王 媛，趙平麗，秦合偉

(駐馬店市中醫(yī)院，河南 駐馬店 463000)

·臨床研究·

金匱通脈方聯(lián)合阿替普酶溶栓治療對(duì)溶栓時(shí)間窗外急性腦梗死區(qū)域組織灌注的影響

王 媛，趙平麗，秦合偉

(駐馬店市中醫(yī)院，河南 駐馬店 463000)

目的：觀察金匱通脈方聯(lián)合阿替普酶溶栓治療對(duì)溶栓時(shí)間窗外急性腦梗死區(qū)域組織灌注的影響。方法:將50例溶栓時(shí)間窗外6～72 h急性腦梗死患者采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，兩組均給予抗血小板、調(diào)脂、調(diào)控血壓和血糖等常規(guī)治療。對(duì)照組25例采用阿替普酶溶栓治療；治療組25例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服金匱通脈方(黃芪、全瓜蔞、薤白、益母草、丹參、山楂、制半夏)，每日1劑，水煎服。兩組均治療14 d后判定療效。結(jié)果：兩組治療后腦梗死中心區(qū)域CBV、CBF均較治療前增加，MTT較治療前縮短，但治療組改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)；治療組治療后腦梗死周?chē)鷧^(qū)域CBV、CBF均較治療前增加(P<0.01)，且治療組改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)；治療組治療后腦梗死中心和周?chē)鷧^(qū)域的rCBV、rCBF均較治療前明顯增加(P<0.01)。結(jié)論: 金匱通脈方聯(lián)合阿替普酶溶栓治療溶栓時(shí)間窗外急性腦梗死能夠改善患者腦梗死中心及其周?chē)鷧^(qū)域組織灌注，尤其對(duì)梗死周?chē)M織灌注的改善較為明顯，值得進(jìn)一步研究和運(yùn)用。

腦梗死/中西醫(yī)結(jié)合療法；溶栓時(shí)間窗外；阿替普酶；金匱通脈方/治療應(yīng)用；CTPI；rCBV;rCBF;臨床觀察

急性腦梗死是一種常見(jiàn)的神經(jīng)內(nèi)科急癥，指因腦供血障礙使局部腦組織缺血、缺氧性病變壞死，進(jìn)而產(chǎn)生臨床上對(duì)應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。該病發(fā)病急，病情重，部分呈進(jìn)展性。近年來(lái)，腦梗死已成為世界上第1位最常見(jiàn)的死亡原因和主要的致殘?jiān)颉Ｈ欢?，由于腦梗死溶栓時(shí)間窗的限制，溶栓時(shí)間窗外急性腦梗死患者的救治是臨床上亟待解決的問(wèn)題[1]。2014年8月—2016年8月，筆者采用金匱通脈方聯(lián)合阿替普酶溶栓治療溶栓時(shí)間窗外急性腦梗死25例，以觀察該療法對(duì)溶栓時(shí)間窗外急性腦梗死區(qū)域組織灌注的影響，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇本院收治的溶栓時(shí)間窗外6～72 h急性腦梗死患者50例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組25例，其中男13例，女12例；年齡41～71歲，平均(53.69±7.13)歲；病程平均(29.53±5.17) h。對(duì)照組25例，其中男12例，女13例；年齡42～74歲，平均(52.99±8.03)歲；病程平均(28.97±7.56) h。兩組一般資料對(duì)比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中國(guó)腦血管病防治指南》[2]中急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)：年齡43～75歲，經(jīng)頭部CT檢查排除顱內(nèi)出血及明顯低密度改變，患肢肌力在3級(jí)以下或伴失語(yǔ)，有明顯神經(jīng)功能缺損。

3 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①年齡18～80歲；②發(fā)病6～72 h以?xún)?nèi)；③患者或家屬知情同意并簽字。

4 治療方法

兩組均給予抗血小板、調(diào)脂、調(diào)控血壓和血糖等常規(guī)治療。

對(duì)照組采用阿替普酶溶栓治療，給予注射用阿替普酶(由德國(guó)Boehringer Ingelheim公司生產(chǎn)，批號(hào)S20020034，每支20 mg)，每次0.6 mg/kg，其中10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，余量在1 h內(nèi)持續(xù)靜脈泵入，每日溶栓1次。

治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用金匱通脈方，藥物組成：黃芪30 g，全瓜蔞30 g，薤白15 g，益母草30 g，丹參15 g，山楂30 g，制半夏9 g。每日1劑，水煎服。

兩組均治療14 d后判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)

觀測(cè)顱腦CTPI參數(shù)。方法：采用東芝64排螺旋CT平掃后，選取病變部位為感興趣區(qū)域(ROI)，對(duì)ROI再行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，經(jīng)肘靜脈壓力注射器團(tuán)注法注入碘普胺200 mL，注射速率4～5 mL/s，延遲5 s后，以2.5 mm層厚開(kāi)始動(dòng)態(tài)掃描，獲得雙側(cè)不同層面的腦血容量(cerebral blood volume，CBF) 、腦血容量(cerebral blood volume，CBV) 及平均通過(guò)時(shí)間(mean transmit time，MTT) 。在灌注異常區(qū)域的幾何中心取3個(gè)ROI，取平均值作為梗死中心灌注值；在CBV圖與CBF圖上梗死范圍不匹配區(qū)域取3個(gè)ROI，取平均值作為梗死周?chē)嘧⒅?；然后鏡像區(qū)域自動(dòng)取對(duì)應(yīng)ROI，記錄每個(gè)ROI的CBF、CBV和MTT，并計(jì)算出相對(duì)腦血流量(relative cerebral blood flow，rCBF) 及相對(duì)腦血容量(relative cerebral blood volume，rCBV)[3]。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

