蔡嬌嬌 阮琰 諸溢揚(yáng)

邊緣性空卵泡綜合征成功臨床妊娠1例

蔡嬌嬌 阮琰 諸溢揚(yáng)

空卵泡綜合征（EFS）是指控制性超促排卵（COH）后，適當(dāng)刺激的卵巢在B超下可見(jiàn)多個(gè)正常卵泡，但經(jīng)過(guò)負(fù)壓吸引術(shù)反復(fù)沖洗未能獲取卵母細(xì)胞的狀態(tài)［1］。目前文獻(xiàn)報(bào)道EFS發(fā)生率為0.5%～7%，其病因尚未有確切解釋。邊緣性EFS指COH后盡管有較多卵泡發(fā)育，但取卵時(shí)僅能獲得少量成熟或不成熟卵母細(xì)胞［2］。不論是何種病癥，臨床上發(fā)生均比較少見(jiàn)，醫(yī)生無(wú)法起始時(shí)進(jìn)行有效處理避免這一現(xiàn)象，給患者造成一定負(fù)擔(dān)。作者希望通過(guò)病例討論與總結(jié)，為該病證的預(yù)測(cè)和及時(shí)挽救措施提供一定依據(jù)。本院發(fā)現(xiàn)疑似邊緣性EFS 1例，并成功臨床妊娠，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

女24歲，男27歲，結(jié)婚三年，性生活正常，未避孕未孕3年。女方身高157cm，體重49kg，體重指數(shù)19.88，月經(jīng)初潮13歲，經(jīng)期6d，平素月經(jīng)規(guī)則，經(jīng)量適中，無(wú)痛經(jīng)。女方體格及婦科檢查均未見(jiàn)異常。曾反復(fù)在本院監(jiān)測(cè)排卵，數(shù)次排出困難，予絨毛膜促性腺激素（HCG）注射后，有數(shù)次卵泡能排出。女方子宮輸卵管造影顯示子宮后位，正常大小，質(zhì)中，無(wú)壓痛；右側(cè)輸卵管及右側(cè)卵巢與盆腔側(cè)壁粘連，行盆腔粘連松解，術(shù)中通液顯示兩側(cè)輸卵管通暢。女方基礎(chǔ)內(nèi)分泌檢查卵泡生成激素（FSH）7.4IU/L，黃體生成激素（LH）7.8IU/L，雌二醇（E2）88pg/ml，催乳激素（PRL）7.2ng/ml，睪酮（T）0.67ng/ml。染色體檢查正常。男方精液采用WHO第5版標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。2016年8月本院精液常規(guī)+巴氏形態(tài)學(xué)檢查：精液量3.5ml，pH值7.4，液化時(shí)間30min，精子濃度99.8×106/ml，前向活動(dòng)精子比率52%，非前向活動(dòng)精子比率10%，不活動(dòng)精子比率38%，正常形態(tài)精子百分比3%。男方染色體檢查亦正常。初步診斷：原發(fā)不孕，盆腔炎性疾病后遺癥，經(jīng)討論采用輔助生殖技術(shù)助孕。

患者2016年10月于本中心采用GnRH-a（天興）0.05mg短效長(zhǎng)方案，降調(diào)14d，麗申寶（重組促卵泡激素，r-FSH）用藥10d，r-FSH 1275U天興0.05mg同時(shí)繼續(xù)使用10d。HCG注射日E2＞5060pg/ml﹑LH 1.1IU/L﹑P 0.88ng/ml，雙側(cè)卵巢共見(jiàn)22枚卵泡（左卵巢卵泡直徑≥14mm 4個(gè)，右卵巢直徑≥14mm 9個(gè)），注射HCG10000IU后37h進(jìn)行B超下陰道穿刺取卵，穿刺左側(cè)卵巢主導(dǎo)卵泡未獲卵，反復(fù)沖洗獲得卵子1枚，考慮取卵醫(yī)生技術(shù)原因，換另一名醫(yī)生穿刺右側(cè)卵巢主導(dǎo)卵泡，反復(fù)沖洗后僅獲得2枚卵子。體外培養(yǎng)3h后授精，次日觀察受精得三枚正常受精合子，第3天形成2枚優(yōu)質(zhì)胚胎，行鮮胚移植，剩余胚胎養(yǎng)囊，形成一枚非優(yōu)質(zhì)囊胚，丟棄。移植后14d后游離β-絨毛膜促性腺激素438.7 IU/L，孕酮19.77ng/ml；30d后B超提示早孕見(jiàn)胎心。

