文/唐金陵

醫(yī)學(xué)的進(jìn)步與反思

文/唐金陵

科學(xué)最共通的地方不是理論和方法，而是可以自由表達(dá)各種意見的氛圍。美國社會學(xué)家羅伯特?莫頓說，科學(xué)就是有組織的懷疑?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)以科學(xué)為基石，也應(yīng)在懷疑和反思中前行。

20世紀(jì)以前衛(wèi)生和預(yù)防主導(dǎo)的醫(yī)學(xué)

19世紀(jì)美國結(jié)核病專家愛德華?特魯多醫(yī)生有一個著名的墓志銘：有時可治愈，常常會緩解，總是應(yīng)安慰。同時期哈佛大學(xué)醫(yī)生奧利弗?霍姆斯也曾寫道：如果把現(xiàn)在所有藥物都沉入海底，對人類將是一件大大的好事，只是害了魚類。說的是過去醫(yī)學(xué)的無奈和關(guān)懷的溫情。

過去幾千年，人類死亡的主要病因是傳染病。17世紀(jì)顯微鏡出現(xiàn)之前，人類主要靠五官“宏觀地”認(rèn)識疾病，直到19世紀(jì)后期，才發(fā)現(xiàn)微生物的存在；20世紀(jì)初才有了抗生素和疫苗。那么，幾千年來人類是靠什么對抗傳染病的？

1976年，英國醫(yī)學(xué)社會學(xué)家湯姆士?麥克翁在《醫(yī)學(xué)的作用》一書里，回顧了英國

1838-1970年間傳染病死亡率的變化趨勢，發(fā)現(xiàn)結(jié)核死亡率一直處于下降趨勢。這期間發(fā)生了三件對結(jié)核病乃至整個醫(yī)學(xué)極其重要的事件：證明結(jié)核桿菌是結(jié)核病的病原體，發(fā)現(xiàn)可治療結(jié)核的鏈霉素，發(fā)明可預(yù)防結(jié)核的卡介苗。但這些事件對英國結(jié)核死亡率沒有明顯影響，因?yàn)榭股睾鸵呙绯霈F(xiàn)之前英國結(jié)核病死亡率已經(jīng)持續(xù)下降100年之久了，而且一直維持著下降趨勢。其他傳染病呈現(xiàn)了類似的現(xiàn)象。如果結(jié)核病的控制與這些重大醫(yī)學(xué)突破沒有關(guān)系，什么是我們征服結(jié)核的武器？麥克翁認(rèn)為是衛(wèi)生、營養(yǎng)和行為等方面的改善。

外科巨匠克里斯提恩·巴納德在1996年一個國際外科大會上說：“真正對人類健康有貢獻(xiàn)的人是抽水馬桶的發(fā)明者，是壓力泵的發(fā)明者，是首先使用塑膠布做房屋地基防潮材料的建筑業(yè)者。水管匠、鐵匠、水泥匠對人類所做的貢獻(xiàn)比所有外科醫(yī)生加起來還要多?！背樗R桶是現(xiàn)代居所處理人糞尿的常規(guī)方法，壓力泵使自來水成為可能，防潮通風(fēng)可減少室內(nèi)微生物滋長。

回顧歷史，我們會發(fā)現(xiàn)一件重要的東西：幾千年來人類對抗疾病最重要的方法是衛(wèi)生（即今天公共衛(wèi)生的一個部分）。處理人糞尿、選擇水源、加熱食品、清洗、檢疫和隔離病人、掩埋尸體，等等，都是衛(wèi)生措施，都是為了預(yù)防而不是治療。衛(wèi)生是20世紀(jì)前人類預(yù)防傳染病的主要策略。正是靠這些樸素的衛(wèi)生預(yù)防措施，到了20世紀(jì)中葉，人類基本控制了傳染病。

