王春榮

上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201800

·學(xué)術(shù)探討·

從脾胃論治小兒多發(fā)性抽動癥淺析

王春榮

上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201800

小兒多發(fā)性抽動癥，又稱抽動-穢語綜合征、Tourette綜合征，是一種于兒童期常見的神經(jīng)精神性疾病[1]，其臨床特征為慢性、波動性、多發(fā)性運動肌突然快速、重復(fù)的抽動，可伴有不自主發(fā)聲和語言障礙，以及行為障礙。本病發(fā)病年齡多在2～12歲，病程持續(xù)時間長，可進行性加重，部分也可自行緩解。小兒多發(fā)性抽動癥對小兒的心理、生活及學(xué)習(xí)產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響[2]。

多發(fā)性抽動癥屬中醫(yī)“慢驚風(fēng)”、“抽搐”、“瘛疭”、“胞輪振跳”、“肝風(fēng)證”、“筋惕肉瞤”等病證范疇。目前，本病治療多從肝論治，也有從腎論治者[3-5]。隨著對本病研究的不斷深入，脾胃在兒科疾病發(fā)生發(fā)展中的作用受到重視，現(xiàn)總結(jié)從脾胃論治小兒多發(fā)性抽動癥的經(jīng)驗如下。

1 病因病機

本病與先天稟賦、飲食因素、情志因素、外感六淫均有關(guān)系，常由各種因素共同作用而發(fā)病。脾為后天之本，生長發(fā)育以及五臟六腑、四肢百骸的榮養(yǎng)，皆靠脾胃產(chǎn)生的水谷精微來提供。由于小兒的生理特點為肝常有余、脾常不足，在小兒多發(fā)性抽動癥的發(fā)病過程中，脾胃功能失調(diào)起著重要的作用。

小兒多發(fā)性抽動癥以肌肉的抽動為特征，脾主肌肉，故與脾有密切關(guān)系。小兒脾胃運化功能薄弱，若喂養(yǎng)不當(dāng)，饑飽無常，或飲食偏嗜，縱其喜好，過食肥甘、生冷、辛辣之物，皆易損傷脾胃運化之功。脾運不健，聚濕成痰，痰濁內(nèi)蘊，伏留于體內(nèi)，若遇引觸則發(fā)病。

《小兒藥證直訣》云：“脾主困，虛則吐瀉生風(fēng)”。脾開竅于口，其華在唇，主肌肉四肢，故可見頭頸、四肢及肌肉抽動。中醫(yī)認(rèn)為“怪病多由痰作祟”，痰的產(chǎn)生是脾胃運化功能失司，津液運行不暢而積聚的一種病理狀態(tài)。痰與肝風(fēng)互結(jié)，阻滯臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢，風(fēng)為陽邪，易襲陽位，風(fēng)與痰相互鼓動，若上達頭面諸竅，可見擠眉弄眼、張口歪嘴。痰與虛風(fēng)相合則頭搖肢顫。痰阻氣道則胸悶痰鳴，上壅咽喉則怪聲連連、咽癢不適、或語聲不斷。風(fēng)性流竄較快，風(fēng)痰互結(jié)，橫穿經(jīng)絡(luò)，則發(fā)生頭頸、四肢肌肉抽搐。痰與心火互結(jié)，則見口不擇言、穢語連篇；痰與肺熱互結(jié)，上壅咽喉則可見咽癢不適、喉部發(fā)聲等癥。

2 辨證論治

2.1 從脾虛痰聚論治

以皺眉眨眼，嘴角、四肢抽動，喉發(fā)怪聲，面黃體瘦，脾氣乖戾，胸悶作咳，納呆便溏，注意力渙散，精神不振，學(xué)習(xí)困難，舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈沉滑或沉緩為主要證候特點。

