李健楠 顏紅兵

變異型心絞痛腔內影像學特征及其臨床意義

李健楠 顏紅兵

變異型心絞痛；冠狀動脈痙攣；血管內超聲；光學相干斷層掃描

變異型心絞痛是由冠狀動脈短暫、反復痙攣引起的，心電圖相應導聯表現為ST段抬高的特殊類型心絞痛[1]。變異型心絞痛患者急性心肌梗死發(fā)生率高達17%[2]。大多數變異型心絞痛患者冠狀動脈造影提示正常，對于其處理臨床上常常束手無策。由于目前對于冠狀動脈痙攣的結構、成因和機制認識不足，臨床上無法進行風險分層，制定相應的治療策略。

血管內超聲（intravascular ultrasound，IVUS）和光學相干斷層掃描成像（optical coherence tomography，OCT）腔內影像學技術的應用，可以觀察到痙攣冠狀動脈本身的結構變化，對深入理解變異型心絞痛的病理生理學機制和指導臨床實踐大有裨益。

1 變異型心絞痛腔內影像學表現

1.1 動脈粥樣硬化

無論是IVUS還是OCT觀察，大部分變異型心絞痛患者痙攣冠狀動脈有早期動脈粥樣硬化的表現，部分學者將其歸結于隱匿性動脈粥樣硬化的范疇[3]。動脈粥樣硬化會直接導致血管張力和反應性的變化，使冠狀動脈趨向于不自主收縮。鈣化程度較輕、斑塊以偏心性為主提示變異型心絞痛患者的冠狀動脈粥樣硬化還處于較早、較輕微的階段[4]。

1.2 內膜、中膜增厚及不規(guī)則管腔

血管平滑肌的高反應性和內皮功能不全被認為是冠狀動脈痙攣的主要病理學特征，OCT的觀察印證了這一點。Tanaka等[5]研究顯示，痙攣冠狀動脈有大而厚的中膜并且時常呈現偏心性，血管收縮時，內膜向血管管腔內隆起，從而造成管腔不規(guī)則，這種情形在痙攣血管中至少占據三分之二。這種變化并非僅發(fā)生于痙攣冠狀動脈，也普遍出現在非痙攣血管中。而內膜增生可能與吸煙以及內皮一氧化氮活性減低有關[6]。

1.3 纖維斑塊

OCT觀察到幾乎所有的痙攣部位都存在斑塊[7]。斑塊的成分直接關系到斑塊破裂及血栓形成的風險。大脂質核的斑塊較硬化斑塊破裂風險更高，而薄纖維帽斑塊破裂風險最高。傳統(tǒng)的灰階IVUS能觀察到痙攣冠狀動脈有低回聲偏心性斑塊存在，但是對于斑塊成分的分析，灰階IVUS具有先天性不足。近年來發(fā)展起來虛擬組織學IVUS的觀察，與不穩(wěn)定型心絞痛患者的斑塊相比，變異型心絞痛患者以纖維斑塊為主，斑塊負荷及容量更小，重構系數更低，鈣化較少；在病變最小管腔處，鈣化、壞死核以及脂質的容積也普遍低于不穩(wěn)定型心絞痛患者[7]。薄纖維帽斑塊在變異型心絞痛中更為少見。變異型心絞痛斑塊的穩(wěn)定性高于不穩(wěn)定型心絞痛，出現血栓事件的風險低于不穩(wěn)定型心絞痛。與冠狀動脈造影正常的穩(wěn)定性冠心病患者比較，二者斑塊成分并無明顯差異[8]。

1.4 血栓

盡管變異型心絞痛斑塊的易損性低于不穩(wěn)定型心絞痛，但是有些變異型心絞痛仍然會發(fā)生血栓事件。Shin等[9]研究表明，28%變異型心絞痛患者的痙攣節(jié)段會出現血栓，這一比例高于非痙攣節(jié)段（7%），并且同一痙攣節(jié)段的近端較遠端血栓形成更多。動物實驗結果也提示，劇烈的冠狀動脈痙攣會導致淺表的內膜損傷以及斑塊破裂，伴隨而來的血小板聚集以及炎癥浸潤又會加重冠狀動脈痙攣，造成惡性循環(huán)[10]。