20世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)的崛起與引起的困惑

20世紀(jì)30年代，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)端。由于現(xiàn)代科學(xué)（包括基礎(chǔ)生物醫(yī)學(xué)乃至醫(yī)學(xué)試劑和器械研發(fā)）的迅猛發(fā)展，臨床醫(yī)學(xué)迅猛崛起。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的主要特征是向著微觀和人體內(nèi)部方向探索，開創(chuàng)了一個與既往幾千年以群體衛(wèi)生和預(yù)防為主導(dǎo)的相反和互補(bǔ)方向的發(fā)展時代，進(jìn)入了一個以個體診斷和治療為主導(dǎo)的時期。今天如沒有儀器幾乎無法看病。醫(yī)學(xué)干預(yù)不斷地推進(jìn)著其前沿陣地，從宏觀到微觀到再微觀，即從身體外部到人體內(nèi)部，到器官、組織，到細(xì)胞、分子，醫(yī)學(xué)開辟的新陣地越來越多，關(guān)于個體的診斷和治療變得前所未有的強(qiáng)盛。

20世紀(jì)后期，傳染病已基本得到控制，人類壽命延長，疾病譜轉(zhuǎn)型，以心血管病和癌癥為主的慢性非傳染性疾病成為人類的主要?dú)⑹帧？刂苽魅静≈饕款A(yù)防，但對于心血管病，尤其是癌癥，預(yù)防太困難，甚至病因不明根本無法預(yù)防，于是我們把注意力轉(zhuǎn)向了治療?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在個體診治方面取得了巨大進(jìn)步，使人們開始相信如此就能夠解決慢性病的問題，但幾十年以后卻發(fā)現(xiàn)并不這么簡單。

醫(yī)學(xué)在一個世紀(jì)之內(nèi)從衛(wèi)生、預(yù)防、宏觀策略轉(zhuǎn)向了臨床、治療、個體策略，這個轉(zhuǎn)變有其原由，主要是因?yàn)槁圆〖捌洳∫虻奶厥庑?。傳染病從發(fā)病到死亡多以天計(jì)算，其兇險程度容易識別；傳染病致死性快且高，比如14世紀(jì)的鼠疫和20世紀(jì)初的西班牙型流感大流行，一次大流行就死了幾千萬人。傳染性高，一個人可能很快會把接觸他的所有人都傳染了；與傳染病相關(guān)的因素往往都是人們不喜歡的東西，比如糞尿、垃圾、污水等等，我們很小就學(xué)會了遠(yuǎn)離這些東西。

由于傳染病這些特征，通過衛(wèi)生措施來預(yù)防疾病會得到廣泛的社會響應(yīng)，國家政策會有堅(jiān)實(shí)的社會基礎(chǔ)。因此，通過衛(wèi)生應(yīng)對傳染病，往往是國家主導(dǎo)，衛(wèi)生措施（如排污、供水、控制環(huán)境污染等）多是公益性的。而且強(qiáng)大的衛(wèi)生方法多是群體性的，無需與個體直接接觸。

應(yīng)對慢性病，預(yù)防也很重要。但慢性病主要是生活方式的問題，改變生活方式太難，抽煙、喝酒、吃肉等等，都是人們喜歡的東西，因此公益性措施很難得到廣泛支持，政府很難有所作為。人們自然而然地選擇了個體干預(yù)和臨床治療，選擇了吃藥。

美國諾貝爾化學(xué)獎得主萊納斯?鮑林認(rèn)為，維生素可以解決目前人類最常見的三大疾?。荷虾粑栏腥?、心血管病和癌癥。維生素C可以預(yù)防和治療感冒，維生素A等可以預(yù)防癌癥和心血管疾病。全世界都開始行動了。然而，近幾十年的隨機(jī)對照試驗(yàn)證明，這些化學(xué)預(yù)防措施是無效的。雖然維生素的神話被打碎了，但我們還依賴著很多其他藥物，而不是健康行為和生活方式。英國人平均一生要吞下1萬4千個藥片，很多人對這些藥物持懷疑態(tài)度。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)創(chuàng)造了奇跡，但并沒有使人們滿意。1977年，洛克菲勒基金會前總裁約翰?諾爾斯通過《做得越好，感覺越糟》一書，對美國醫(yī)療服務(wù)提出質(zhì)疑。2000年，醫(yī)史學(xué)家羅伊?波特在《劍橋醫(yī)學(xué)史》開篇寫道：“在西方世界，人們從來沒有活得這么久，活得這么健康，醫(yī)學(xué)也從來沒有這么成就斐然。然而矛盾的是，醫(yī)學(xué)也從來沒有像今天這樣招致人們強(qiáng)烈的懷疑和不滿?！?/p>

