路智紅 毛建華 宋俊峰

·綜述·

腎小球疾病兒童血液霉酚酸濃度監(jiān)測的臨床意義及進(jìn)展

路智紅 毛建華 宋俊峰

霉酚酸酯（MMF）作為一種較新的免疫抑制劑，目前主要應(yīng)用于器官移植﹑骨髓移植及多種自身免疫性疾病，其效果已在廣泛的臨床試驗(yàn)中得到證實(shí)。該藥具有免疫抑制效率高，肝﹑腎毒性低等多種優(yōu)點(diǎn)。霉酚酸（MPA）是MMF在體內(nèi)發(fā)揮作用的主要活性代謝產(chǎn)物。既往對MPA藥物監(jiān)測是否使患者受益尚存在爭議，故目前國內(nèi)多數(shù)移植中心未常規(guī)監(jiān)測。但近些年國外對器官移植術(shù)后患者M(jìn)PA血藥濃度的研究表明MPA血藥濃度個(gè)體差異大，監(jiān)測其濃度可有效降低移植后急性排斥反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，臨床有必要進(jìn)行監(jiān)測。目前對腎小球疾病MPA濃度監(jiān)測研究不多，本文擬對腎小球疾病兒童MMF濃度監(jiān)測的研究近況進(jìn)行總結(jié)，以促進(jìn)MMF更好的應(yīng)用于兒童腎小球疾病。

1 MMF的代謝及MPA濃度監(jiān)測的必要性

MMF口服吸收后在體內(nèi)迅速代謝為其活性代謝產(chǎn)物MPA而發(fā)揮免疫抑制作用。該藥可選擇性抑制次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶，阻斷T和B淋巴細(xì)胞依賴的鳥嘌呤核苷酸經(jīng)典合成途徑，抑制T和B淋巴細(xì)胞的增殖而發(fā)揮免疫抑制作用。MMF具有特殊的藥代動(dòng)力學(xué)，其口服吸收迅速，在體內(nèi)迅速脫酯為活性物質(zhì)MPA，在0.5～1h出現(xiàn)第1個(gè)血漿MPA高峰，其中97%與血漿白蛋白結(jié)合；MPA由分布于肝臟﹑腸道以及腎臟中的葡萄糖醛基轉(zhuǎn)移酶進(jìn)行葡萄糖醛酸化反應(yīng)轉(zhuǎn)化為無活性的代謝物霉酚酸-葡萄糖醛酸化物，經(jīng)膽汁和尿液排出體外。排出到消化道的霉酚酸-葡萄糖醛酸化物被水解為MPA，重吸收進(jìn)入血液循環(huán)。由于具有明顯的腸肝循環(huán)，服藥后6～12h出現(xiàn)第2個(gè)血漿MPA高峰。

