李霞鄭利芳

腹針療法在輔助生殖技術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)

李霞1鄭利芳2

不孕癥；輔助生殖技術(shù)；腹針；ART；IVF原ET

人類輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）是指運(yùn)用先進(jìn)的醫(yī)學(xué)技術(shù)對(duì)人的精子、卵子、受精卵或胚胎進(jìn)行人為操作，幫助患者實(shí)現(xiàn)受孕目的的技術(shù)[1]。據(jù)報(bào)道體外受精-胚胎移植（IVFET）的妊娠率和分娩率分別為30.7%和22.8%[2]。如何提高輔助生殖技術(shù)的成功率顯得尤為重要。針灸在輔助生殖技術(shù)中的應(yīng)用是臨床新課題，通過針灸在很短的時(shí)間內(nèi)改變卵巢儲(chǔ)備功能并不現(xiàn)實(shí)[3]。因此需要長期的治療方案對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，通過對(duì)月經(jīng)周期的調(diào)整，以及干預(yù)IVF原ET治療的各個(gè)環(huán)節(jié)，以提高卵巢反應(yīng)，產(chǎn)生更多優(yōu)質(zhì)卵泡，為后續(xù)的胚胎移植打下良好的基礎(chǔ)?，F(xiàn)就運(yùn)用腹針的思路和方法作一介紹。

1 腹針的月經(jīng)周期療法

《婦科要旨》云：“婦人無子，皆有經(jīng)水不調(diào)，種子之法，即在調(diào)經(jīng)之中。調(diào)經(jīng)種子，首重補(bǔ)腎。”朱丹溪亦云：“求子之道，莫如調(diào)經(jīng)?！睆?qiáng)調(diào)了月經(jīng)與女性受孕的密切關(guān)系。正常的月經(jīng)周期是保證女性經(jīng)帶胎產(chǎn)的必備生理狀態(tài)，月經(jīng)的調(diào)暢是女性受孕的根本。月經(jīng)周期隨著腎之陰陽消長、氣血盈虧的變化可分為經(jīng)前期、行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期四個(gè)時(shí)期。

1.1 經(jīng)前期陰盛陽生至重陽，此時(shí)陰陽俱盛，氣血充盈，以備子育胎，若已受孕，經(jīng)血聚集以養(yǎng)胎，若未受孕，則舊去新生，出現(xiàn)月經(jīng)。治療上以溫補(bǔ)腎陽、養(yǎng)血疏通為治療法則。針灸處方：引氣歸元、開四關(guān)、關(guān)元下，行補(bǔ)法，留針30min，隔日1次至月經(jīng)來潮。引氣歸元可調(diào)脾胃，補(bǔ)肝腎，具有以后天養(yǎng)先天的作用；開四關(guān)具有通調(diào)氣血、疏理經(jīng)氣的作用，是引臟腑之氣向全身布散的妙穴；關(guān)元下助引氣歸元加強(qiáng)補(bǔ)腎的作用。

1.2 行經(jīng)期子宮滿而瀉，排除經(jīng)血，漸至空虛，是重陽轉(zhuǎn)陰的過程。治療上應(yīng)因勢利導(dǎo)，施以活血調(diào)經(jīng)，以助經(jīng)血暢達(dá)。針灸選穴：引氣歸元、水道等穴位，行平補(bǔ)平瀉手法，留針30min，隔日1次，治療至月經(jīng)結(jié)束。水道歸屬胃經(jīng)，胃經(jīng)多氣多血，為十二經(jīng)脈之海，用之可充經(jīng)絡(luò)氣血，配合引氣歸元調(diào)臟腑、通沖任的作用。

1.3 經(jīng)后期血海空虛漸復(fù)，子宮藏而不瀉，呈陰長的狀態(tài)。故此時(shí)沖任不足，治療上當(dāng)以滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)腎填精為大法，針灸處方以天地針、大橫、三陰交等穴，操作手法以補(bǔ)法為主，留針30min，隔日1次，治療至經(jīng)間期。天地針具有布腎填精、益氣補(bǔ)血、陰陽并補(bǔ)的功效，適用于精血虧虛之證；大橫是足太陰脾經(jīng)的經(jīng)穴，具有調(diào)脾氣，補(bǔ)氣血的作用，以胞宮精血恢復(fù)；三陰交為調(diào)經(jīng)要穴。

1.4 經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)陽，陰盛陽動(dòng)之際，此時(shí)陰陽轉(zhuǎn)化、陽氣發(fā)動(dòng)，為交合種子之良時(shí)，故稱為“氤氳之時(shí)”。治療上應(yīng)于補(bǔ)腎基礎(chǔ)上佐以補(bǔ)氣活血。針灸處方：引氣歸元、商曲、氣穴、調(diào)脾氣等穴，操作手法以補(bǔ)法為主，留針30min，隔日行針灸1次至經(jīng)前期。商曲、氣穴都是足少陰腎經(jīng)的經(jīng)穴，商曲位于離廓，氣穴位于坎廓，配合引氣歸元更能增加補(bǔ)腎的功效。