過去20年中國碰到了同樣的問題，至今其嚴(yán)重性似乎仍有增無減。

科學(xué)、醫(yī)學(xué)和經(jīng)濟(jì)利益的糾纏

在分析人類發(fā)展重大問題時，避不開兩個問題：一是錢，資本主義實(shí)質(zhì)是圍繞著錢運(yùn)轉(zhuǎn)的；二是科學(xué)，科學(xué)本身沒有目的。錢和科學(xué)有著極其密切的關(guān)系：20世紀(jì)是資本主義全球化的時期，也是科學(xué)至今為止最鼎盛的時期，科學(xué)是資本目前最賺錢的工具。因此在推廣科學(xué)成果應(yīng)用時，須審視背后的利益問題。

100年以前，醫(yī)生基本承擔(dān)著“制藥”、診斷和治療等所有工作。而今天我們從生病到看病到治療，中間環(huán)節(jié)和參與人數(shù)太多了，醫(yī)患關(guān)系已變得十分復(fù)雜。一個藥，從研究、設(shè)計(jì)、合成、制劑、評估、審批、上市、運(yùn)輸、儲存、開方、配藥，等等，每個環(huán)節(jié)都需要額外勞動，都產(chǎn)生額外費(fèi)用，藥物已變成昂貴的商品。診斷和治療器械也是如此。醫(yī)療及其相關(guān)行業(yè)是現(xiàn)今世界上最重要、最活躍的經(jīng)濟(jì)活動之一。醫(yī)療變成商品時，人們必然會利用各種手段以賺取最大利益。

有時，手段十分間接，以至于我們從來不會質(zhì)疑它們的合理性。例如，對疾病定義的考量。高血壓是怎么成為疾病的？如果血壓與未來心血管事件風(fēng)險的關(guān)系中有天然的拐點(diǎn)，我們就擁有一個客觀的血壓值可用來診斷高血壓，把高血壓和正常血壓的人明確分開。然而，70多年來研究證明，未來心血管病風(fēng)險隨血壓升高不斷升高，呈連續(xù)的直線關(guān)系，沒有天然、客觀的拐點(diǎn)。這樣，高血壓就不是一個黑白分明的疾病，而是一個相對、主觀、人為的決定。僅僅依靠科學(xué)事實(shí)很難定義高血壓，如果臨床需要一個切點(diǎn)，那么切點(diǎn)的確定必須考慮科學(xué)事實(shí)以外的因素。

高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂過多次，切點(diǎn)不斷下移。2000年前后，高血壓、高血脂、糖尿病、骨質(zhì)疏松診斷切點(diǎn)的修訂，使得美國高血壓患者增加了35%，高血脂增加了85%，糖尿病增加了14%，骨質(zhì)疏松增加了85%。按照我國居民2002年全國營養(yǎng)狀況調(diào)查數(shù)據(jù)分析，這次診斷修訂使我國前三種“疾病”都增加了約100%。

那么下移這個切點(diǎn)的根據(jù)是什么？由誰來決定的？在這些問題上，需考量利益的問題。下移高血壓診斷切點(diǎn)，把更多的人視作高血壓，讓全世界都去執(zhí)行，涉及的利益太大了。誰是背后的得利者，誰是失利者呢，病人的利益有多大？這值得我們反思。

