平秦榕，王海峰，顏汝平，陳戩，左毅剛，柯昌興，丁明霞，詹輝，王偉，王劍松

[昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 泌尿外科（云南省泌尿外科研究所），云南 昆明 650101]

單一中心3D/2D腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的臨床研究*

平秦榕，王海峰，顏汝平，陳戩，左毅剛，柯昌興，丁明霞，詹輝，王偉，王劍松

[昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 泌尿外科（云南省泌尿外科研究所），云南 昆明 650101]

目的對比3D腹腔鏡和2D腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)（LRP）的臨床療效，總結(jié)LRP治療早期前列腺癌的手術(shù)經(jīng)驗。方法回顧性分析2015年11月-2016年4月于該科診治的前列腺癌患者34例，觀察組11例行3D LRP，對照組23例行2D LRP。對比分析兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時間、術(shù)后24 h引流量、留置導(dǎo)尿管時間、住院時間、切緣陽性率、保留勃起功能成功率、術(shù)后1個月控尿率等指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果所有手術(shù)均獲成功。兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時間、術(shù)后24 h引流量、留置導(dǎo)尿管時間、住院時間、切緣陽性率、保留勃起功能成功率、術(shù)后1個月控尿率和術(shù)后并發(fā)癥情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。觀察組手術(shù)時間為（153.52±30.47）min，保留勃起功能成功率50.0%，術(shù)后出現(xiàn)4例尿失禁（36.4%），1例尿漏（9.1%），無切緣陽性和尿道狹窄，術(shù)后1個月控尿率為72.7%。對照組手術(shù)時間為（164.73±28.65）min，保留勃起功能成功率38.9%，術(shù)后出現(xiàn)13例尿失禁（56.5%），4例尿漏（17.4%），1例尿道狹窄（4.3%），2例切緣陽性（8.7%），術(shù)后1個月控尿率為60.9%。結(jié)論LRP是治療早期前列腺癌的一種安全、有效、微創(chuàng)的方法。3D LRP和2D LRP的治療效果相當(dāng)，但新型的3D腹腔鏡系統(tǒng)在立體空間感和精細(xì)化操作方面更具有優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。

前列腺癌；3D腹腔鏡；2D腹腔鏡；前列腺癌根治術(shù)

前列腺癌是泌尿外科常見的惡性腫瘤之一，在全球范圍內(nèi)，前列腺癌的發(fā)病率位居男性所有惡性腫瘤的第二位[1]。腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（laparoscopic radical prostectomy，LRP）具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和術(shù)中視野清晰等特點，是目前國內(nèi)應(yīng)用較為廣泛的一種手術(shù)方式。本文回顧性分析了2015年11月-2016年4月診治的34例前列腺癌患者的臨床資料?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析自2015年11月-2016年4月于我科診治的前列腺癌患者34例。其中，門診體檢發(fā)現(xiàn)前列腺特異抗原（prostate specific antigen，PSA）升高4例，住院術(shù)前檢查PSA升高27例，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transuerthral resection of prostate，TURP）后病理確診3例。觀察組11例行3D LRP，對照組23例行2D LRP。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：具有明確的手術(shù)適應(yīng)證，無相關(guān)手術(shù)禁忌證，患者預(yù)期壽命≥10年；術(shù)前均已確診，其中經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢確診28例，TURP術(shù)后病理確診6例；行前列腺磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或CT排除精囊浸潤及淋巴轉(zhuǎn)移，X線胸片及全身骨掃描未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肺、肝和腎等重要臟器功能障礙，難以耐受手術(shù)；未控制的高血壓、糖尿病、出血性疾??；患者預(yù)期壽命不足10年；骨轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2 手術(shù)方法

觀察組采用美國VIKING三維腹腔鏡系統(tǒng)，術(shù)中佩戴無源偏振3D眼鏡。對照組采用德國蛇牌腹腔鏡系統(tǒng)，兩組均采用常規(guī)腹腔鏡器械。