2 腹針治療在IVF原ET具體應(yīng)用

2.1 降調(diào)期在行控制性超促排卵過程中，患者于月經(jīng)周期的黃體中期（約月經(jīng)第18～21天左右）注射長效促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）降調(diào)節(jié)，注射GnRH-a后，于下次月經(jīng)周期第二天進(jìn)行血清促黃體生成素（LH）和雌二醇（E2）水平測定。降調(diào)節(jié)達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為[4]：經(jīng)陰道B超檢查示雙側(cè)卵泡直徑<5mm，且子宮內(nèi)膜厚度<5mm；血清性激素檢查示：LH< 5m IU/mL，E2<20pg/mL。在針灸治療中，本期應(yīng)重視補(bǔ)益肝腎，疏肝健脾，為下一周期的取卵、移植等做好準(zhǔn)備。選穴：引氣歸元、開四關(guān)、大橫、三陰交等穴。各穴均采用平補(bǔ)平瀉，留針30min。引氣歸元可補(bǔ)腎填精，腎精充足則卵子的生長有足夠的物質(zhì)基礎(chǔ)；大橫可調(diào)脾氣、補(bǔ)氣血，配合引氣歸元起到先后天同補(bǔ)的作用；三陰交可加強(qiáng)補(bǔ)腎的作用。

2.2 控制性超促排卵期降調(diào)節(jié)達(dá)標(biāo)后，開始予以促性腺激素（Gn）注射進(jìn)行控制性超促排卵，在此期間，陰道B超監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，及子宮內(nèi)膜厚度，同時(shí)通過化學(xué)發(fā)光法對(duì)血清E2、LH、孕酮（P）水平進(jìn)行監(jiān)測，根據(jù)患者卵泡發(fā)育情況及激素水平調(diào)整藥物劑量，當(dāng)雙側(cè)卵巢中直徑>18mm的卵泡在3個(gè)以上時(shí)，停止Gn注射。針灸治療方面，本期應(yīng)以補(bǔ)腎養(yǎng)陰、益氣養(yǎng)血為主，以促進(jìn)卵子的生長。選穴：引氣歸元、氣穴、關(guān)元下、中極，補(bǔ)法為主，留針30min。關(guān)元下加強(qiáng)補(bǔ)腎作用；氣穴歸屬腎經(jīng)，與沖脈相通，可加強(qiáng)關(guān)元調(diào)補(bǔ)肝腎之力；中極為膀胱募穴，具有益腎興陽的作用，諸穴合用可補(bǔ)腎之陰陽，腎精充足則可促進(jìn)卵子的發(fā)育成熟，為取得優(yōu)質(zhì)的卵細(xì)胞做保障。

2.3 取卵后期控制性超促排卵完成后，予以人絨毛膜促性腺激素（HCG）5000-10000IU肌注，注射HCG后34～36小時(shí)，經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下行穿刺取卵術(shù)，取卵當(dāng)天采取IVF受精，三天后選擇優(yōu)質(zhì)胚胎冷凍保存。此期的針灸治療應(yīng)予以疏肝行氣，補(bǔ)精養(yǎng)血，促進(jìn)機(jī)體的恢復(fù)。選穴：引起歸元、開四關(guān)、上風(fēng)濕點(diǎn)、調(diào)脾氣、平補(bǔ)平瀉，留針30min。上風(fēng)濕點(diǎn)主治肝木乘脾土所致的肝氣不舒，因此與開四關(guān)合用可起到疏肝行氣的作用，患者在取卵后往往有緊張的情緒，此時(shí)更應(yīng)該注重情緒方面的調(diào)整；配合調(diào)脾氣、引氣歸元，補(bǔ)腎健脾以促進(jìn)取卵后機(jī)體的恢復(fù)。

2.4 移植前期體外受精后受精卵分裂成早期胚胎，即2～8個(gè)分裂球時(shí)即可進(jìn)行胚胎移植，移植的時(shí)間窗約在周期的15～20天。此時(shí)子宮內(nèi)膜進(jìn)一步增厚，為受精卵能夠順利在宮體內(nèi)著床做好準(zhǔn)備。針灸應(yīng)以補(bǔ)精養(yǎng)血為主，選穴：引氣歸元、調(diào)脾氣，行補(bǔ)法，留針30min。調(diào)脾氣為脾經(jīng)大橫穴，有祛濕健脾的功效，脾為后天之本，可補(bǔ)氣血，與引氣歸元配合起到先后天同補(bǔ)的作用，腎精氣血得以充盛，則子宮內(nèi)膜的生長有足夠的物質(zhì)基礎(chǔ)，為后續(xù)移植做準(zhǔn)備。