比較冠狀動脈痙攣導致的急性冠狀動脈綜合征與穩(wěn)定型變異型心絞痛，OCT顯示前者腔內血栓、內膜侵蝕和薄纖維帽斑塊較后者更為常見[7]。進一步研究證實，在冠狀動脈痙攣導致的急性冠狀動脈綜合征患者中，高敏C反應蛋白以及內膜、中膜增厚的幅度遠高于穩(wěn)定性急性冠狀動脈綜合征[9]。這些結果提示患者血管緊張度、一氧化氮活性以及炎癥水平能影響血栓的形成。

1.5 負性重構

冠狀動脈重構分為正性重構和負性重構，前者病變部位血管面積擴大，血管外彈力膜面積（EEM）大于病變近端和遠端的面積，后者則相反。血管重構與斑塊的穩(wěn)定性有關，既往研究發(fā)現，不穩(wěn)定斑塊以正性重構為主，而穩(wěn)定斑塊以負性重構為主[11]。IVUS觀察顯示，三分之二的變異型心絞痛患者在痙攣部位存在負性重構，遠低于不穩(wěn)定型心絞痛患者。而在穩(wěn)定性冠心病患者中，負性重構和正性重構的比例大致相同[12]。負性重構可能與內皮功能不全伴隨血管壁炎癥及纖維化、反復痙攣導致的損傷相關。

2 基于腔內影像學對變異型心絞痛的風險分層

基于腔內影像學技術觀察到痙攣冠狀動脈內膜、中膜、管腔以及斑塊的不同形態(tài)，應當制定一系列標準對變異型心絞痛進行風險分層，區(qū)別于以往臨床上將變異型心絞痛籠統(tǒng)評價為“冠狀動脈痙攣”。

在進行風險分層時，因著重考慮以下幾大因素：內膜和中膜增厚的程度、斑塊成分、血管重構。雖然變異型心絞痛痙攣冠狀動脈以負性重構為主，但是仍有一部分患者呈現正性重構，這預示著斑塊破裂的風險更大。此外，內膜與中膜增厚程度，管腔是否規(guī)則以及全身的炎癥反應都是評估變異型心絞痛患者血栓風險的重要因素。而變異型心絞痛纖維斑塊及負性重構等因素提示斑塊易損性低以及預后良好。

3 腔內影像學在指導變異型心絞痛治療及預后價值

盡管大多數變異型心絞痛患者可以通過硝酸酯類藥物和鈣離子拮抗劑改善癥狀和預后，但是仍有部分患者罹患心肌梗死、惡性心律失常甚至猝死等嚴重并發(fā)癥?；谇粌扔跋駥W對變異型心絞痛的風險分層，對于中膜增厚較多伴有全身炎癥反應較重的變異型心絞痛患者，血栓形成的概率大，應當預防性使用抗血小板治療。對于內膜不連續(xù)、侵蝕以及有微血栓形成的患者，發(fā)生心血管不良事件的概率更大，更應當加強抗栓治療[13]。

雖然變異型心絞痛患者的造影常常提示正常，但基于IVUS及OCT的觀察，變異型心絞痛普遍存在動脈粥樣硬化的早期表現，冠狀動脈痙攣可能是動脈粥樣硬化的另一種表現形式，提示應當進行冠心病二級預防[14]。對于斑塊負荷重且有炎癥浸潤的變異型心絞痛患者，他汀類藥物能夠穩(wěn)定斑塊、改善內皮功能、抑制炎癥反應。對于管腔明顯狹窄的患者，可以行支架置入術。負性重構、以纖維斑塊為主和內膜輕度增生的變異型心絞痛患者大多預后良好，而對于內膜和中膜增厚較多、微血栓形成、內膜損傷的變異型心絞痛患者后期易于發(fā)生急性冠狀動脈綜合征，應當定期復查，加強隨訪。

4 結語

腔內影像學檢查能幫助更好地理解冠狀動脈痙攣的病理生理學特征及發(fā)生發(fā)展過程，為臨床治療變異型心絞痛提供依據。然而目前有關變異型心絞痛的腔內影像學研究的樣本量通常較小，無法形成一套統(tǒng)一、成熟的理論。受制于經濟等因素，在國內，這一領域的研究十分缺乏，仍需要大規(guī)模臨床研究數據的驗證和支持。

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