自上世紀(jì)九十年代起MMF開始逐步應(yīng)用于多種自身免疫性疾病，該藥具有免疫抑制效率高，肝﹑腎毒性低等多種優(yōu)點(diǎn)。對移植患者的多項(xiàng)研究表明其血藥濃度與藥效及多種不良反應(yīng)（胃腸道反應(yīng)﹑貧血和白細(xì)胞減少，機(jī)會(huì)感染增加，誘發(fā)腫瘤等）密切相關(guān)。Le Meur Y等［1］對法國11個(gè)移植中心137個(gè)腎移植患者為期1年的研究認(rèn)為MPA濃度監(jiān)測可有效降低治療失敗和移植后急性排斥反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。對54例兒童腎移植患者的非盲縱向研究［2］亦發(fā)現(xiàn)，移植后急性排斥反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與MPA血藥濃度-時(shí)間曲線下面積（MPA-AUC）和MPA谷濃度（C0）相關(guān)。且作為MMF血藥濃度監(jiān)測的最佳指標(biāo)MPA-AUC0-12h存在明顯個(gè)體差異，差異甚至＞10倍［3］。Bullingham［4］研究發(fā)現(xiàn)腎移植后早期MPA-AUC0-12h僅為移植后3～6個(gè)月所測值的30%～50%。此外臨床研究亦發(fā)現(xiàn)MPA暴露量受種族﹑性別﹑年齡﹑體重﹑藥物配伍﹑血漿白蛋白濃度﹑肝腎功能等諸多因素影響。血清白蛋白的變化亦可影響游離霉酚酸。對兒童特發(fā)性腎病綜合征的研究認(rèn)為兒童的體重﹑血清白蛋白與MPA清除率相關(guān)［5］。也有研究認(rèn)為當(dāng)血清白蛋白＜30 g/L時(shí)與MPA清除率有相關(guān)性，而當(dāng)白蛋白＞30 g/L時(shí)則無相關(guān)性［6］。此外，合用某些藥物亦會(huì)影響MPA的暴露量。環(huán)孢素可減少M(fèi)PA暴露量；潑尼松龍可增加MPA清除率，減少M(fèi)PA暴露量；他克莫司抑制霉酚酸轉(zhuǎn)化，增加MPA暴露量。一些含鎂﹑鋁的抑酸藥可通過減少M(fèi)PA的吸收及肝腸循環(huán)降低MPA暴露量。鑒于MPA暴露量與藥效和多種不良反應(yīng)關(guān)系密切，且MMF藥動(dòng)學(xué)個(gè)體差異大，影響因素多，在臨床應(yīng)用時(shí)有監(jiān)測的必要。不僅在器官移植領(lǐng)域需要重視其濃度的測定，在腎小球疾病時(shí)也應(yīng)予以監(jiān)測以在取得最佳療效的同時(shí)降低感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

2 血漿MPA濃度測定的方法。

血漿MPA濃度測定方法主要有高效液相色譜法（HPLC）和酶放大免疫分析法（EMIT）二種［7］。EMIT由于快速易行和標(biāo)準(zhǔn)化的需要，多應(yīng)用于臨床檢測，而HPLC多用于基礎(chǔ)研究。但EMIT特異性不及HPLC，因?yàn)镸PA代謝產(chǎn)物中的MPA酰基葡萄糖苷酸與MPA有交叉反應(yīng)，導(dǎo)致EMIT法測出的MPA濃度偏高，而HPLC可單獨(dú)測定MPA濃度，不受MPA酰基葡萄糖苷酸的影響。臨床研究顯示，EMIT法測出的MPA濃度比HPLC法約高出24%～35%，移植后早期偏差更大［8］。20例腎移植術(shù)后使用MMF的患兒中，Irtan S［9］發(fā)現(xiàn)，EMIT法測出的MPA-AUC0-12h及各時(shí)間點(diǎn)濃度均高于HPLC法的檢測值，平均偏差達(dá)15%。故對血MPA濃度檢測結(jié)果的分析需考慮檢測方法的影響并作相應(yīng)調(diào)整。

3 血漿MMF暴露量的評(píng)估方法

由于MMF藥代動(dòng)力學(xué)的復(fù)雜性，臨床對 如何監(jiān)測其暴露量亦進(jìn)行了多項(xiàng)研究。目前認(rèn)為MPA-AUC0-12h是監(jiān)測MPA代謝最重要的動(dòng)力學(xué)參數(shù)，是MPA血藥濃度監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)。已有多項(xiàng)研究證實(shí)，MMF作用效果和不良反應(yīng)的發(fā)生與MPA-AUC0-12h密切相關(guān)。但精確的MPA-AUC0-12h測量需在給藥間隙多次采血，不僅費(fèi)用較高，且對于兒童患兒臨床操作困難，可行性差。因此目前多項(xiàng)研究通過篩選出與MPA-AUC0-12h相關(guān)性最佳的時(shí)間點(diǎn)MPA濃度來監(jiān)測MMF暴露量，包括單點(diǎn)濃度法如MPA谷濃度（C0）和有限采樣法。對MPA-C0的研究目前尚有爭議。有研究認(rèn)為，腎移植患者M(jìn)PA-C0＜1.1μg/ml易出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)［3］。Tredger［10］對147例成人及63名兒童肝移植患者的研究認(rèn)為，MPA-C0監(jiān)測具有顯著臨床意義，肝移植患者建議的濃度范圍是1～3.5μg/ml。但Ku ypers［11］對100位腎移植患者進(jìn)行長期的觀察發(fā)現(xiàn)，MPA-C0并不能有效地反映暴露量的變化，相關(guān)系數(shù)僅0.51。目前MPA-C0評(píng)估MPA暴露量的方法未能受到廣泛認(rèn)同。

