新輔助化療聯(lián)合手術治療早期陰道鱗狀細胞癌1例報道

刁玉超，宋克娟，呂騰，戴淑真，姚勤

（青島大學附屬醫(yī)院 婦科，山東 青島 266000）

新輔助化療聯(lián)合手術治療早期陰道鱗狀細胞癌1例報道

刁玉超，宋克娟，呂騰，戴淑真，姚勤

（青島大學附屬醫(yī)院 婦科，山東 青島 266000）

陰道癌；新輔助化療；腹腔鏡

原發(fā)性陰道惡性腫瘤是一種少見的婦科惡性腫瘤，其發(fā)病率約為2%，其中鱗狀細胞癌最多見，約占90%[1]。陰道癌的發(fā)病率低，目前治療此種疾病尚無統(tǒng)一的意見，公認的主要方法為放療，由于陰道解剖位置的特殊性，手術治療受到很大的限制[2]。關于宮頸癌新輔助化療的研究取得了很好的效果[3]，另有研究表明，宮頸癌與陰道癌有相同的癌發(fā)生途徑[4]，但目前關于陰道癌的新輔助化療的研究很少。隨著腹腔鏡手術技術的不斷提高，腹腔鏡在婦科領域得到了廣泛的應用，然而關于陰道癌新輔助化療后行腹腔鏡手術及腹膜代陰道術還罕見報道。現(xiàn)就本科收治的1例早期陰道鱗狀細胞癌報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者 女，43歲，因“性生活后陰道流血7年，白帶帶血1個月”初次就診，于外院行陰道病灶活檢病理：中分化鱗狀細胞癌。遂來我院，評估陰道鏡（圖1）并行婦科檢查：陰道前壁中段菜花樣腫物直徑約3.5 cm，質脆，觸血陽性，無陰道旁浸潤，宮頸光滑，子宮及雙側附件未觸及明顯異常。入院后完善宮頸液基細胞檢查正常，完善胸部CT、腹部CT及盆腔磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）排除其他器官腫瘤。診斷為：陰道癌Ⅰ期。

1.2 新輔助化療

化療前查血常規(guī)、生化、尿便常規(guī)、心電圖等排除化療禁忌，每周期僅化療第1天，給予“伊立替康240 mg+順鉑100 mg”靜脈化療1次，3周重復。共2療程（間隔3周），2療程化療結束后3周評估陰道鏡檢查提示：病灶消失。見圖2。

圖1 化療前陰道鏡下所示

圖2 化療后陰道鏡下所示

1.3 手術

因患者無再生育要求，決定行根治性手術?；颊呷“螂捉厥唬^低臀高30°，術前留置導尿管，常規(guī)消毒鋪巾后，取臍上4.0 cm、左下腹、右下腹及臍左側共4個穿刺孔，于臍上穿刺孔置入腹腔鏡。臺下助手經(jīng)陰道置入杯狀舉宮器舉宮。

1.3.1 經(jīng)腹腔鏡手術

分離盆腹腔內(nèi)粘連，恢復正常解剖結構后，提起右側附件及右側骨盆漏斗韌帶，看清右側輸尿管走行，平骶岬水平高位鉗夾電凝并用超聲刀切斷右側卵巢動靜脈，暴露右側髂血管區(qū)、腰大肌及閉孔窩，由上而下、由外而內(nèi)次序依次切除右側髂總、髂外、腹股溝深、髂內(nèi)、閉孔區(qū)各組淋巴結。同法處理左側卵巢血管及盆腔淋巴結。距子宮角部3.0 cm處切斷子宮圓韌帶，盡量保留膀胱后壁、直腸前壁及雙側闊韌帶前后葉腹膜。超聲刀打開膀胱反折腹膜及直腸反折腹膜，下推膀胱，顯露輸尿管隧道組織及筋膜，分離輸尿管隧道，充分游離輸尿管，再游離陰道側壁，將輸尿管推向外側，顯露其后的主韌帶；頓性分離直腸陰道間隙，推開直腸，分離直腸側窩，顯露宮骶韌帶；下推、分離膀胱陰道間隙及直腸陰道間隙至宮頸外口下4.0 cm，完整暴露子宮主、骶韌帶，于宮頸旁2.0 cm切斷雙側子宮主、骶韌帶，于陰道旁1.0 cm切斷陰道旁組織，直至上段陰道游離。

