劉平輝 湯海龍 王 凡

完全經(jīng)腹腹腔鏡下根治性切除術(shù)治療腎盂癌和輸尿管癌14例

劉平輝 湯海龍 王 凡

腎盂癌；輸尿管癌；腹腔鏡；腎輸尿管全切術(shù)

腎盂癌和輸尿管癌是泌尿外科臨床相對(duì)較為少見的惡性腫瘤，其標(biāo)準(zhǔn)的治療方式是腎輸尿管全長切除加膀胱袖套狀切除術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的日臻完善，其在腎盂癌和輸尿管癌臨床治療中的應(yīng)用已不斷得到普及。2013年2月—2016年12月，我科采用完全經(jīng)腹腹腔鏡下根治性切除術(shù)治療腎盂癌和輸尿管癌14例，效果良好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組14例，男9例，女5例，年齡41～76歲，中位年齡52歲；其中左側(cè)腎盂癌4例，右側(cè)腎盂癌2例，左側(cè)輸尿管癌3例，右側(cè)輸尿管癌5例；均因間歇性無痛性全程肉眼血尿而就診，部分患者伴腰背部酸脹不適，病程3周～12個(gè)月。所有患者術(shù)前均行CT尿路成像（computedtomographyurography，CTU）、磁共振尿路成像（magnetic Resonance urography，MRU）、輸尿管鏡、尿脫落細(xì)胞學(xué)、尿液熒光原位雜交技術(shù)（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）等輔助檢查，診斷為輸尿管癌或腎盂癌。所有病例的影像學(xué)檢查均無可見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，膀胱鏡檢查未見膀胱腫瘤。ECT檢查證實(shí)對(duì)側(cè)腎小球?yàn)V過率正常。

2 治療方法

采用氣管插管全身麻醉，患者健側(cè)70度～90度臥位，無需抬高腰橋，留置導(dǎo)尿并夾閉尿管。取平臍患側(cè)腹直肌外緣皮膚切口，逐層切開皮膚、皮下、腹直肌前鞘，鈍性分開肌肉，切開后鞘及腹膜，提起腹壁，10mm Trocar置入腹腔作為觀察通道和進(jìn)氣通道，縫合切口，建立腹腔CO2人工氣腹13～15mmHg。自觀察孔置入30度觀察鏡，直視下分別于鎖骨中線肋緣下、腋前線平臍及腋后線肋緣下置入5、12和5mm Trocar。超聲刀切開側(cè)腹膜，游離腹膜及腹膜下脂肪，將結(jié)腸翻向內(nèi)側(cè)，顯露腎周筋膜。將腎臟下極挑起向下進(jìn)行分離，即可在腰大肌前方找到輸尿管，用Hem-o-lok夾閉防止腫瘤擴(kuò)散，將輸尿管盡量向下游離。左側(cè)沿腹主動(dòng)脈表面或者生殖靜脈找到腎靜脈，右側(cè)沿下腔靜脈找到腎靜脈，將腎動(dòng)靜脈游離出來后，分別用Hem-o-lok結(jié)扎后離斷或用直線切割閉合器將腎動(dòng)靜脈一并離斷，切除患腎，保留腎上腺。再于下腹部臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)處置入5mm Trocar，將觀察鏡轉(zhuǎn)向盆腔處理輸尿管下端和膀胱。沿已經(jīng)游離的上段輸尿管向下端游離，至輸尿管膀胱入口時(shí)，切開膀胱，吸盡膀胱內(nèi)尿液，距輸尿管膀胱入口處2cm將膀胱行袖套狀切除，用2-0的可吸收線連續(xù)全層縫合膀胱壁。將切下的標(biāo)本裝入標(biāo)本袋中，取下腹約6～7cm小切口將標(biāo)本取出。留置盆腔和腎窩引流管各1根，縫合各切口。對(duì)輸尿管中下段腫瘤，可先將輸尿管下段連同部分膀胱切除后再切除腎臟。