全麻，30°頭低腳高位，常規(guī)消毒鋪單，留置18F三腔導(dǎo)尿管。取臍下緣處為穿刺點，置入氣腹針并建立氣腹，維持二氧化碳CO2氣腹壓14 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），置入10 mm Trocar。左右兩側(cè)臍下3.0 cm腹直肌外緣分別置入12和10 mm Trocar，左右兩側(cè)髂前上棘與臍連線中外1/3處分別置入5 mm Trocar。于臍正中韌帶及旁正中韌帶處打開盆腹膜，銳性+鈍性分離至恥骨后間隙，分離過程中注意結(jié)扎止血或采用雙極電凝配合止血。切開盆內(nèi)筋膜，用分離鉗及超聲刀將兩側(cè)肛提肌從前列腺表面分開至前列腺尖部。超聲刀切開雙側(cè)恥骨前列腺韌帶，2-0可吸收線縫扎陰莖背深血管束。于膀胱頸部切開膀胱前壁，暴露導(dǎo)尿管及雙側(cè)輸尿管開口后，切開膀胱后唇，分離兩側(cè)輸精管并離斷，繼續(xù)游離兩側(cè)精囊，并打開狄氏筋膜間隙，向下分離至前列腺尖部。仔細(xì)分離雙側(cè)前列腺側(cè)韌帶，Hem-o-lock結(jié)扎后超聲刀將其切斷。顯露前列腺尖部與尿道結(jié)合處，于前列腺尖部處銳性離斷尿道，完整切除標(biāo)本。用2-0可吸收線連續(xù)縫合，重建膀胱頸后壁以形成膀胱頸口。用2-0可吸收線將膀胱頸與后尿道連續(xù)縫合。留置20F三腔導(dǎo)尿管，膀胱注水15 ml，檢查吻合口有無滲漏，必要時加以間斷縫合。確認(rèn)創(chuàng)面無出血后留置盆腔引流管，清點紗布器械無誤，關(guān)閉氣腹，撤出器械，逐層縫合切口。術(shù)后標(biāo)本常規(guī)送病檢。

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防尿路感染，定期復(fù)查PSA。注意盆腔引流量及尿管引流情況，保持導(dǎo)尿管、盆腔引流管通暢，待引流液基本消失（＜30 ml/d）后可拔除引流管，術(shù)后3周左右拔除導(dǎo)尿管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、留置導(dǎo)尿管時間和切緣陽性率等手術(shù)指標(biāo)以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有臨床數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，兩組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，兩組間計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗進(jìn)行比較，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

34例手術(shù)均由同一術(shù)者完成，所有手術(shù)均獲成功，無1例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，術(shù)后病理證實所有患者均為前列腺癌。觀察組手術(shù)時間（153.52±30.47）min短于對照組（164.73±28.65）min，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組術(shù)中出血量、術(shù)后引流時間、術(shù)后24 h引流量、留置導(dǎo)尿管時間和住院時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)情況對比 （±s）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)情況對比 （±s）

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2.2 并發(fā)癥及隨訪情況

兩組治療中均未出現(xiàn)大出血、直腸或膀胱損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組4例（36.4%）術(shù)后尿失禁，對照組13例（56.5%），指導(dǎo)患者行尿道括約肌鍛煉。術(shù)后1個月隨訪，觀察組控尿率（72.7%）高于對照組（60.9%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組出現(xiàn)1例（9.1%）尿漏，對照組4例（17.4%），延長引流時間3～5 d后所有患者均好轉(zhuǎn)。對照組出現(xiàn)1例（4.3%）尿道狹窄，定期予以擴(kuò)張治療后排尿通暢。對照組出現(xiàn)2例（8.7%）切緣陽性，術(shù)后積極予以輔助內(nèi)分泌治療，術(shù)后1個月隨訪，切緣陽性患者未出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)。觀察組術(shù)前8例有勃起功能，術(shù)后4例（50.0%）成功保留勃起功能，對照組術(shù)前18例有勃起功能，術(shù)后7例（38.9%）成功保留勃起功能，保留勃起功能成功率觀察組（50.0%）高于對照組（38.9%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥和隨訪情況對比 例（%）

