張永紅

·病例報告·

自擬方劑治療腦積水二例

張永紅

腦積水；通絡(luò)利水；活血化瘀；通竅化痰；治療

1 病例資料

1.1 病例1 患者，男，1歲4個月?；純喊雮€月前發(fā)熱、嘔吐、頸硬、嗜睡，在某醫(yī)院治療，經(jīng)注射抗生素后嘔吐止，仍煩躁、睡眠不安而來診。檢查：體溫38℃，精神萎靡，頸軟，皮膚無出血點，前囟1 cm×1 cm、飽滿，兩下肢無力，不會站(原來已能走路)，唇干，舌紅苔黃，指紋青暗。

尿常規(guī)：正常；腰穿：壓力(側(cè)臥位)53 kPa，無色透明；X線頭顱側(cè)位片示：①顱內(nèi)壓增高癥。②蝶骨及額骨水平部交界處有骨質(zhì)吸收破壞，蝶鞍增大；B超示：“顱內(nèi)壓增高性腦積水”。

1.1.1 初診治療 辨證診斷為痰熱壅盛，上蒙清竅引起的腦積水。治療當以清熱利水，化痰開竅為主。處方：羚羊骨10 g、郁金6 g、生石膏15 g、九節(jié)菖蒲6 g、地龍6 g、金銀花10 g、僵蠶6 g、路路通12 g、柴胡6 g、鉤藤6 g、天竺黃3 g、守宮3 g，上藥加水煎取100 mL，煎2次，混合后早晚分2次溫服，1劑/d。

1.1.2 復(fù)診治療 服上藥4劑后，體溫漸退(37.5℃)，睡眠安，余癥同前。再以上方加生地6 g、丹皮6 g。

1.1.3 三診治療 連服上方20劑，體溫漸恢復(fù)正常，精神好轉(zhuǎn)，無嘔吐，顱縫尚未閉合，頭皮靜脈顯見，自己能扶走，嬉戲自如，頭圍如前。守上方繼服。

1.1.4 四診治療 繼服上方1個月，囟門已閉，頭圍未增加。視其面色發(fā)黃，毛發(fā)稀疏，舌淡白，脈緩，以健脾和胃通絡(luò)調(diào)治。處方：雞內(nèi)金6 g、郁金6 g、神曲12 g、麥芽12 g、云苓6 g、木通6 g、春砂仁3 g、路路通12 g、檳榔6 g、陳皮3 g、薏苡仁10 g，上藥加水煎取100 mL，煎2次，混合后早晚分2次溫服，1劑/d。煎服法同上。

1.1.5 五診治療 服上方1個月復(fù)診，病情穩(wěn)定，腦積水靜止，頭圍50 cm，兩耳間距29 cm，額枕間距29 cm，囟門閉合，智力好，四肢如常，走路穩(wěn)健，臨床治愈。隨訪2年一切正常。

1.2 病例2 患者，男，8個月?；純?周前因肺炎住某醫(yī)院治療，發(fā)現(xiàn)患有腦積水，肺炎稍好轉(zhuǎn)，即來我院求治。檢查：頭大畸形，囟門飽滿，張力高，冠狀縫、矢狀縫裂開，頭皮靜脈怒張，頭部叩診破壺音，落日征(＋)，測頭圍47.5 cm，兩耳間距30 cm，額枕間距28 cm，前囟門5 cm×6 cm，頭部發(fā)熱，煩躁驚悸，吃奶后嘔吐，咳嗽痰多，偶見低熱，舌苔稍白，指紋青暗。

1.2.1 初診治療 辨證診斷為肺熱壅盛，痰火上擾，竅絡(luò)受阻引起的腦積水。治療以宣肺清熱化痰，通竅利水為主。處方：羚羊骨6 g、麻黃1 g、北杏4 g、魚腥草10 g、全蟲3 g、甘草3 g、石膏12 g、路路通10 g、浙貝6 g、鉤藤6 g、地龍3 g，上藥加水煎取100 mL，煎2次，混合后早晚分2次溫服，1劑/d。

1.2.2 復(fù)診治療 服藥6劑，身熱漸退，痰熱漸清，咳嗽已輕，囟門稍軟，頭皮靜脈顯見，精神佳，眠安不驚，繼續(xù)按上方治之。

1.2.3 三診治療 又服上方4劑，痰去咳止，囟門張力不高，落日征(±)，飲食二便如常。遂去麻黃、北杏、石膏，加土鱉蟲1.5 g、紅花3 g、云苓皮10 g、郁金6 g以強化瘀利水之品。

1.2.4 四診治療 連續(xù)服藥30劑，病情尚穩(wěn)定，測頭圍稍增為49.2 cm，但囟門逐漸縮小為3 cm×4 cm，張力不高，可見搏動，頭皮血管已不充盈，落日征(±)，精神佳，四肢活動好，二便如常，再以利水通竅之劑。處方：羚羊骨6 g、全蟲3 g、云苓皮10 g、九節(jié)菖蒲6 g、地龍6 g、土鱉蟲1.5 g、紅花3 g、路路通10 g、威靈仙6 g、鉤藤6 g、地龍6 g、守宮3 g，煎服法同上。