3 治療結(jié)果

本組14例患者手術(shù)均獲得成功，無中轉(zhuǎn)開放病例。手術(shù)時(shí)間90～170min，平均（105.5±31.4）min。術(shù)中出血量50～150mL，平均（80.4±21.3）mL。術(shù)中無腹腔臟器、胸膜等損傷，術(shù)后無出血，無漏尿等并發(fā)癥發(fā)生，患者術(shù)后1～2天下床活動(dòng)，術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間為24～72h，引流量50～200mL/天，術(shù)后2～4天拔除引流管，術(shù)后6～7天拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后第7～9天出院。所有患者術(shù)后均常規(guī)行膀胱內(nèi)灌注化療1年。14例病理診斷均為尿路上皮細(xì)胞癌，腫瘤分期：T1N0M0 5例，T2N0M0 8例，T3N0M0 1例。隨訪4～48個(gè)月，平均25.4個(gè)月，僅有1例于術(shù)后15個(gè)月發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤，行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，1例T3N0M0輸尿管癌患者術(shù)后11個(gè)月死于全身骨轉(zhuǎn)移和肺轉(zhuǎn)移，其余12例患者均未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

4 討論

腎盂癌和輸尿管癌公認(rèn)的治療方式為患腎輸尿管全長切除和輸尿管開口周圍膀胱壁袖套狀切除。傳統(tǒng)開放手術(shù)采取經(jīng)腰和下腹部兩個(gè)切口，需離斷腰部三層肌肉及腹部肌肉，具有手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大、出血多、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢、患者住院時(shí)間長等問題。

自從Clayman[1]于20世紀(jì)90年代初首次行腹腔鏡腎切除手術(shù)以來，創(chuàng)傷更小的腹腔鏡技術(shù)逐漸替代了開放手術(shù)。目前，國內(nèi)治療腎盂癌或輸尿管癌多采用后腹腔鏡腎輸尿管切除聯(lián)合經(jīng)尿道輸尿管口袖套狀切除（電切或激光切除）的方法[2]。寧新榮等[3]分析了24例腎盂癌施行后腹腔鏡聯(lián)合膀胱電切鏡行腎盂癌根治術(shù)患者的臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)后腹腔鏡聯(lián)合膀胱電切鏡行腎盂癌根治術(shù)是一種可靠的手術(shù)方法，與傳統(tǒng)開放手術(shù)和其他術(shù)式相比，具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少及微創(chuàng)、安全等優(yōu)點(diǎn)。但該術(shù)式有一個(gè)難以忽視的缺點(diǎn)，那就是開放尿路過早，使盆腔在夾閉輸尿管之前就暴露于尿液，尿和腫瘤細(xì)胞可能從腹膜外已經(jīng)游離的輸尿管溢出而出現(xiàn)種植可能，而且術(shù)中沖洗液外滲也會(huì)增加腫瘤種植的風(fēng)險(xiǎn)。另外，該術(shù)式需要重新擺放體位和消毒，延長了麻醉及手術(shù)時(shí)間。

基于經(jīng)尿道輸尿管末端切除術(shù)的腫瘤種植風(fēng)險(xiǎn)和需要重新擺放體位的繁瑣，Tsivian等[4]采用經(jīng)腹腔完全腹腔鏡腎輸尿管全長切除術(shù)治療上尿路尿路上皮癌，他們在處理輸尿管末端時(shí)用直線切割縫合器夾閉部分膀胱壁及膀胱黏膜后將其切斷。雖然整個(gè)手術(shù)過程是在尿路系統(tǒng)完全封閉狀態(tài)下進(jìn)行的，但未在直視下切除輸尿管膀胱壁，有腫瘤殘留的可能性。

本組14例患者均在一個(gè)體位上采用完全腹腔鏡技術(shù)，不僅切除了腎及全長輸尿管，而且可以行經(jīng)典的膀胱袖套狀切除并對(duì)膀胱切口進(jìn)行確切的縫合，避免經(jīng)尿道切除手術(shù)無法縫合膀胱的不足，減少尿外滲和出血等并發(fā)癥，節(jié)省手術(shù)和麻醉時(shí)間，同時(shí)也降低了局部腫瘤種植的風(fēng)險(xiǎn)。

