黃海燕

個(gè)案護(hù)理

1例感染性休克合并高血糖致深部組織壓力性損傷患者的護(hù)理

Nursing of a patient with septic shock complicated with hyperglycemia inducing pressure injury in deep tissue

黃海燕

總結(jié)1例感染性休克合并高血糖致深部組織壓力性損傷患者的護(hù)理。在壓瘡傷口護(hù)理過程中，建立由責(zé)任護(hù)士、管床醫(yī)生、傷口造口專科護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、糖尿病?？谱o(hù)士組成的多學(xué)科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，組織會(huì)診及共同查房。共同制訂傷口清創(chuàng)及敷料選擇方案，配合疼痛管理、血糖管理、營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療，科學(xué)地護(hù)理，患者的壓瘡日益好轉(zhuǎn)。

感染性休克；高血糖；壓力性損傷；護(hù)理；多學(xué)科協(xié)作

深部組織壓力性損傷是皮膚局部出現(xiàn)持久性、非蒼白性發(fā)紅、褐紅色或紫色，或表皮分離后出現(xiàn)暗紅色傷口床或充血性水皰。皮膚顏色發(fā)生改變前，患者往往會(huì)有疼痛感和局部皮膚溫度變化。深部組織壓力性損傷傷口可能會(huì)迅速發(fā)展，呈現(xiàn)真正的組織損傷，久治難愈，影響患者的健康狀況及生活質(zhì)量。ICU的壓瘡患病率為18%～39%[1-2]，發(fā)病率為3%～53%[3-4]。壓瘡的發(fā)生不僅增加了患者的痛苦，影響其生活質(zhì)量，同時(shí)增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。ICU大部分患者受疾病影響，活動(dòng)功能喪失，免疫功能低下。患者年齡、體溫、營(yíng)養(yǎng)問題、血糖問題、皮膚潮濕、心理應(yīng)激狀態(tài)均是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生及發(fā)展的危險(xiǎn)原因。在壓瘡防治中，做到早期發(fā)現(xiàn)早期預(yù)防?？偨Y(jié)1例感染性休克合并高血糖致深部組織壓力性損傷患者的護(hù)理體會(huì)，旨在為今后壓瘡患者預(yù)防及治療提供借鑒和指導(dǎo)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，女性，74歲，因“下腹部疼痛6天,加重7h”于2015年9月26日到我院急診科就診，急診CT示：①急性化膿性闌尾炎伴穿孔；②彌漫性腹膜炎?；颊呋加刑悄虿?5年，有高血壓、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史。于當(dāng)日13∶00在急診全身麻醉下行“腹腔鏡探查+闌尾切除術(shù)、腹腔引流術(shù)”。15∶45以“感染性休克、呼吸衰竭、高血糖”轉(zhuǎn)入ICU。患者術(shù)后體溫39.6℃，血壓波動(dòng)在85～90/30～55mmHg(1kPa=7.5mmHg)，氧合指數(shù)為160，持續(xù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)，行呼吸機(jī)輔助呼吸，給予抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、控制血糖等治療。實(shí)驗(yàn)室檢查：總蛋白41.9g/L、白蛋白17.1g/L、白球比例0.7g/L、D -二聚體6.48mg/L、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)25.5μg/L、血糖20.8mmol/L。

1.2 治療方法

患者轉(zhuǎn)入ICU時(shí)，Braden評(píng)分9分，骶尾部I期壓瘡面積4cm×8cm，使用交替減壓的氣墊床和軟聚硅酮泡沫吸收敷料等護(hù)理措施。12h后壓瘡部位出現(xiàn)充血性水皰，面積4cm×7cm，抽吸水皰后繼續(xù)使用軟聚硅酮泡沫吸收敷料。7d后傷口創(chuàng)面基底部由深褐色發(fā)展成黑色，請(qǐng)傷口造口?？谱o(hù)士會(huì)診，使用自溶清創(chuàng)及銳器聯(lián)合清創(chuàng)的方法清除黑色痂皮。10月25日黑色壞死組織清除后可見大量黃色壞死組織，周圍皮膚紅、腫、熱、痛明顯，滲液多，每日清創(chuàng)換藥2次，并予美鹽填塞，覆蓋泡沫吸收敷料。治療期間，患者反復(fù)高熱，留取傷口分泌物培養(yǎng)及進(jìn)行血培養(yǎng)，傷口分泌物提示有厭氧菌生長(zhǎng)，使用雙氧水沖洗傷口并全身應(yīng)用抗生素。清創(chuàng)期間請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，制訂營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，每日補(bǔ)充白蛋白20g, 隔日輸注新鮮血漿200mL。同時(shí)并請(qǐng)?zhí)悄虿？谱o(hù)士管理血糖。11月25日，壓瘡創(chuàng)面70%為紅色肉芽，30%為黃色肉芽，有少量滲液，使用0.9%氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)面，黃色肉芽涂清創(chuàng)膠，紅色肉芽涂水凝膠，每日更換泡沫敷料1次。12月26日，增生的肉芽組織填平創(chuàng)面，四周的上皮組織向內(nèi)爬行，創(chuàng)面縮小，面積3cm×4cm，繼續(xù)使用泡沫敷料，每2d換藥1次。2016年1月20日患者出院，壓瘡創(chuàng)面面積2cm×2.5cm，滲液量少，指導(dǎo)患者及家屬出院后自行換藥的相關(guān)注意事項(xiàng)，隔日換藥1次?；颊叱鲈汉?個(gè)月電話回訪患者壓瘡創(chuàng)面恢復(fù)良好。