即使我們承認(rèn)高血壓不是一個黑白分明的事實(shí)，也很難想象癌癥也是這樣的。事實(shí)上癌癥也是一個連續(xù)的事物。癌癥從基因惡變到單個癌細(xì)胞到原位癌到浸潤癌到轉(zhuǎn)移癌，是一個連續(xù)進(jìn)展的過程。不同階段死于癌癥的概率不都是100%。其實(shí)很多人都帶有癌癥，但多數(shù)人不會死于這個癌癥，而是死于其他原因。例如，60-70歲的男性攜帶前列腺原位癌的比例可高達(dá)60%，但男性最終死于前列腺癌的比例一般不超過5%。攜帶甲狀腺癌、乳腺癌等癌癥的比例也很高，人群中死于這些癌癥的人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于攜帶的比例。

《過度診斷》一書指出，腦卒中、腹主動脈瘤等很多疾病，與高血壓和癌癥一樣，都不是客觀、絕對、黑白分明的事實(shí)。與高血壓、高血脂和糖尿病不同的是，人們沒有有意識地改變它們的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但今天發(fā)現(xiàn)的癌癥絕不同于50年前發(fā)現(xiàn)的癌癥。50年前，癌癥發(fā)現(xiàn)時多已是晚期轉(zhuǎn)移癌，診斷就如同死亡的宣判。而今天發(fā)現(xiàn)的癌癥很多只是幾個或十幾個毫米大的原位癌，預(yù)后截然不同。雖然我們使用的是客觀的儀器，但癌癥本質(zhì)上仍是一個人為、主觀的規(guī)定，這個規(guī)定是由儀器的靈敏度決定的：靈敏度越高，可檢測出的癌癥就越小。

診治疾病的確需要規(guī)定一個切點(diǎn)，那么這個切點(diǎn)應(yīng)放在哪里？降低切點(diǎn)，會增加患病人數(shù)；提高切點(diǎn)，會減少患病人數(shù)。醫(yī)學(xué)的進(jìn)步實(shí)質(zhì)上一直在有意無意地降低著這個切點(diǎn)，從而人為地大大增加了病人的數(shù)量。

美國在醫(yī)療上的投入占GDP的比例是全世界最高的，但美國人平均期望壽命在全球排在40名左右，這使得人們懷疑很多時候是否花了錢卻做了無用功。

病人應(yīng)是醫(yī)學(xué)決策的最終拍板人

即使根本不存在醫(yī)術(shù)，人類和動物一樣，會罹患疾病，會死于疾病。據(jù)此推斷，應(yīng)先有疾病而后有醫(yī)術(shù)，先有病人而后有醫(yī)者。在醫(yī)學(xué)漫長的發(fā)展過程中，病是否存在，主要取決于病人的主觀感受。

今天，診斷疾病越來越依賴儀器檢查，病人失去了自己是否有病的話語權(quán)，而這個話語權(quán)的丟失非同小可。如果病人沒有任何不適的感覺，這些精密儀器所測量的到底是什么？一個疾病的診斷的切點(diǎn)放在哪里，與太多的利益有關(guān)，誰擁有最后拍板的權(quán)利？

在如何定義和診斷疾病這個醫(yī)學(xué)的核心問題上，沒有絕對客觀的答案，很大程度上是一個人為的規(guī)定?！对\斷的倫理學(xué)》中有句話說得很好：病人經(jīng)歷的病痛才是醫(yī)學(xué)介入的原始理由。當(dāng)病人和醫(yī)者的觀念不一致時，矛盾將會產(chǎn)生，涉及的是倫理問題，不是科學(xué)問題。

自上世紀(jì)70年代起，就有人質(zhì)疑現(xiàn)代醫(yī)學(xué)。哲學(xué)家伊凡·伊里奇在《醫(yī)學(xué)的限度》里說：“健康是人類應(yīng)對死亡、疼痛和疾病的能力，科技可以幫忙，但是發(fā)動一場消滅死亡、疼痛和疾病的神圣戰(zhàn)爭，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)走得太過了，這樣就把病人變成了消費(fèi)者和修理的機(jī)器，摧毀了人自身健康的能力”。痛苦是人生的重要體驗(yàn)，疾病是人經(jīng)歷痛苦的一種方式，如果生命還有限度，那么消滅病痛是否可能?