1.3.2 經(jīng)陰道手術于陰道外口環(huán)形切開陰道黏膜，并沿尿道陰道間隙及直腸陰道間隙向上及兩側分離陰道直至與腹腔鏡手術分離的陰道貫通。暴露陰道旁組織并切斷，直至整個子宮、全陰道切除。將之前游離的兩側盆腔腹膜拉入陰道，分別組成陰道兩側壁，用2-0可吸收線將兩側腹膜間斷縫合成圓筒狀,筒狀腹膜的下端縫合于陰道口，將術前準備好的長約9.0 cm的陰道模具放入新的陰道內(nèi)。

1.3.3 轉腹腔鏡手術在模具頂端縫合筒狀腹膜的前后壁，并與膀胱反折腹膜及直腸翻折腹膜的斷端剪短縫合，形成陰道頂端。

2 結果

手術時間400 min，術中出血約600 ml，術后切除病理：（陰道壁）黏膜組織呈慢性炎，部分區(qū)域上皮脫落，局灶黏膜下伴中度慢性炎，黏膜下小血管增生充血，未見腫瘤成份；陰道壁斷端未見腫瘤累及，子宮及卵巢未見特殊，送檢左盆腔（0/9）及右盆腔（0/12）淋巴結內(nèi)均未見腫瘤轉移。切除的手術標本見圖3?；颊咝g中及術后均未見任何并發(fā)癥發(fā)生。術后即放置陰道模具，無明顯不適。于術后13天順利出院?；颊咝g后放置陰道模具共6個月，之后恢復性生活，隨訪至今8個月，陰道長度9.0 cm，頂端愈合良好，性生活滿意。

圖3 切除的手術標本

3 討論

陰道癌是婦科少見的惡性腫瘤，其發(fā)病高峰年齡為70～79歲，但仍有約30%的患者發(fā)病年齡＜60歲[5]。目前陰道癌公認的治療方法為放療，但放療導致的陰道黏膜、膀胱、直腸和尿道等的放射性損傷，影響患者治療結束后的生活質量。有學者報道對于Ⅰ期陰道癌單純手術治療效果優(yōu)于放療[6]，認為手術應該作為年輕的早期陰道癌患者的首選治療。

由于陰道解剖位置特殊，陰道與膀胱、尿道間隙及陰道直腸間隙僅5 mm，直接行手術治療的安全范圍較小，容易導致副損傷。本文中患者陰道癌病灶位于陰道前壁中段，且向黏膜下呈浸潤性生長，若直接行手術治療可能會導致膀胱、尿道損傷或病灶的殘留。故術前給予“伊立替康+順鉑”靜滴化療2療程，化療效果明顯，與以往的研究結果相似[7-8]。患者病灶位于陰道的中段，應行根治性全陰道切除術，但患者年輕，雖無生育要求，但有性生活要求，與患者及家屬充分討論病情后決定行陰道重建。

隨著腹腔鏡技術的不斷提高，其在婦科惡性腫瘤如：宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌及部分早期卵巢癌患者中得到了廣泛的開展。LING等[9]報道4例Ⅰ期陰道癌患者行腹腔鏡下廣泛子宮切除+盆腔淋巴結清掃+部分陰道切除+乙狀結腸代陰道術，術中及術后無并發(fā)癥發(fā)生，隨訪46個月無復發(fā)且性生活滿意。趙福杰等[10]報道1例無性生活要求的Ⅰ期陰道癌患者，行腹腔鏡下廣泛性子宮、全陰道及盆腔淋巴結切除術，手術效果滿意。由此可見腹腔鏡手術治療陰道癌是安全的。有文獻報道采用不同的組織重建陰道[8，10]，但腸段切除及皮瓣移植均破壞了原有組織的完整性，創(chuàng)傷大，術后恢復慢。腹膜具有吸收、分泌等功能，表面光滑，愈合能力強，術中切除子宮及附件時盡量保留足夠游離的腹膜，可作為陰道成形術的組織覆蓋物。本文中患者采用了腹膜代陰道術，簡單易行且手術效果滿意。

綜上所述，陰道癌患者術前行新輔助化療可縮減病灶，降低手術難度，對年輕有性生活要求的早期陰道癌患者，行新輔助化療聯(lián)合腹腔鏡下根治性子宮切除術+盆腔淋巴結切除術+全陰道切除+腹膜代陰道術是安全、可行的。

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[10] 趙福杰, 馬曉欣, 歐陽玲, 等. 陰道癌腹腔鏡廣泛性子宮、全陰道及盆腔淋巴結切除術: 附1例報道[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2010, 16(6): 668-672.

（彭薇 編輯）

R737.34

D

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.12.024

1007-1989（2016）12-0107-03

2016-04-21

姚勤，E-mail：dr_yaoqin@126.com