2 護(hù)理

2.1 傷口護(hù)理

2.1.1 清創(chuàng)

經(jīng)傷口護(hù)理小組會(huì)診后采用了自溶性清創(chuàng)和保守性銳器清創(chuàng)相結(jié)合的方法。自溶性清創(chuàng)是將清創(chuàng)膠涂抹于不能去除的壞死組織區(qū)，使用0.9%氯化鈉溶液紗布保濕，外用泡沫敷料覆蓋固定，形成一個(gè)濕潤(rùn)環(huán)境，軟化和溶解壞死組織，同時(shí)管理好滲液和保護(hù)好周圍皮膚。銳器清創(chuàng)方法是用0.9%氯化鈉溶液棉球清洗創(chuàng)面，由中心向外緣方向清潔，用手術(shù)刀逐漸清除壞死組織，露出皮下組織。在使用銳器清創(chuàng)方法修剪壞死組織時(shí)，用止血鉗夾住需剪組織，稍微向上提起，點(diǎn)狀剪除創(chuàng)面中心周圍2．0 cm范圍內(nèi)的壞死組織，出血處用干棉球或紗布?jí)浩?。?dāng)創(chuàng)面發(fā)展到黃色傷口期時(shí)，采用自溶性清創(chuàng)方法，用雙氧水聯(lián)合0.9%氯化鈉溶液沖洗已溶解的壞死物質(zhì)，涂上清創(chuàng)膠，外貼軟聚硅酮泡沫敷料，每日換藥2次。壓瘡創(chuàng)面90%為紅色肉芽時(shí)，停用自溶性清創(chuàng)。

2.1.2 敷料選擇

在傷口造口專科護(hù)士的指導(dǎo)下選擇合適的敷料。美鹽敷料能有效殺滅細(xì)菌、控制細(xì)菌的繁殖，控制創(chuàng)面感染；泡沫敷料有效管理滲液，為傷口的愈合創(chuàng)造了良好的濕性環(huán)境，可促進(jìn)組織的生長(zhǎng)。依照國(guó)際傷口評(píng)估TIME原則[6]評(píng)估局部傷口, 黃色傷口期應(yīng)用清創(chuàng)膠溶解壞死組織、美鹽敷料消炎、泡沫敷料吸收滲液。肉芽組織水腫階段，用0.9%氯化鈉溶液沖洗傷口后使用美鹽敷料覆蓋傷口組織。修復(fù)階段的紅色肉芽創(chuàng)面給予水凝膠敷料保持細(xì)胞水分，保護(hù)細(xì)胞不受病原菌的侵害，提高創(chuàng)口愈合能力。

2.2 疼痛護(hù)理

清創(chuàng)、傷口沖洗、擦洗、更換敷料等處理過程中均會(huì)產(chǎn)生疼痛。在處理傷口時(shí)關(guān)注患者的感受，在患者訴疼痛時(shí)暫停操作，調(diào)整患者體位并給予止痛藥物。我科采用的是語言評(píng)分法(verbal rating scale,VRS)[7]對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估。根據(jù)患者主訴疼痛情況，遵醫(yī)囑給予舒芬太尼靜脈泵入，每天進(jìn)行4次疼痛評(píng)估，并根據(jù)疼痛級(jí)別動(dòng)態(tài)調(diào)整止痛藥物的劑量。同時(shí)，選擇更換頻率低、非粘性傷口敷料。有文獻(xiàn)[8]報(bào)道，美皮康敷料可以明顯減輕患者痛苦。該患者的傷口護(hù)理全過程均使用美皮康軟聚硅酮泡沫吸收敷料。

2.3 血糖監(jiān)控

糖尿病易引發(fā)各種并發(fā)癥、導(dǎo)致創(chuàng)口愈合困難或患者免疫力下降[9]。血糖波動(dòng)對(duì)重癥患者疾病康復(fù)會(huì)產(chǎn)生不利影響[10- 11]?；颊呷胱CU時(shí)Braden評(píng)分9分(極高風(fēng)險(xiǎn))，已發(fā)生I期壓瘡，隨著病情的進(jìn)展，患者在入ICU 12h后發(fā)生深部組織壓力性損傷。產(chǎn)生的原因與患者自身糖尿病導(dǎo)致的血管神經(jīng)性病變、血糖波動(dòng)大(5.8～18.8mmol/L)有密切關(guān)系。我科血糖采用胰島素泵持續(xù)泵入控制患者，并每2h監(jiān)測(cè)患者血糖，根據(jù)測(cè)得的血糖值，遵醫(yī)囑動(dòng)態(tài)調(diào)整胰島素的泵入速率，將血糖維持在6.9～10mmol/L。在患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食后，請(qǐng)?zhí)悄虿？谱o(hù)士會(huì)診，并調(diào)整患者飲食的種類及量，指導(dǎo)胰島素的使用，餐前30min使用門冬胰島素4U皮下注射，并在餐后2h復(fù)測(cè)血糖。