3 討論

近年來，我國前列腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)增長趨勢，70歲以上男性的前列腺癌居男性泌尿生殖系腫瘤發(fā)病率第一位，嚴(yán)重影響我國男性健康[2]。根治性前列腺切除術(shù)是治療早期前列腺癌的主要方法，手術(shù)方式包括傳統(tǒng)的開放性經(jīng)恥骨后前列腺癌根治術(shù)、LRP和新型的機(jī)器人輔助LRP。傳統(tǒng)的開放性經(jīng)恥骨后前列腺癌根治術(shù)創(chuàng)傷大，患者術(shù)后恢復(fù)慢，機(jī)器人手術(shù)是未來微創(chuàng)泌尿的發(fā)展方向[3]，但由于設(shè)備昂貴、操作要求高、學(xué)習(xí)周期長和缺乏觸覺反饋等原因，目前國內(nèi)未廣泛開展應(yīng)用。LRP憑借其安全性高、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷性小和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，已成為臨床治療早期前列腺癌的主要方式。研究顯示[4]，LRP和開放性手術(shù)的治療效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，在并發(fā)癥和生化復(fù)發(fā)率等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

對于前列腺癌根治術(shù)的病理分期選擇范圍，目前尚有爭議。國外有學(xué)者[5]對492例T3的患者實施了LRP，隨訪發(fā)現(xiàn)，T3期患者術(shù)后的切緣陽性率明顯高于T1和T2患者，術(shù)后需輔助內(nèi)分泌治療或放療的病例明顯多于T1和T2期組。但尿失禁發(fā)生率、總生存率、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率與T1組、T2組無明顯差異。本組研究中所有患者均為T1～T2c期，觀察組無切緣陽性患者出現(xiàn)，對照組2例，輔助內(nèi)分泌治療，術(shù)后1個月隨訪，未出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)。

LRP有經(jīng)腹膜外和經(jīng)腹腔兩條入路。據(jù)文獻(xiàn)報道[6]，腹膜外路徑，可有效避免對腸道功能的干擾；術(shù)后并發(fā)出血或尿漏容易觀察，且尿液不會進(jìn)入腹腔引發(fā)腹膜炎。本組治療中3D腹腔鏡和2D腹腔鏡均均采用經(jīng)腹腔路徑，原因在于：經(jīng)腹入路手術(shù)操作空間更大，解剖標(biāo)志更為清晰，有利于降低手術(shù)難度，提高手術(shù)的安全性。

本組研究中，觀察組和對照組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時間、術(shù)后24 h引流量、留置導(dǎo)尿管時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、切緣陽性率和術(shù)后1個月控尿率等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。表明3D腹腔鏡和2D腹腔鏡下行前列腺癌根治術(shù)對早期前列腺癌的臨床治療效果相當(dāng)。但筆者認(rèn)為，隨著3D腹腔鏡技術(shù)的日益成熟和術(shù)者經(jīng)驗的積累，3D腹腔鏡有望表現(xiàn)出更短的手術(shù)時間和更低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本組研究中各項指標(biāo)的差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，可能和樣本量小有較大關(guān)系。

本組研究結(jié)果顯示：3D腹腔鏡保留了傳統(tǒng)2D腹腔鏡手術(shù)的療效和優(yōu)勢，相對2D LRP，3D LRP具有立體感強(qiáng)、解剖層次分明、便于精準(zhǔn)快速的縫合打結(jié)等優(yōu)點[7]。SMITH等[8]隨機(jī)選取了20位無腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師輪流在2D和3D視野下完成10次腹腔鏡手術(shù)的4項基本操作，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3D腹腔鏡系統(tǒng)可明顯減少操作的失誤率，20位醫(yī)師在3D腹腔鏡系統(tǒng)下完成4項操作的平均時間明顯低于在2D腹腔鏡系統(tǒng)下的時間，認(rèn)為3D腹腔系統(tǒng)更有利于初學(xué)者快速掌握微創(chuàng)手術(shù)技巧。有文獻(xiàn)指出[9-10]，相對2D腹腔鏡，3D視野下可以更清楚地感知組織間的縱深關(guān)系，分辨組織的解剖層次，便于神經(jīng)血管的精細(xì)分離及淋巴結(jié)的清掃，明顯提高了手術(shù)的安全性。本科室在開展3D LRP初期，發(fā)現(xiàn)其存在以下問題：初學(xué)者佩戴無源偏振3D眼鏡后常有惡心、頭暈和視野模糊等反應(yīng)；由于3D腹腔鏡產(chǎn)生的立體效果，易對手術(shù)視野的深度產(chǎn)生誤判。