2.5 移植后期胚胎移植第16天取晨尿查尿妊娠試驗(yàn)，空腹查血茁-HCG，陽性者為生化妊娠，胚胎移植后30天行陰道B超檢查，有妊娠或原始心管搏動(dòng)，確定為臨床妊娠。此時(shí)針灸用以補(bǔ)益腎氣，固養(yǎng)胎元，兼以疏肝解郁。選穴：引氣歸元、上風(fēng)濕點(diǎn)等穴，平補(bǔ)平瀉，留針30min。有研究表明，針刺治療在胚胎移植過程中，能明顯減少子宮結(jié)合帶的收縮頻率，對(duì)胚胎著床有良性作用，從而使臨床妊娠率提高[5]。因此患者在移植后期也應(yīng)進(jìn)行針灸治療，減少移植后期生化妊娠的發(fā)生，提高臨床妊娠率，針刺穴位以引氣歸元為主，補(bǔ)腎以固養(yǎng)胎元，并佐以疏肝理氣，緩解患者心理壓力。

3 典型病例

患者，女，36歲，公務(wù)員。就診日期：2014年8月2日。主訴：婚后8年未孕。先后于2012年10月及2014年2月于某醫(yī)院行試管嬰兒治療均失敗，來診要求針灸調(diào)理后行第3次試管嬰兒治療，現(xiàn)已無凍胚?；颊呓鼉赡暝陆?jīng)周期一般在30～50天，月經(jīng)量少，8～9天凈，色暗且有血塊，無痛經(jīng)，伴腰酸乏力，四肢不溫，舌質(zhì)淡，苔白潤，脈弦細(xì)。2014年7月（月經(jīng)第3天）查：促黃體生成素（LH）4.85IU/L，促卵泡生成素（FSH）25IU/L，雌二醇（E2）22.01nmol/L，孕酮（P）1.99nmol/L，睪酮（TTE）0.8nmol/L，泌乳素（PRL）15.4ng/mL，考慮卵巢功能減退。診斷：原發(fā)性不孕；辨證：腎陽虧虛證；治法：溫腎助陽。針灸處方：引氣歸元、關(guān)元下、調(diào)脾氣、水道、歸來、足三里、三陰交等穴，艾灸神闕穴，治療兩個(gè)療程后月經(jīng)量較前明顯增多，諸證好轉(zhuǎn)，患者于10月27日在某醫(yī)院生殖科實(shí)施實(shí)改良自然周期HMG，成功獲得1枚優(yōu)質(zhì)卵子，行IVF受精，收獲3日齡新鮮胚胎1個(gè)。繼續(xù)進(jìn)行針灸治療，分別于2015年1月和3月實(shí)施自然周期方案取卵，都已成功配對(duì)，收獲胚胎兩枚，等待移植。2015年5月22日順利進(jìn)入移植周期，移植2枚新鮮胚胎，2015年6月30日查血HCG及宮內(nèi)B超確診為臨床妊娠?，F(xiàn)已正常分娩。

按案例中患者屬于腎陽虧虛型，腎陽不足，則不能鼓舞腎陰的生化和滋長，卵子因缺乏物質(zhì)基礎(chǔ)而不能成熟，不能產(chǎn)生優(yōu)質(zhì)的卵子，因此在之前的IVF-ET治療中均未成功。處方以引氣歸元為主穴，配合腹四關(guān)、調(diào)脾氣、水道、歸來、氣穴等，諸穴合用具有補(bǔ)腎培元，益氣活血、調(diào)理沖任、滋養(yǎng)胞宮之功，以促進(jìn)卵泡發(fā)育，提高卵子質(zhì)量，改善子宮內(nèi)環(huán)境的作用。在具體應(yīng)用中，應(yīng)根據(jù)患者在不同時(shí)期具體的病情，針灸處方進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，以達(dá)到刺至病所的作用?；颊咴谶M(jìn)行了幾個(gè)針灸治療周期之后，腎陽虛癥狀得到明顯改善，氣血調(diào)和，在后續(xù)的自然周期取卵中成功取得優(yōu)質(zhì)卵子，并且移植成功。