脾為土臟，喜燥而惡濕。脾虛則運化功能失司，水液聚而生痰，稟賦不足或病后失養(yǎng)，損傷脾胃，脾虛不運，水濕潴留，聚液成痰，痰與風(fēng)邪相攜，易阻滯臟腑孔竅之經(jīng)絡(luò)。眼瞼，中醫(yī)稱胞瞼、肉輪，屬肌肉組織，脾主肌肉，故在臟屬脾，若風(fēng)痰鼓動、上犯清竅，則擠眉眨眼。脾開竅于口，其華在唇，若橫竄經(jīng)絡(luò)，則見咧嘴、扭嘴等口唇怪異動作。脾主肌肉，氣血不足，筋脈失養(yǎng)則筋惕肉動，表現(xiàn)為四肢不自主抽動。脾失健運，水谷精微運化失常，氣血生化乏源，氣血不足則心神失養(yǎng)，故注意力渙散，學(xué)習(xí)困難等。痰氣互結(jié)，壅塞胸中，心神被蒙，則脾氣乖戾，胸悶作咳，喉發(fā)怪聲。痰氣易聚易散，所以抽動時作時止、時輕時重。

本證治療宜健脾益氣、理氣助運，方用香砂異功散合四君子湯，香砂異功散方藥組成為木香、砂仁、太子參、白茯苓、生白術(shù)、甘草、陳皮。四君子湯健脾益氣，方中陳皮、砂仁、木香醒脾理氣，化滯助運。全方補中寓瀉、補而不滯，避免脾困而影響運化。脾土得以健運，則肝木無以克伐。并加入天麻、鉤藤、蟬蛻、僵蠶等以平肝熄風(fēng)。

2.2 從脾胃積熱論治

以腹部抽動明顯，張口努嘴，叩齒，弄舌舔唇，口出穢語，口干口臭，甩手跺腳，煩躁易怒，身熱，脘腹痞滿，大便秘結(jié)，小便黃赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩或黃厚，脈滑數(shù)為主要證候特點。

隨著生活水平的提高，飲食不節(jié)，恣食肥甘厚味的患兒十分多見，加之小兒體屬純陽，易于生熱，最易導(dǎo)致脾胃積熱。陽熱亢盛，陰不制陽，則風(fēng)氣內(nèi)動，可見腹部抽動。脾主肌肉四肢，開竅于口，可見張口努嘴，叩齒，弄舌舔唇，口出穢語。脾熱不能輸布津液上承于口，故可見脘腹痞滿、口干。脾氣不運，胃腸積熱，則口臭、大便秘結(jié)、小便赤黃。濕從熱化則身熱。脾為生痰之源，脾胃積熱時，易致痰熱內(nèi)生，擾動心神，故甩手跺腳、煩躁易怒。脾主運化水濕，脾失健運，水濕內(nèi)生則苔黃膩，舌質(zhì)紅，均為熱象。

本證治療宜清熱瀉脾、熄風(fēng)止痙，方用瀉黃散合加味止痙散，方藥組成為藿香、梔子、石膏、防風(fēng)、全蝎、蜈蚣、蟬蛻、僵蠶。瀉黃散出自北宋錢乙的《小兒藥證直訣》，是清瀉脾胃積熱的代表方劑，與加味止痙散合用，積熱去，肝風(fēng)熄，抽動自止。方中藿香芳香化濕醒脾；梔子清瀉三焦之火，清利三焦?jié)駸幔皇嗲鍨a肺胃實熱；防風(fēng)升發(fā)脾中伏火，又能于土中瀉木；并加入全蝎、蜈蚣、蟬蛻、僵蠶祛風(fēng)解痙、舒筋活絡(luò)。