LRP最易出現(xiàn)的兩個術(shù)后并發(fā)癥是尿失禁和勃起功能障礙[11]。HAMADA等[12]提出：術(shù)中應(yīng)盡量降低對括約肌的損傷，注意保護(hù)尿道括約肌周圍韌帶，保留膀胱頸部環(huán)狀肌層結(jié)構(gòu)和盡可能長的尿道，仔細(xì)吻合膀胱尿道，有利于早期恢復(fù)控尿功能。PAPAREL 等[13]用MRI對64例行前列腺癌根治術(shù)患者術(shù)前和術(shù)后的膜部尿道長度進(jìn)行了測量，結(jié)果顯示，手術(shù)前后膜部尿道的長度以及膜部尿道的切除比例與患者的術(shù)后恢復(fù)、尿失禁的發(fā)生率密切相關(guān)，認(rèn)為膜部尿道越長，術(shù)后控尿越好。本次研究中，觀察組尿失禁發(fā)生率（36.4%）低于對照組（56.5%），觀察組術(shù)后1個月控尿率（72.7%）高于對照組（60.9%），但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。筆者認(rèn)為，術(shù)中應(yīng)避免采用雙極電凝反復(fù)止血，否則易導(dǎo)致術(shù)后尿失禁，出血明顯時，可適當(dāng)增加氣腹壓力。此外，離斷前列腺尖部尿道時，在保證切緣陰性的前提下，緊貼前列腺尖部銳性離斷尿道，可有效降低術(shù)后尿失禁的發(fā)生率，術(shù)后指導(dǎo)患者加強(qiáng)尿道括約肌鍛煉，有利于控尿功能的恢復(fù)。

術(shù)后勃起功能的恢復(fù)主要依賴于術(shù)中神經(jīng)血管束的保留和患者年齡[14]。KAYE等[15]提出筋膜內(nèi)前列腺癌根治術(shù)，即在前列腺包膜與筋膜之間進(jìn)行分離，將前列腺周圍筋膜完全保留，可有效保留神經(jīng)血管束，降低術(shù)后勃起功能障礙的發(fā)生率，但該方法在腫瘤控制方面存在劣勢。對于是否保留神經(jīng)血管束，梁朝朝等[14]認(rèn)為，在保證切緣陰性、避免腫瘤殘留的前提下，應(yīng)該綜合考慮腫瘤的臨床分期、Gleason評分、患者年齡、術(shù)前勃起功能評價、患者及其家屬意愿等因素。本組研究中，觀察組術(shù)前8例有勃起功能，術(shù)后4例成功保留勃起功能，對照組術(shù)前18例有勃起功能，術(shù)后7例成功保留勃起功能，觀察組保留勃起功能成功率（50.0%）高于對照組（38.9%），但差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。筆者的體會是：縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體時，進(jìn)針深度要適宜，8字縫扎，打結(jié)須牢靠，避免損傷神經(jīng)血管，提高勃起功能保留成功率。