4 討論

近年來，針灸在配合輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用中取得了令人矚目的成就，尤其是在調(diào)整月經(jīng)周期、促進(jìn)卵泡發(fā)育和排卵、輔助取卵鎮(zhèn)痛、提高子宮內(nèi)膜容受性、改善卵巢功能，并在緩解IVF原ET患者焦慮緊張的情緒等方面均有獨(dú)特優(yōu)勢[6-7]，但是國際上IVF原ET妊娠率仍在30%～40%左右[8]。如何提高IVF原ET的成功率顯得尤為重要。IVF原ET患者本身在接受手術(shù)之前就有很大的精神壓力，移植失敗后又由于機(jī)體受外源性激素的刺激，卵泡的發(fā)育和子宮內(nèi)膜都受到干擾，加之心理上承受失敗的挫傷，身心遭受著雙重打擊[9]，因此對(duì)IVF原ET患者的針灸治療不僅僅局限于機(jī)體功能的改善，還需要重視調(diào)暢情志。臨床研究表明，在接受以體外授精-胚胎移植（IVF原ET）為代表的ART治療的患者中，其中醫(yī)辨證的病機(jī)本質(zhì)在于腎虛[10]。針刺可調(diào)節(jié)腎虛型IVF原ET患者“下丘腦原垂體原卵巢”軸的功能，改善卵巢局部微環(huán)境，提高卵子質(zhì)量[11]。胚胎優(yōu)劣情況取決于卵子質(zhì)量，卵子在中醫(yī)理論體系中為來源母體之精，賴于腎精的充足、沖任的通盛。腎精充足，則“腎-天癸-沖任-胞宮”軸陰陽平衡，可協(xié)助IVF原ET達(dá)到受精成孕的目的[12]。腹針在IVF原ET的治療中，以調(diào)補(bǔ)肝、脾、腎三臟為根本，調(diào)理沖任，填精生血，在月經(jīng)的四個(gè)周期中辨證取穴，實(shí)施相應(yīng)的操作手法，使得沖任氣血得以調(diào)和，腎陰陽消長及氣血盈虧達(dá)到平衡狀態(tài)，月經(jīng)按時(shí)而至，為IVF原ET的治療打下基礎(chǔ)。在IVF原ET的具體步驟中，根據(jù)患者所處的不同時(shí)期，使用不同的針刺處方及操作手法，以促進(jìn)IVF原ET治療的順利進(jìn)行。腹針配合治療IVF原ET是建立在引氣歸元針法處方的基礎(chǔ)上，與開四關(guān)、調(diào)脾氣、天地針等穴位相配合使用，起到調(diào)和人體臟腑陰陽，促進(jìn)性腺軸功能的作用，同時(shí)依據(jù)患者實(shí)際情況辨證用補(bǔ)瀉手法以加強(qiáng)療效。腹針在輔助生殖技術(shù)中的應(yīng)用，為輔助IVF原ET提供了新的診療思路，有望在提高IVF原ET的臨床妊娠率上實(shí)現(xiàn)更大的突破。

［1］徐蔚華，楊蘭馥.人類輔助生殖技術(shù)的倫理問題及其監(jiān)管［J］.中國婦幼保健，2012，27（32）：5031-5033.

［2］MansourR，Ishihara O，Adamson GD，et al.International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technologies world report:Assisted Reproductive Technology 2006［J］. Hum Reprod，2014，29（1）：1536.

［3］周莉，夏有兵，馬翔，等.針灸序貫療法對(duì)卵巢功能下降患者IVF-ET的影響［J］.中國針灸，2016，36（1）：25-28.

［4］王雪麗，劉雨生.季靜娟，等.長方案控制性促排卵過程中晚卵泡期孕酮變化趨勢對(duì)體外受精-胚胎移植結(jié)局的影響［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2016，25（3）：199-207.

［5］張明敏，黃光英，陸付耳，等.針刺對(duì)胚胎移植懷孕率的影響及機(jī)理：隨機(jī)安慰對(duì)照研究［J］.中國針灸，2003，23（1）：3-5.

［6］陳棟，陳恕仁，石曉蘭，等.針挑治療多囊卵巢綜合征臨床觀察［J］.中國針灸，2007，27（2）：99-102.

［7］Segev Y，Carp H，Auslender R，et al.Is there a place for adjuvant therapy in IVF［J］.Obstet Gynecol Surv，2010，65（40）：260-272.

［8］連方，王瑞霞.輔助生殖技術(shù)在治療不孕癥中的問題與中醫(yī)藥干預(yù)策略［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，30（7）：677-681.

［9］Fido A.Emotional distress in infertile women in Kuwait［J］. Int JFertilWomens Med，2004，49（1）：24原28.

［10］連方，辛明蔚.體外授精-胚胎移植患者降調(diào)節(jié)后腎虛本質(zhì)探討［J］.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，32（2）：109-110.

［11］崔薇，劉莉莉，孫偉，等.電針對(duì)不同證型不孕癥患者體外受精-胚胎移植作用的研究［J］.中國針灸，2008，28（4）：254原256.

［12］陳芊，郝翠芳.針灸對(duì)體外受精-胚胎移植者妊娠結(jié)局的影響［J］.中國針灸，2015，35（4）：313-317.

（收稿：2016-09-10修回：2016-10-22）

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)（杭州310053）；2杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院針灸科（杭州310003）

李霞；Tel：15990085034；E-mail：1158602410@qq.com