有限采樣法是利用多元回歸分析法找出與MPA-AUC0-12h相關(guān)性最好的一組采樣點(diǎn)，建立回歸方程來預(yù)測MPAAUC0-12h，以簡化三點(diǎn)法或四點(diǎn)法居多。該法具有較高的準(zhǔn)確性，更適用于臨床。目前已通過有限采樣法建立包括不同器官移植﹑與不同免疫抑制劑合用﹑不同人種等情況的多個(gè)MPA-AUC0-12h預(yù)測公式。兒童由于其自身藥代動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，并不能完全參照成人進(jìn)行。現(xiàn)將目前發(fā)表的文獻(xiàn)中應(yīng)用于兒童的MPA暴露量預(yù)測公式總結(jié)如下（見表1）。

表1 主要應(yīng)用于兒童的MPA-AUC的預(yù)測公式

4 兒童MMF的口服劑量及治療窗的目標(biāo)值

目前治療兒童腎小球疾病MMF口服劑量為20～30mg/（kg·d）或800～1200mg /m2，分兩次口服。有研究表明，兒童用MMF1200mg/m2的藥代動(dòng)力學(xué)與成人2g/d的藥代動(dòng)力學(xué)相似。對28例聯(lián)合使用MMF和他克莫司的腎移植兒童的研究認(rèn)為幼兒可能需要更大的MMF劑量，應(yīng)根據(jù)不同年齡進(jìn)行調(diào)整，如嬰兒需要500mg/m2，2次/d，而至青春期僅需要250mg/m2，2次/d［19］。上述結(jié)論還需要更多的研究證實(shí)。目前兒童的MPA-AUC0–12h治療窗尚存在爭議。Van Gelder［20］在1999年對成人移植患者進(jìn)行的隨機(jī)﹑雙盲試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，MPA-AUC0–12h在30-60（μg·h）/ml范圍內(nèi)可有效降低移植急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率。目前，該治療窗已獲得國內(nèi)外廣泛認(rèn)同，眾多評(píng)估MPA暴露量的研究均是依據(jù)MPAAUC0-12在30-60μg·h/mL范圍內(nèi)進(jìn)行的［21］。在兒童方面，Sobiak J［22］對24例患腎小球疾病的兒童的研究認(rèn)為，腎病綜合征患兒MPA的谷濃度應(yīng)＞3μg/ml以防止蛋白尿的反復(fù)，而MPA-AUC0-12h的治療范圍上限應(yīng)＞60（μg·h）/ml以確保有效安全的治療。對使用MMF激素敏感但頻復(fù)發(fā)的腎病綜合征兒童MPA-AUC的研究亦發(fā)現(xiàn)MPA-AUC0-12h＜50（μg·h）/ml其復(fù)發(fā)的頻率為1.4例次/年，而＞50（μg·h）/ml的患兒復(fù)發(fā)頻率為0.27例次/年［12］?？傊?，MMF治療兒童腎小球疾病其安全﹑有效的血藥濃度窗尚需進(jìn)一步的臨床觀察及更多大規(guī)模﹑前瞻性的臨床研究。

綜上所述，MPA顯著的個(gè)體間和個(gè)體內(nèi)藥代動(dòng)力學(xué)差異及明確的濃度-效應(yīng)關(guān)系為MPA血藥濃度監(jiān)測提供了充分的依據(jù)。由于MPA血藥濃度影響因素眾多且存在種族差異，有必要對中國兒童進(jìn)行更大樣本的MPA濃度監(jiān)測，以期找到適合我國兒童的最佳治療窗。

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浙江省教育廳科研項(xiàng)目（Y201636381）

310003 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院腎內(nèi)科（路智紅 毛建華）

310006 南京醫(yī)科大學(xué)附屬杭州醫(yī)院兒科（宋俊峰）