疾病已不是黑白分明的事實(shí)，那么得了病不治療會怎么樣？治療的好處有多大？比如，一般高血壓病人5年內(nèi)發(fā)生心腦血管事件的機(jī)會約10%，這是否足以需要采取藥物措施？沒有絕對的答案。一般抗高血壓藥物可以把這個風(fēng)險降低到7%，即5年內(nèi)在100個受治的高血壓患者中，3人會因?yàn)橹委煻苊庑募」Ｋ阑蚰X卒中的發(fā)生，其他97人吃藥不吃藥命運(yùn)將是一樣的。這種治療已似賭博，勝算是3%，這么大的效果該不該吃藥？還是沒有絕對的答案。

對于更多的疾病，我們甚至很難回答轉(zhuǎn)歸和療效的問題。比如早期癌癥，一旦發(fā)現(xiàn)，治療幾乎是必然的，不治療會怎樣，就永遠(yuǎn)說不清了。我們很強(qiáng)調(diào)癌癥的早發(fā)現(xiàn)早治療，其實(shí)早診斷的病人活得更長很可能只是提前發(fā)現(xiàn)和多經(jīng)歷了一段帶病時間而已。隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，很多早診斷早治療并不能延長患者的生命。

即使有關(guān)轉(zhuǎn)歸和療效的證據(jù)存在，也是針對于群體的平均估計(jì)。不同個體不治療時的轉(zhuǎn)歸和風(fēng)險千差萬別，治療效果和不良反應(yīng)也各不相同，我們是否應(yīng)該對不同病人做出同樣的治療決定？

即使有一天醫(yī)學(xué)可以精準(zhǔn)地預(yù)測每一個病人的預(yù)后和療效，任何醫(yī)學(xué)實(shí)踐決策還必須考慮現(xiàn)有資源的多寡和病人的價值取向。由于不同病人擁有的資源和價值觀不同，對同一風(fēng)險的承受能力不同，對同一療效的意義判斷不同，他們醫(yī)療以外的需要不同，分配資源的價值取向不同，因此即使面對同樣的預(yù)后、療效和費(fèi)用，不同的人完全可能會做出不同的抉擇?？梢姡谏镝t(yī)學(xué)上的精準(zhǔn)只是做好醫(yī)療決策的一個層面，另一個層面是根據(jù)現(xiàn)有資源的多寡、人們的真實(shí)需要和價值取向，做出適合具體病人的選擇。這樣，才可以取得個體預(yù)后和效果與病人資源和價值觀的最優(yōu)匹配，最終獲得病人滿意的醫(yī)療服務(wù)。

英國學(xué)者伊恩?肯尼迪曾說：醫(yī)學(xué)太注重科技，而醫(yī)學(xué)實(shí)踐大部分決定應(yīng)該是倫理和道德方面的。參與醫(yī)學(xué)決策者包括醫(yī)生、病人、管理者、企業(yè)家乃至政治家。那么誰的價值觀應(yīng)該主導(dǎo)醫(yī)學(xué)決策？答案是誰付錢誰拍板。在所有醫(yī)療體系里，病人都是最終的出錢人。因此所有醫(yī)療服務(wù)決策中最后的拍板權(quán)應(yīng)該是病人的，雖然他們可以不用。