2.4 營(yíng)養(yǎng)支持

該患者體質(zhì)指數(shù)為18.5，血清白蛋白17.1 g/L，提示嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究[12-13]證實(shí)，低血清白蛋白是患者出現(xiàn)壓瘡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。我們協(xié)同營(yíng)養(yǎng)科為患者制訂了營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，保證患者足夠的蛋白質(zhì)和熱量，每日總熱量控制在2 000kJ、蛋白質(zhì)110g。遵醫(yī)囑靜脈輸注20%白蛋白100mL，隔日輸注新鮮血漿200mL，患者低蛋白狀態(tài)得以明顯改善，出院時(shí)白蛋白恢復(fù)正常水平。

2.5 人文關(guān)懷

ICU作為一個(gè)封閉式的護(hù)理單元，患者自身疾病的傷痛、持續(xù)的監(jiān)護(hù)、搶救等，從一定程度上加重了患者及其家屬的生理和心理應(yīng)激。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[11]指出，有效的關(guān)懷能夠減輕患者及家屬生理及心理的應(yīng)激， 促進(jìn)患者康復(fù)，提高護(hù)理滿意度。我科在護(hù)理患者時(shí)， 耐心向患者及其家屬解釋并分析術(shù)后導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的原因，并告知其接下來的處理過程及配合方法，并鼓勵(lì)患者床上自主活動(dòng)，勤變換體位，減少局部組織受壓。最終，患者壓瘡逐漸好轉(zhuǎn)，患者及家屬對(duì)整個(gè)護(hù)理過程滿意。

3 小結(jié)

重癥患者的壓瘡是臨床護(hù)理人員所面臨的常見問題，通過早期、及時(shí)采取干預(yù)措施，多專業(yè)協(xié)作共同制訂傷口清創(chuàng)及敷料選擇方案，配合疼痛管理、血糖管理、營(yíng)養(yǎng)支持等，有效促進(jìn)了患者壓瘡創(chuàng)面的愈合。

[1] Shahin ES, Dassen T, Halfens RJ. Pressure ulcer prevention in intensive care patients: guidelines and practice. J Eval Clin Pract, 2009,15(2):370-374.

[2] Terekeci H, Kucukardali Y, Top C, et al. Risk assessment study of the pressure ulcers in intensive care unit patients. Eur J Intern Med,2009,20(4):394-397.

[3] Manzano F, Navarro MJ, Roldán D, et al. Pressure ulcer incidence and risk factors in ventilated intensive care patients. J Crit Care, 2010,25(3):469-476.

[4] Kaitani T, Tokunaga K, Matsui N, et al. Risk factors related to the development of pressure ulcers in the critical care setting. J Clin Nurs, 2010,19(3-4):414-421.

[5] Marsden G, Jones K, Neilson J, et al. A cost-effectiveness analysis of two different repositioning strategies for the prevention of pressure ulcers. J Adv Nurs, 2015,71(12):2879-2885.

[6] Schultz GS, Sibbald RG, Falanga V, et al. Wound bed preparation:a systematic approach to wound management. Wound Repair Rgeen, 2013,11Suppl 1:S1-S28.

[7] 孫燕.臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè).北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2002：33-35.

[8] 王寬, 韓晟, 史錄文. 軟聚硅酮泡沫吸收敷料(美皮康)治療壓瘡的循證藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究. 中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),2012(4):6-10.

[9] 寧媛,姜丹,屈丹,等.糖尿病患者ERCP圍手術(shù)期護(hù)理. 糖尿病新世界, 2015(6):202.

[10] Leguina-Ruzzi A. A commentary on the 2015 Canadian Clinical Practice Guidelines in glutamine supplementation to parenteral nutrition. Crit Care, 2016, 20: 7.

[11] Mukherjee K, Sowards KJ, Brooks SE, et al. Insulin Resistance in Critically Injured Adults: Contribution of Pneumonia, Diabetes, Nutrition, and Acuity. Surg Infect (Larchmt), 2015, 16(5): 490-497.

[12] 趙靜, 顧則娟, 王榮, 等. 住院患者血清白蛋白和血紅蛋白水平對(duì)壓瘡發(fā)生的影響.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2016,22(27):3853-3856.

[13] 廖永珍, 黃海燕, 郭慧玲. ICU患者人文關(guān)懷需求與關(guān)懷實(shí)施.護(hù)理學(xué)雜志,2013,28(1):94-96.

2016-12-20)

430022 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

10.3969/j.issn.1674-3768.2017.05.029