7 結(jié) 果

7.1 兩組治療前后腦梗死中心區(qū)域CTPI參數(shù)對(duì)比

見(jiàn)表1。

組 別例數(shù)時(shí)間CBV/(mL·100g-1)CBF/(mL·100g-1·min-1)MTT/s治療組25治療前1.82±0.4714.19±2.8513.32±2.19治療后3.08±0.69**##22.08±3.16**##8.04±2.02**##對(duì)照組25治療前1.84±0.5514.23±2.7713.27±2.42治療后2.26±0.45**18.03±1.37**10.74±2.21**

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01。

7.2 兩組治療前后腦梗死周?chē)鷧^(qū)域CTPI參數(shù)對(duì)比

見(jiàn)表2。

組 別例數(shù)時(shí)間CBV/(mL·100g-1)CBF/(mL·100g-1·min-1)MTT/s治療組25治療前2.15±0.9119.06±2.668.98±2.46治療后3.98±0.96**##24.55±3.33**##8.82±2.21對(duì)照組25治療前2.14±0.6518.97±2.419.01±2.17治療后3.15±0.59**19.54±0.479.02±2.08

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01。

7.3 兩組治療前后腦梗死中心、周?chē)鷕CBV、rCBF對(duì)比

見(jiàn)表3。

組 別例數(shù)時(shí)間腦梗死中心區(qū)域rCBVrCBF腦梗死周?chē)鷧^(qū)域rCBVrCBF治療組25治療前63.83±9.3539.31±6.1784.93±11.0564.85±10.06治療后98.82±14.12**##60.34±13.64**#116.56±13.22**##88.56±11.19**##對(duì)照組25治療前57.82±10.0648.82±7.0983.56±9.5968.31±11.07治療后80.06±11.95**50.86±12.2585.56±11.3364.77±12.34

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01。

8 討 論

急性腦梗死是在動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)血液黏稠增加、血栓形成，導(dǎo)致腦循環(huán)障礙及腦組織缺血、缺氧和壞死，造成腦缺血半暗帶的神經(jīng)元不可逆損傷及神經(jīng)元細(xì)胞壞死[4-5]。在腦梗死早期及時(shí)使用溶栓藥物治療可使缺血區(qū)血液循環(huán)得到恢復(fù)，降低致殘、致死率；但多數(shù)患者入院時(shí)超過(guò)了溶栓治療的時(shí)間窗，不溶栓往往預(yù)后不佳。由于腦梗死的病理、生理改變是一系列復(fù)雜的過(guò)程，針對(duì)任何單一環(huán)節(jié)的治療都難以完全有效地抑制神經(jīng)元的損傷，而聯(lián)合運(yùn)用機(jī)制不同的藥物有可能達(dá)到協(xié)同治療的作用[6]。

臨床上確定溶栓時(shí)間窗不僅取決于治療時(shí)間，還受該時(shí)間內(nèi)腦組織可逆性缺血半暗帶的存在、側(cè)支循環(huán)形成、腦梗死部位、全身代謝狀態(tài)等多因素影響，因此，對(duì)時(shí)間窗的確定也應(yīng)該因人而異[7]。有臨床研究[8]表明：對(duì)于急性腦梗死發(fā)病時(shí)間超出 6 h乃至8 h的溶栓治療時(shí)間窗，運(yùn)用小劑量尿激酶(10萬(wàn)U)溶栓治療仍然有效。本研究所用注射用阿替普酶是一種天然性纖溶酶原激活劑，該藥物性狀為糖蛋白，是從血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)生成的，能夠選擇性地與血栓纖維蛋白結(jié)合形成復(fù)合物，激活血栓部位的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，溶解纖維蛋白，但對(duì)血液循環(huán)中的游離纖溶酶原作用較弱，故出血并發(fā)癥較少[9]。

急性腦梗死屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“腦卒中”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：缺血性腦卒中發(fā)病因素涉及風(fēng)火、痰、瘀、虛等5個(gè)方面，氣虛為本，痰濁和瘀血是疾病邪實(shí)的主要部分，是主要的病理產(chǎn)物和致病因素[10]。金匱通脈方來(lái)源于《金匱要略》中的經(jīng)典方劑——瓜蔞薤白半夏湯。瓜蔞薤白半夏湯為治療胸痹的要方，具有行氣解郁、通陽(yáng)散結(jié)、祛痰寬胸的功效。金匱通脈方基于急性腦梗死氣虛痰瘀的病因病機(jī)，由瓜蔞薤白半夏湯化裁而來(lái)。方中生黃芪為君藥，丹參為臣藥，一君一臣，益氣活血，祛瘀通絡(luò)；佐以瓜蔞、薤白化痰降濁，通陽(yáng)散結(jié)；制半夏燥濕化痰，和胃降逆；山楂消食健脾，行氣散瘀；益母草活血通經(jīng)，利水瀉濁。全方補(bǔ)瀉兼施，升降同調(diào)，相輔相成，共奏益氣健脾、化痰瀉濁、活血祛瘀之效。

本研究表明：金匱通脈方聯(lián)合阿替普酶溶栓治療溶栓時(shí)間窗外急性腦梗死能夠改善患者腦梗死中心及其周?chē)鷧^(qū)域組織灌注，尤其對(duì)梗死周?chē)M織灌注的改善較為明顯，值得進(jìn)一步研究和運(yùn)用。

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(編輯 顏 冬)

1001-6910(2016)12-0037-03

R744.33

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.12.16

2016-10-09；

2016-11-20