1.2.5 五診治療 連續(xù)服藥15劑后，停藥觀察1個月。再診時各種癥狀消失，囟門約1.5 cm×1.5 cm，顱縫閉合，頭皮靜脈隱見，智力發(fā)育好，扶床可以自己站立和扶墻行走。囑其停藥，隨訪2年間，患兒體健，智力好，一切正常。

2 討論

腦積水是神經(jīng)外科的常見病[1]，在普通人群中發(fā)病率達1%～1.5%[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，腦積水是由腦脊液循環(huán)障礙而產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高，腦實質(zhì)壓縮，出現(xiàn)頭顱增大等改變，臨床上分阻塞性與交通性兩大類。阻塞性則多由先天畸形，如導水管畸形，或炎癥、腫瘤、寄生蟲等致使通路受阻，腦脊液部分或全部不能流向蛛網(wǎng)膜下腔及小腦延腦池而發(fā)??；交通性則多屬腦脊液的吸收不良與分泌過多，及排泄障礙而發(fā)病。中醫(yī)學雖沒有腦積水這一病名，但根據(jù)腦積水之囟門擴大、顱縫不合、頭大而智力不足等臨床表現(xiàn)，頗似中醫(yī)文獻所載之解顱與囟填癥?！缎核幇Y直訣》中載有：“年大而囟不合，腎氣不成也，長必少笑，更有目白睛多，白色瘦者，多愁少喜也。”朱丹溪又提出“解顱”一證為熱證居多的一種說法。關(guān)于囟填《幼幼集成》曰：“囟腫者，囟門腫起也。脾主肌肉，若乳哺不常，飽饑無度，或寒或熱，乘于脾家，致使臟腑不調(diào)，其氣上沖，為之填脹，囟突而高……然寒腫者十之一，熱腫者十之九?！笨梢娯短钜蛔C多由諸熱性疾患導致臟腑不調(diào)，氣逆上沖，熱邪壅滯，熱盛則腫，脈絡(luò)受阻而為病。

從臨床治療來看，先天性腦積水患兒大部分屬于熱證，極少數(shù)也有因稟賦不足，脾胃虛弱而致病。阻塞性、交通性腦積水或良性顱內(nèi)壓增高癥的臨床表現(xiàn)及病因不同，但都表現(xiàn)了腦脊液的循環(huán)受限問題。按中醫(yī)學“通則不痛”，“痛則不通”的觀點，又按經(jīng)絡(luò)學說，腦積水的病變部位在頭部，而“頭為諸陽之會”，如水濕上泛，蒙蔽清竅，清陽不升，濁陰不降，必然出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)?；诖擞^點，筆者認為本病以通絡(luò)利水、活血化瘀、通竅化痰為治則。病例1，患兒為痰熱壅盛，痰熱水濕之邪上涌巔頂，蒙蔽清竅，故治療以清上啟下、清熱利水、化痰開竅為治法。方中羚羊骨、鉤藤、僵蠶能平肝熄風、化痰通絡(luò)；配以九節(jié)菖蒲、天竺黃、守宮皆為通絡(luò)化痰通竅；柴胡、石膏清熱，合郁金更能清熱除煩；路路通具有行氣寬中、活血通絡(luò)、利水消腫的作用，合天竺黃對清上啟下，通降腦積水有一定的作用。由于辨證準確，藥證相符，患兒服藥4 d已熱退神清。后期則用健脾利水為調(diào)治之本，適當用神曲、春砂仁、麥芽、雞內(nèi)金以健脾和胃，配以路路通、木通、云苓、薏苡仁以淡滲利水、降低顱內(nèi)壓為主，且不可多用苦寒克伐之藥為宜。病例2，患兒為邪熱壅肺之夾雜病例?；純簛碓\時兼有身熱、咳嗽、痰多、脈數(shù)等風熱夾痰壅肺，又有煩躁、悸動不安、嘔吐等顱內(nèi)壓升高的臨床表現(xiàn)，治療上以宣肺清熱化痰與通絡(luò)利水同時并舉。方中麻杏甘石湯加魚腥草、地龍能清肺化痰、止咳；合羚羊骨、全蟲、浙貝，一則加強清熱化痰之力，二則能載藥上行、通竅化痰、直達病所；配路路通利水消腫。服藥6劑后熱退咳除，此時加強活血化瘀及利水通絡(luò)之品，如舌脈瘀滯而投土鱉蟲，配紅花。土鱉蟲一般多用于外傷、炎癥，但用其與紅花、威靈仙、守宮、羚羊骨為伍，對提高療效有一定作用。本院認為，活血化瘀藥物在腦積水循環(huán)受限的情況下，可以增加血管通透性，另一方面能否形成側(cè)支循環(huán)，幫助腦積水從其他通路排泄，待在今后的實踐中進一步加以證實。

[1]宋志軍，陳曉雷.腦積水的影像診斷技術(shù)進展[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2014，40(1)：59-62.

[2]劉智強，林志雄.腦積水的相關(guān)研究進展[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2014，13(1)：86-88.

2016-08-26)

1005-619X(2017)04-0447-02

10.13517/j.cnki.ccm.2017.04.050

116013 沈陽軍區(qū)大連療養(yǎng)院桃源療養(yǎng)區(qū)