火，常用丹梔逍遙散疏肝瀉火；痛經(jīng)、閉經(jīng)、癥瘕積聚等證屬肝郁血瘀，常用血府逐瘀湯理氣化瘀；臟躁病因久郁耗傷陰血，肝經(jīng)失養(yǎng)，用甘麥大棗湯養(yǎng)陰潤燥。

1.2.3 眼科 洪亮[11]用逍遙散加減治療眼科疾病，疏肝配合利水通絡(luò)、養(yǎng)血明目、活血通竅、泄熱涼血等法，疏肝解郁，條達氣血，使目病痊愈。

值得注意的是，心理疏導(dǎo)亦是木郁達之治則的一種療法。臨床上重視移情易性和以情解情等精神治療，對祛除木郁之因有重要意義。如《素問·移精變氣論》曰：“數(shù)問其情，以從其意”，了解患者的心理狀態(tài)，及其與疾病的關(guān)系，根據(jù)心理狀態(tài)給予針對性的疏導(dǎo)和安慰，啟發(fā)心性，有利于病情向愈[12]。

2 火郁發(fā)之

2.1 理論研究

火郁病因與六淫外感、七情內(nèi)傷、飲食勞倦還有正氣虛損有關(guān)，不僅因外感五運六氣所致，情志內(nèi)傷、宿食停積、痰飲瘀血、氣血陰陽不足等內(nèi)傷因素，也能造成氣機運行不暢或閉塞，郁而化火，形成火郁證?，F(xiàn)代所說的火郁，已遠超出《內(nèi)經(jīng)》中五氣致郁的范疇，涵蓋傷寒、溫?zé)岵?、濕熱病、?nèi)傷雜病等各個方面。

發(fā)，是因勢利導(dǎo)，順應(yīng)火性炎上之性，驅(qū)邪外出之法。凡是具有升散、輕揚、透達、疏導(dǎo)、宣發(fā)之功，可透邪外出，泄火解郁，使氣血津液暢通，陽氣發(fā)揮正常生理功能之法，都可視為火郁發(fā)之之法。治療虛證火郁，重在補益陰陽氣血，使氣血充實，陰陽平衡，氣機升降出入有序。

火郁具體治法，外感火郁：風(fēng)寒或風(fēng)熱外束，肺衛(wèi)不宣，治以辛散解表；氣分有熱，治以清透氣熱；熱熾營分，治以清透營熱；熱邪深入，火伏血中，迫血妄行，治以涼血瀉火；陰傷正虛邪伏，治以養(yǎng)陰透熱。內(nèi)傷火郁：情志不暢，肝郁化火，治以疏肝瀉火；心火上炎，治以清心瀉火；肺熱壅盛，治以宣肺瀉火；脾胃虛弱，陰火內(nèi)郁，治以升散陰火；氣滯血瘀，久郁化火，治以理氣化瘀逐熱；痰飲食滯，郁而化火，治以滌痰瀉火。

2.2 臨床應(yīng)用

2.2.1 內(nèi)科 盛陽等[13]認為橋本甲狀腺炎病機為火郁，以火郁發(fā)之理論治療，發(fā)越火熱，消散滯結(jié)，用加味逍遙丸和普濟消毒飲加減驅(qū)邪外出，宣暢郁結(jié)。由鳳鳴等[14]治療放射性肺損傷疾病證屬熱毒內(nèi)伏者，遵循火郁發(fā)之的原則，用新加升降散加減宣氣通郁，透達邪熱，使邪毒向外透達。周揚等[15]認為慢性病毒性肝病為濕熱兼有郁熱之象，因此，病程中易出現(xiàn)火郁的病理變化，在清熱基礎(chǔ)上順從火熱病邪向上向外的特性，加透達宣散之品，使郁火開散，濕熱易除。劉利華等[16]認為難治性腎性血尿病機為腎虛濕熱、熱迫血溢，應(yīng)用火郁發(fā)之理論指導(dǎo)治療，在方中加荊芥、蘇葉等辛溫之藥發(fā)散郁熱，?？勺嘈?。