結(jié)合本組手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)[5-7]報(bào)道，我們認(rèn)為，在行完全經(jīng)腹腹腔鏡下腎盂輸尿管癌根治性切除術(shù)時(shí)，需注意以下幾點(diǎn)：（1）手術(shù)時(shí)應(yīng)首先游離出輸尿管并夾閉之，可以減少尿液將腫瘤細(xì)胞沖刷入膀胱，降低腫瘤種植轉(zhuǎn)移的幾率；（2）在處理腎蒂血管時(shí)，推薦采用直線切割縫合器一并處理。如使用Hem-olok處理時(shí)，應(yīng)先離斷動(dòng)脈后再處理靜脈。由于經(jīng)腹腹腔鏡時(shí)動(dòng)脈在靜脈后方，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀CT片明確腎動(dòng)脈與腎靜脈的方位，在腎動(dòng)脈離斷后可用分離鉗試夾腎靜脈，若腎靜脈迅速充盈則要考慮存在副腎動(dòng)脈的可能。在處理左側(cè)腎門時(shí)若暴露不好可先把生殖靜脈離斷以增大操作空間，而處理右側(cè)腎蒂時(shí)應(yīng)注意避免損傷十二指腸；（3）切開膀胱前30min，往膀胱內(nèi)灌注蒸餾水200mL以殺滅膀胱內(nèi)可能存在的游離腫瘤細(xì)胞。在切開膀胱時(shí)，先沿輸尿管環(huán)形切開膀胱的漿膜層和肌層至粘膜層，進(jìn)行標(biāo)記，開放導(dǎo)尿管放出尿液，然后再沿標(biāo)記切袖套狀切除輸尿管開口。而不是直接切開，以防尿液外流后膀胱空虛導(dǎo)致切除過多的膀胱。在縫合膀胱切口后可行膀胱注水檢查縫合是否嚴(yán)密；（4）因下段輸尿管特別是壁內(nèi)段輸尿管周圍組織致密，血供豐富，過多的鈍性分離容易引起出血造成視野不清。因此，在游離下段輸尿管時(shí)應(yīng)盡量銳性分離。女性患者輸尿管壁段部分緊貼陰道，注意盡量避免損傷陰道。在袖套狀切除膀胱時(shí)應(yīng)注意觀察對(duì)側(cè)輸尿管開口，以免損傷或誤縫合，必要時(shí)可在術(shù)前行對(duì)側(cè)輸尿管插管；（5）由于尿路上皮癌極易發(fā)生種植性轉(zhuǎn)移，術(shù)中應(yīng)保持腎盂、輸尿管的完整性，在標(biāo)本取出時(shí)應(yīng)使用標(biāo)本袋，不能經(jīng)切口直接拉出，防止標(biāo)本取出過程中腫瘤細(xì)胞受擠壓脫落導(dǎo)致腹腔、切口種植性轉(zhuǎn)移。

綜上所述，完全腹腔鏡腎輸尿管全長切除加膀胱袖套狀切除的手術(shù)方式較好地融合了腹腔鏡和傳統(tǒng)開放手術(shù)的優(yōu)勢，符合微創(chuàng)手術(shù)治療治療腎盂癌和輸尿管癌的需求，短期隨訪效果好，是一種安全有效的方法，具有良好的應(yīng)用前景。但本組病例數(shù)相對(duì)較少，術(shù)后隨訪時(shí)間較短，有待今后研究進(jìn)一步完善。

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［3］寧新榮，郭進(jìn)喜，馮中文，等.后腹腔鏡聯(lián)合膀胱電切鏡行腎盂癌根治術(shù)的應(yīng)用［J］.中國實(shí)用醫(yī)刊，2013，40（24）：16-17.

［4］Tsivian A，Benjamin S，Sidi AA.A sealed laparoscopic nephroureterectomy：a new technique［J］.European Urology，2007，52（4）：1015-1019.

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（收稿：2017-01-10修回：2017-03-20）

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