2.3 從脾虛肝亢論治

以頭顫肢搖，挺胸鼓肚，頻繁眨眼，聳肩，怪聲連連，穢語不休，行為異常，心情暴躁，身體瘦弱，食欲差，面色無華，舌質(zhì)淡，苔白或白膩，脈弦細為主要證候特點。

脾胃的運化功能與氣機升降功能離不開肝主疏泄，而肝木之條達又離不開脾胃之運化?，F(xiàn)代社會家庭中，獨生子女較多，父母的溺愛、學(xué)習(xí)的壓力、甚少的精神關(guān)注，使孩子情緒不得宣泄、心理承受能力減弱，進而導(dǎo)致小兒肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，氣機不暢，氣郁日久，肝亢克伐脾土，脾虛土衰，氣血生化之源不足，血虛不能溫養(yǎng)肌肉四肢，則肌肉攣縮而顫，出現(xiàn)頭顫肢搖、挺胸鼓肚。肝主筋，開竅于目，土不疏木，肝亢風(fēng)動，引動肝風(fēng)則出現(xiàn)頻繁眨眼、聳肩等肝風(fēng)內(nèi)動的表現(xiàn)。脾虛則肝亢，使肝風(fēng)挾痰上擾走竄為病。風(fēng)痰上擾咽喉則怪聲連連，上擾神竅則穢語不休。脾運不健則生痰，肝木橫逆則風(fēng)生，土虛木亢，則肝風(fēng)內(nèi)動，或痰阻經(jīng)絡(luò)，引動肝風(fēng)而致肌肉抽動。精血虧虛，水不涵木則肝火旺盛，出現(xiàn)抽搐、行為異常及心情暴躁，脾主肌肉四肢，飲食失宜，脾失健運，可見身體瘦弱，食欲差，面色無華。

本病肝亢為標(biāo)，脾虛為本，治宜健脾化痰，疏肝熄風(fēng)，方選四逆散合六君子湯，方藥組成為柴胡、白芍、枳實、炙甘草、陳皮、制半夏、茯苓、太子參、生白術(shù)。四逆散出自《傷寒論·辨少陰病脈證并治》，方中柴胡疏肝，升清陽透郁熱；枳實行氣散結(jié)；生白芍養(yǎng)血斂陰；炙甘草緩急和中，全方可疏肝解郁，調(diào)和肝脾。六君子湯則健脾補氣，和中化痰。兩方合用肝脾同治，標(biāo)本兼顧，頗合此病病因病機。對于抽動頻發(fā)，抽動幅度大者，可加用平肝熄風(fēng)藥物；對于肝郁化火者，可加用清肝瀉火藥物。

3 討論

小兒多發(fā)性抽動癥是一種反復(fù)發(fā)作性疾病，治療較困難，病程較長，嚴(yán)重影響患兒的學(xué)習(xí)、生活和社交活動，部分患兒病情甚至可遷延至成年，給患兒、家庭帶來沉重的心理負(fù)擔(dān)，且近年來發(fā)病率有明顯增高趨勢。

治療本病時，強調(diào)中醫(yī)整體觀念，但脾胃運化失司為本病發(fā)生的根源，治療的根本是要調(diào)整脾胃功能，恢復(fù)正常運化。中醫(yī)辨證論治小兒多發(fā)性抽動癥有著較好的臨床療效和優(yōu)勢，尤其在當(dāng)前西醫(yī)治療療效欠佳的時候，應(yīng)該充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢。目前，中醫(yī)藥治療本病已取得一定成果，但同時也存在一些不足，如中醫(yī)治療本病的研究趨向于療效觀察，但觀察指標(biāo)量化不夠，宏觀指標(biāo)太多，缺乏大宗臨床案例的總結(jié)，而對于如何發(fā)揮其作用及作用機制的研究還不夠深入；缺乏動物模型和藥理機制的研究，劑型單一；診斷標(biāo)準(zhǔn)、辨證分型標(biāo)準(zhǔn)和療效評價體系尚不統(tǒng)一；中藥湯劑對于有些患兒，服藥依從性差，應(yīng)開發(fā)出適合于兒童服用的口服液、濃縮藥丸、膠囊及顆粒劑等劑型，以便患兒長期服用及保存。目前對于小兒多發(fā)性抽動癥的中醫(yī)治療還處于探索階段，尚需進一步的深入研究。

同時應(yīng)強調(diào)，在藥物治療的同時，重視生活方式、社會和心理因素對疾病的影響，建議患兒增加體育鍛煉以增強體質(zhì)及舒緩情志，還可提高藥物療效和減少疾病復(fù)發(fā)，不玩電腦和手機，不長時間看電視，家屬不可當(dāng)患兒的面議論病情，鼓勵患兒多參加戶外興趣活動，以轉(zhuǎn)移注意力。由于本病病程較長，易于復(fù)發(fā)，故應(yīng)注意維持治療，長期隨訪，全面評價療效。

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10.3969/j.issn.1674-4616.2017.02.020

2017-01-28)