2.2.2 婦科 王翠霞等[17]以火郁發(fā)之理論指導(dǎo)婦科病治療，經(jīng)期發(fā)熱一案，因肝氣郁結(jié)，郁而化火而致，治宜清熱疏肝散火，用藥以辛散配合苦寒發(fā)散郁火，發(fā)熱自愈；產(chǎn)后惡露不下一案，證屬瘀血郁久化熱，治以養(yǎng)血活血、清熱化瘀，更用荊芥、防風(fēng)升陽透熱，清熱活血，以消火郁。

2.2.3 兒科 高軍等[18]總結(jié)《醫(yī)宗金鑒·幼科心法要訣》中火郁發(fā)之治則治療小兒熱病，如胎赤，證屬熱毒蘊于血分，治以清熱解毒涼血，另加薄荷、桔梗宣發(fā)解郁，使熱毒從上發(fā)越；赤游風(fēng)，證屬熱毒搏于血分，治以犀角解毒飲清熱涼血解毒，并用荊芥、防風(fēng)解表透邪，宣發(fā)火郁，以防寒涼太過致邪遏；囟填，外感時邪，里熱內(nèi)盛，治以大連翹飲清熱解毒，惟恐苦寒直折，邪熱不除，反凝滯氣機，滋生涼遏之弊，配伍防風(fēng)、柴胡以發(fā)散郁火，疏風(fēng)清熱。周紅權(quán)[19]治療小兒抽動癥誤治案例，從小兒脈沉數(shù)滑有力診斷病機證屬火郁，予升降散加味宣透郁熱，療效肯定。

2.2.4 外科 張等峰等[20]認為痤瘡為肝郁化火，濕熱郁閉，是火郁證外在表現(xiàn)之一，用升散之風(fēng)類藥配伍清熱、活血、利濕等法治療，使火熱之邪發(fā)散，濕邪便易解除。崔海燕等[21]認為痤瘡病機為外感風(fēng)邪，肺衛(wèi)不宣，火熱內(nèi)郁；或脾胃損傷，濕熱蘊結(jié)；或肝郁脾虛，濕熱內(nèi)生，治療多以防風(fēng)通圣丸、仙方活命飲、普濟消毒飲等方出入，均配伍疏風(fēng)解表之品，體現(xiàn)火郁發(fā)之思想。黃蜀等[22]認為銀屑病病機為內(nèi)熱壅盛，熱腐血脈，屬于火郁證，用火針施治，透熱轉(zhuǎn)氣，宣壅去塞，消散瘀血，合火郁發(fā)之之理，所以奏效。嘉士健等[23]在火郁發(fā)之理論指導(dǎo)下用針刺、拔罐結(jié)合中藥丹梔消遙散口服治療帶狀皰疹，治療時間短于西藥對照組，并能明顯改善癥狀，促進皰疹結(jié)痂和皮膚愈合，安全有效。

2.2.5 五官科 劉寒嬰等[24]運用火郁發(fā)之理論治療非口源性口臭，病機為胃熱熏蒸，濕熱內(nèi)盛，自擬清中化濁湯，以瀉黃散合藿香正氣散加減而成，清化脾胃濕濁，散發(fā)脾胃郁火，使氣機調(diào)暢而收功。湯念翥[25]治療火郁眼病，認為不宜僅用苦寒清熱瀉火，應(yīng)用發(fā)之的方法，配伍辛溫或辛涼藥，以推動邪熱外出。

3 土郁奪之

3.1 理論研究

土郁為脾胃之郁，病因由六淫、七情、飲食、勞倦等因素所致，不僅指脾胃之郁，還包括肝氣橫犯脾胃、食滯胃腸、寒濕困脾、濕熱中阻、痰氣郁結(jié)、瘀血停滯等多種原因所致的脾胃運化失職，升降失常之證。

奪，為攻下、祛邪之意，凡能祛除脾胃壅滯之因，使脾胃功能恢復(fù)正常的方法都可稱之為奪。治療時根據(jù)具體情況，使用疏肝理氣、消食導(dǎo)滯、行氣活血、化痰利水、清熱利濕、溫陽化濕等方法消除郁氣、食滯、痰濕、水飲、瘀血等壅滯，使脾胃升清降濁功能恢復(fù)正常。

