文/陳亞光

在醫(yī)改“試點”和“探索”的過程中，改革如何落實是難點。

醫(yī)改落地的一個困難在于，“文件”與“落地”之間存在著“技術(shù)操作”距離。例如，為了幫扶下級醫(yī)院，我國推行了多年的“百萬醫(yī)師下基層”，還規(guī)定了醫(yī)師晉升職稱前必須到下級醫(yī)院工作半年，結(jié)果是，大家更注重形式而不去考慮結(jié)果。大醫(yī)院幫扶基層醫(yī)院是提高基層醫(yī)院服務(wù)能力的措施，也是公立醫(yī)院公益性的體現(xiàn)，要落實這一措施，就要根據(jù)不同級別的醫(yī)院幫扶不同的對象研究具體的操作辦法。要做幫扶對象的現(xiàn)狀調(diào)研，設(shè)計幫扶的具體目標、具體項目、實施的時間以及需要投入的人力、物力，最后效果的評估、后期的改善和維護，這一系列的過程就是文件與落地之間的技術(shù)操作層。

目前，我們在改革操作過程中太過注重“行政化”方法，因為行政化管理不容易“犯錯誤”，過程比較簡單，直接越過技術(shù)操作層，容易出“成績”，其結(jié)果是表面上達到了指標，但是沒有產(chǎn)生實際上的效果，即使暫時有，效果也不長久。比如，藥品比例不超過30%的規(guī)定，本意是減少醫(yī)生使用藥品的總量、降低醫(yī)療費用。但是決定這個指標的因素有許多，比如一些地方在藥品總量（分子）不減少的情況下，增加檢查檢驗或者其他的收入來擴大“分母”，結(jié)果是藥品比例下來了，費用卻上去了。

再比如，“建立符合行業(yè)特點的薪酬制度”、允許“兩個突破”，這是分配制度改革的要點?！岸鄤诙嗟?、優(yōu)績優(yōu)酬”是各行各業(yè)的分配導(dǎo)向，不能代表醫(yī)療行業(yè)特點，醫(yī)療行業(yè)的特點是醫(yī)生的培養(yǎng)成本高、高端醫(yī)生稀缺、工作時間長，而不是指所有醫(yī)務(wù)人員。兩個突破指的是可以突破事業(yè)單位工資總額，收支結(jié)余大部分可以用來獎勵，突破多少？有什么限制標準？錢從什么地方來？現(xiàn)在還有多少公立醫(yī)院有收支結(jié)余？這些都需要通過技術(shù)研究來解決。

要建立真正符合醫(yī)療行業(yè)特點的薪酬體系，首先要打破現(xiàn)行的國家事業(yè)單位工資體系，設(shè)置不同的崗位工資，如醫(yī)生、護士、技師等，不同的崗位根據(jù)人才培養(yǎng)的成本、風(fēng)險承擔(dān)程度、稀缺程度、勞動強度等要素研究出不同的崗位差距，而不是按現(xiàn)在的職稱、資歷來決定薪酬的多少?？冃ЧべY水平也不能參照公務(wù)員津補貼水平來確定。根據(jù)不同的崗位、貢獻和作用以及全職或兼職，除了崗位工資加績效工資體系外，還可以有年薪、協(xié)議工資、合伙人制等多種分配方式。

目前，我們正在全面啟動高值醫(yī)用耗材集中采購試點。做到“陽光采購、采購結(jié)果公開、建立工作制度”并不難，但是要解決材料費用高的問題就不容易了，因為材料費用高含有過度使用和濫用問題。需要從國家層面對醫(yī)用耗材的開發(fā)和準入根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展現(xiàn)狀、基本醫(yī)療的承受力設(shè)置準入門檻，還要研究制定讓采購者、使用者產(chǎn)生內(nèi)生動力去降低采購價格、減少使用量的激勵辦法，需要遵循經(jīng)濟規(guī)律、采用市場經(jīng)濟的辦法來實現(xiàn)。