本組研究中有3例前列腺癌患者為TURP后病理檢查發(fā)現(xiàn)，行LRP中發(fā)現(xiàn)有不同程度的組織水腫、粘連，給手術(shù)增加了一定的難度。有學(xué)者指出[16]，TURP術(shù)后應(yīng)間隔3個月再行根治性前列腺切除術(shù)。本組研究中觀察組出現(xiàn)1例尿漏，對照組4例，可能由于吻合技術(shù)原因所致。術(shù)中應(yīng)注意膀胱黏膜與尿道黏膜的對接良好，并無張力縫合，盡量降低術(shù)后吻合口尿漏的發(fā)生率。有文獻(xiàn)報道[17]，術(shù)后予以適度牽引導(dǎo)尿管，次日解除牽引，有利于膀胱尿道吻合口的對接及壓迫止血，降低術(shù)后并發(fā)尿漏和出血的發(fā)生率。2D腹腔鏡術(shù)中持針的角度以及縫合時進(jìn)出針的角度掌控難度較大，如操作不當(dāng)，可能導(dǎo)致術(shù)后尿漏。而3D腹腔鏡可以更清楚地把握和判斷持針方向以及進(jìn)出針角度，有利于更好地完成膀胱頸和后尿道的吻合，降低術(shù)后尿漏的發(fā)生率。

綜上所述，LRP是治療早期前列腺癌的一種安全、有效、微創(chuàng)的方法。3D LRP和2D LRP的治療效果相當(dāng)，但新型的3D腹腔鏡系統(tǒng)在深度知覺、空間定位感、精細(xì)化操作方面更具有優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（吳靜 編輯）

3D/2D laparoscopic radical prostatectomy: A single center experiences*

Qin-rong Ping, Hai-feng Wang, Ru-ping Yan, Jian Chen, Yi-gang Zuo, Chang-xing Ke, Ming-xia Ding, Hui Zhan, Wei Wang, Jian-song Wang
(Department of Urology, the Second Hospital affi liated to Kunming Medical University, Yunnan Institute of Urology, Kunming, Yunnan 650101, China)

ObjectiveTo compare the clinical effect of 2D and 3D laparoscopic radical prostectomy and summarize surgical experience of laparoscopic radical prostectomy of early prostate cancer.MethodsThe clinical data of 34 cases of prostate cancer treated in our institute from November 2015 to April 2016 were collected and analyzed retrospectively. The patients in observation group (11 cases) were treated by 3D laparoscopic radical prostectomy, while those in control group (23 cases) were given 2D laparoscopic radical prostectomy. The operation time, intraoperative bleeding volume, postoperative drainage time, quantity of drainage fluid within 24 hours postoperatively, indwelling catheter time, hospital time, positive surgical margin rate, potence rate, 30d-urinary continence rate and complications were compared between the two groups.ResultsAll operations were successfully performed. There were no signifi cant differences in operation time, intraoperative bleeding volume, postoperativedrainage time, quantity of drainage fl uid within 24 hours postoperatively, indwelling catheter time, hospital time, positive surgical margin rate, potence rate, 30d-urinary continence rate and complications between the two groups (P＞ 0.05). In observation group, the operation time was (153.52 ± 30.47) min and the potence rate was 50.0 %, 4 cases with uroclepsia (36.4 %), 1 case with urine leakage (9.1 %), no patient had urethral stricture or positive surgical margin, the 30d-urinary continence rate was 72.7 %. In control group, the operation time was (164.73 ± 28.65) min and the potence rate was 38.9 %, 13 cases with uroclepsia (56.5 %), 4 cases with urine leakage (17.4 %), 1 case with urethral stricture (4.3 %), 2 cases with positive surgical margin (8.7 %), 30d-urinary continence rate was 60.9 %.ConclusionLaparoscopic radical prostectomy is a safe, effective and less invasive method for treating early prostate cancer patients. Also 3D laparoscopic radical prostectomy play the similar functional results compared with 2D laparoscopic radical prostectomy, but 3D laparoscopic has the advantage in three dimensions space sense and accurate operation, it is worthy of promoting clinical application.

prostate cancer; 3D laparoscopic; 2D laparoscopic; radical prostectomy

R737.25

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.12.001

1007-1989（2016）12-0001-05

2016-08-08

國家自然科學(xué)基金（No：81460384）；云南省科技惠民計劃項目（No：2014RA067）；云南省教育廳科學(xué)研究基金重點項目（No：2014Z052）

王劍松，E-mail：jiansongwang@126.com；Tel：13888256716