醫(yī)學(xué)需要人文的幫助

醫(yī)學(xué)的確出了問題，但不是因?yàn)樗乃ヂ?，而是因?yàn)樗牟?，不是因?yàn)樗龥]有作為，而是她的戰(zhàn)場越打越大，不知何時為止?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的很多問題就出在這里。當(dāng)醫(yī)學(xué)無為時如何行動，有為時何時為止？比如，將一個大腦嚴(yán)重發(fā)育不全的新生兒的生命維持到一歲的意義有多大？把一個晚期癌癥病人的生命延長幾個月的價值又該如何評估？什么是醫(yī)學(xué)應(yīng)該介入的時候？哪里是該讓生命順其自然的地方？誰的答案又是正確的？

面對慢性病，我們對待疾病的觀念和模式需要改變，比如，什么是疾病，儀器測量的又是什么？什么是治療，療效又是什么，該不該治療？我們提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容應(yīng)慎重考量。但是，這些問題不可能完全由醫(yī)學(xué)本身解決，醫(yī)學(xué)需要人文（如哲學(xué)、倫理學(xué)、社會學(xué)等）的幫助。

醫(yī)學(xué)的進(jìn)步本身沒有錯。人類一切活動以及這些活動的對與錯都與其背后的人息息相關(guān)。對醫(yī)學(xué)的反思，最終必然觸及對社會和醫(yī)者的倫理和價值觀的反思。正如科學(xué)理論和方法多是中性的，技術(shù)本身不是目的，目的是由人決定的。因此醫(yī)學(xué)越強(qiáng)大，就越需要人文的幫助。

這些問題猶如醫(yī)學(xué)“軟件”的問題。不會因?yàn)橛辛烁嗟腻X，或是有了更有效的融資系統(tǒng)，或是有了更好的人員和設(shè)備，軟件問題就因“硬件”的改善而迎刃而解。

英國社會政策學(xué)家理查德?蒂特馬斯研究了輸血后曾說：“輸血應(yīng)看作是一種禮品，而不能作為一種交易”。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)就像我們的血液一樣，它太珍貴、太緊要,又太容易腐敗，不應(yīng)該把她作為交易來做，也不應(yīng)把她完全交給醫(yī)者。

面對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的問題，有必要重審人類健康的決定因素，重新調(diào)整醫(yī)學(xué)的工作范圍和實(shí)踐模式。年齡、性別、遺傳、生活方式、社會網(wǎng)絡(luò)、食品、教育、工作、醫(yī)療、衛(wèi)生、住房、法律、政策、文化、經(jīng)濟(jì)和自然環(huán)境，等等，都與健康有關(guān)，醫(yī)療只是其中一個部分。醫(yī)療服務(wù)活動以外的健康決定因素應(yīng)引起人類更高的重視，賦予公共衛(wèi)生和非醫(yī)療部門更大的權(quán)利和責(zé)任。

醫(yī)者固然對醫(yī)學(xué)發(fā)展負(fù)有責(zé)任。但是，如果人類有一個統(tǒng)一的道德規(guī)范，在它的制高點(diǎn)上站不下幾個人，我們沒有理由要求所有的醫(yī)者都站到那里。今天醫(yī)療的景象有其背后的必然理由，大的變革需要大環(huán)境的改變。

我喜歡科恩的一句話：萬物皆有裂痕，那是光照進(jìn)來的地方。人，生有缺陷，也必須面對死亡，這些缺陷對生命和醫(yī)學(xué)的意義究竟是什么？我感激和擁抱醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，且仍滿懷期待，但也為她帶來的困惑而不安。

（來源：《醫(yī)學(xué)科學(xué)報》）

/香港中文大學(xué)公共衛(wèi)生及基層醫(yī)療學(xué)院

2007年英國醫(yī)學(xué)雜志一項(xiàng)調(diào)查顯示，1840年來醫(yī)學(xué)最重要的突破排名第二的是抗生素，第四是疫苗，它們都是針對傳染病的。而排名第一的是衛(wèi)生，說明在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以前，應(yīng)對傳染病，衛(wèi)生和預(yù)防起到了主導(dǎo)的作用。

20世紀(jì)前，醫(yī)學(xué)的主要特征是宏觀、衛(wèi)生和預(yù)防。