3.2 臨床應(yīng)用

趙錦華[26]分析和總結(jié)《中醫(yī)方劑大辭典》的遣方用藥，土郁的治療以健脾益氣、化痰祛濕、疏肝理氣為主，臨床使用頻率較高的方劑有越鞠丸、木香消痞丸、逍遙散、柴胡疏肝散、二陳湯等。吳朦等[27]認為土郁奪之的臨床應(yīng)用非常廣泛，臨床常用和胃化濕的藿香正氣散、平胃散，消食導(dǎo)滯的枳術(shù)丸、保和丸，峻下熱結(jié)的承氣湯系列方，祛除脾胃郁滯，恢復(fù)其正常的生理功能。

4 水郁折之

4.1 理論研究

水郁折之理論，近現(xiàn)代醫(yī)家論述不多，但爭議卻較大。水郁，涵義有三：一是腎郁，腎氣沖逆之意。水五行應(yīng)腎，宗王冰之注釋為腎氣沖逆。二是水濕郁阻之意。李富漢等[28]認為水郁是腎臟氣化功能失常，水濕結(jié)聚不行，導(dǎo)致水濕郁阻。三是水寒郁阻之意。龔謹?shù)萚29]從《內(nèi)經(jīng)》原義出發(fā)，討論“水郁之發(fā)”的自然現(xiàn)象是一片寒凝閉結(jié)之象，未提及水濕泛濫之意，推斷水郁所生并非主水腫、水飲類病證。水郁侮火乘土，主寒凝不通。

折，涵義有二：一是平?jīng)_降逆，抑制水氣，防止水氣泛溢，此觀點也是宗王冰之說。二是“折”為“析”之誤，分利、疏散之意。此說來源于清代醫(yī)家高士宗之觀點，認為水郁乃因腎主水和氣化的功能失常，從而出現(xiàn)腫滿、小便不利等癥狀，治以分析、疏利之法[30]。

關(guān)于水郁的具體治法，龔謹?shù)萚29]認為當(dāng)治以扶陽和實土。水郁之治，特重溫陽益火與健運中氣，微者當(dāng)自愈，甚者在陽火溫化與中氣健運情況較好的基礎(chǔ)上，可適當(dāng)輔以微發(fā)其汗、化濕、溫通、溫下等宣暢氣機之法。

4.2 臨床應(yīng)用

王傳池等[30]治療水郁所發(fā)腰痛案例，擬甘姜苓術(shù)湯合禹功散加附子，用扶陽滲利之法，使寒凝阻滯之水得以溫通分散，祛除水寒之邪；治療陰寒內(nèi)盛，陽失溫化，水犯脾胃之水痞，擬五苓散加生姜、枳實，用溫化滲利之法，驅(qū)邪外出。

5 金郁泄之

5.1 理論研究

金郁釋義為肺郁。凡用宣發(fā)、疏泄、清降、通下、能利之法，使汗能解，熱能泄，氣可暢，水可利等，都可概稱為泄之。

5.2 臨床應(yīng)用

吳建軍等[31]以金郁泄之理論為指導(dǎo)，利用解表、溫肺、泄肺、宣肺、利小便、通腑等方法治療肺系疾病，臨床療效肯定。

綜上所述，現(xiàn)代研究對于五郁治則的理解，主要是針對“郁”之壅塞不通狀態(tài)加以疏導(dǎo)，使之流通，運用疏達、透發(fā)、直奪、折逆、宣泄、補益的方法調(diào)整人體氣血津液盈虧，郁氣得折，則五臟得安，氣血得調(diào)。名稱雖不同，實質(zhì)皆為順五行本性之勢而治之法。

五郁治則的現(xiàn)代研究重點多集中于理論辨析和臨床應(yīng)用經(jīng)驗介紹方面，尤其是“火郁發(fā)之”和“木郁達之”發(fā)揮較多，大家需補充和完善“土郁奪之”、“水郁折之”、“金郁泄之”的證治內(nèi)容，擴大五郁治則在臨床上的應(yīng)用，豐富其理論內(nèi)涵，使其更好地指導(dǎo)臨床。

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10.3969/j.issn.1674-4616.2017.02.019

2017-03-01)