2 討論

EFS在1986年由Coulam等首次提出，距今已有30年時(shí)間，多種假設(shè)認(rèn)為是由于操作失誤或藥物利用率等原因，但其發(fā)生機(jī)制尚無(wú)定論。空卵泡綜合征被分為真性和假性?xún)煞N類(lèi)型，前者是指在取卵當(dāng)天雖然具有正常HCG水平，仍無(wú)法獲得卵母細(xì)胞。后者指的是因?yàn)椴僮饕蛩鼗騂CG生物利用率導(dǎo)致HCG＜40IU/L引起無(wú)法獲得卵母細(xì)胞［3］。

近年來(lái)多數(shù)學(xué)者對(duì)EFS的病因展開(kāi)了假設(shè)和研究，有些認(rèn)為真性空卵泡綜合征（GEFS）的病因可能是卵巢儲(chǔ)備功能降低導(dǎo)致［4］。Inan等［5］研究發(fā)現(xiàn)EFS患者的顆粒細(xì)胞凋亡增加，可見(jiàn)卵母細(xì)胞的缺失可能與凋亡基因表達(dá)的增加有關(guān)，即EFS患者卵母細(xì)胞可能發(fā)生了早期閉鎖。卵巢早衰和顆粒細(xì)胞功能變化阻礙了卵母細(xì)胞生長(zhǎng)成熟，從而導(dǎo)致EFS。HCG相對(duì)不足是導(dǎo)致假性EFS的主要原因，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示HCG注射不當(dāng)﹑吸收不良﹑生物學(xué)效應(yīng)異常﹑代謝清除較快及作用時(shí)間相對(duì)不足﹑促排卵方案均可導(dǎo)致假性EFS的出現(xiàn)［6-8］。雖然多數(shù)學(xué)者將EFS的發(fā)病原因歸咎于HCG的低生物利用率，但這一理論無(wú)法解釋EFS的再發(fā)生，數(shù)據(jù)表明在隨后的IVF周期中，EFS再發(fā)生的概率高達(dá)20%［9］。

目前，邊緣性EFS的診斷相對(duì)模糊，由于患者各項(xiàng)檢查均未見(jiàn)明顯異常，HCG劑量及取卵時(shí)機(jī)也屬于正常范圍，雖然幸運(yùn)的是患者移植僅有的胚胎后成功臨床妊娠，但無(wú)法保證再次出現(xiàn)EFS或邊緣性EFS患者也能成功。作者猜測(cè)EFS患者的HCG閾值是否高于非EFS患者，常規(guī)劑量不足以啟動(dòng)卵母細(xì)胞減數(shù)分裂，患者是否可以在注射HCG后監(jiān)測(cè)血清HCG濃度，以便在手術(shù)前進(jìn)行HCG劑量的調(diào)整。取卵當(dāng)天發(fā)現(xiàn)類(lèi)似情況，可以停止手術(shù)并補(bǔ)充HCG進(jìn)行挽救，實(shí)驗(yàn)室工作人員獲得卵子后應(yīng)盡最大可能保證卵母細(xì)胞正常受精及發(fā)育，首要任務(wù)是保證獲得可移植胚胎，以減輕患者的負(fù)擔(dān)。

［1］ Coulam CB,Bustillo M,Schulman JD．Empty follicle syndrome．Fertil Steril,1986,46:1153-1155．

［2］ Isik AZ,Vicdan K．Borderline form of empty follicle syndrome:is it really an entity?Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2000,88(2):213-215．

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318000 浙江省臺(tái)州醫(yī)院不孕不育中心