韋麗寧，陳昊

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 內(nèi)鏡室，廣西 南寧 530021；2.廣西省南寧市第二人民醫(yī)院 腫瘤科，廣西 南寧 530031）

窄帶成像技術(shù)下淺表型鼻咽癌黏膜表面微血管形態(tài)特點(diǎn)及臨床價(jià)值

韋麗寧1，陳昊2

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 內(nèi)鏡室，廣西 南寧 530021；2.廣西省南寧市第二人民醫(yī)院 腫瘤科，廣西 南寧 530031）

目的 探討窄帶成像技術(shù)（NBI）下淺表型鼻咽癌（NPC）黏膜表面微血管形態(tài)特點(diǎn)及其臨床價(jià)值。方法對(duì)2015年1月-2016年1月該院內(nèi)窺鏡室行鼻咽鏡常規(guī)檢查或NPC放療后復(fù)查鼻咽鏡時(shí)白光鏡下觀察未發(fā)現(xiàn)明確病灶或僅為淺表型病灶的182例患者行NBI模式鼻咽鏡檢查，觀察鼻咽部黏膜及病灶黏膜表面微血管形態(tài)特點(diǎn)及分布情況，結(jié)合病理結(jié)果，分析NBI下鼻咽部不同性質(zhì)淺表型病變黏膜表面微血管的形態(tài)改變特點(diǎn)。結(jié)果NBI下NPC組黏膜表面微血管多為密集增粗棕色竇點(diǎn)狀（CBS）血管，占38.24%，不規(guī)則增粗樹(shù)枝狀血管 （IDBV） 占41.18%，病灶多有清晰邊界（DL）占52.94%。其中，首診NPC組多為IDBV （57.89%，P=0.000），放療后NPC組多為CBS血管（60.00%，P=0.000）。NBI對(duì)NPC診斷的敏感度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值及診斷符合率分別為79.41%、95.95%、81.82%、95.30%和92.86%。結(jié)論NBI下可觀察到淺表型NPC黏膜表面微血管形態(tài)有特異性改變，對(duì)該類NPC有較高的診斷價(jià)值，從而有助于提高內(nèi)鏡對(duì)NPC早期病灶診斷的敏感性。

窄帶成像（NBI）；內(nèi)鏡檢查；淺表型鼻咽癌；微血管形態(tài)特點(diǎn)

包括中國(guó)南方城市在內(nèi)的亞洲南部是世界范圍內(nèi)鼻咽癌（nasopharyngeal cacinoma，NPC）的高發(fā)區(qū)，每年的發(fā)病率＞20/100 000[1]。由于NPC多數(shù)對(duì)放療敏感，早期NPC目前被認(rèn)為是一種具有潛在治愈可能的疾病。但是，由于目前缺乏敏感有效的早期診斷手段，患者確診時(shí)往往已經(jīng)是中晚期，同時(shí)NPC放療后腫瘤殘存和復(fù)發(fā)臨床上并不少見(jiàn)，造成其臨床總體治療效果仍欠理想[2]。鼻咽鏡是NPC常用的診斷手段，同時(shí)在NPC放療后隨訪中也起著重要作用。但是由于NPC早期往往無(wú)明顯的臨床癥狀，發(fā)病部位隱秘，病灶多為淺表型，而放療后嚴(yán)重的黏膜炎癥反應(yīng)、鼻咽部的分泌物及痂皮影響觀察視野等，造成傳統(tǒng)白光鼻咽鏡對(duì)早期NPC病灶及早期復(fù)發(fā)病灶的漏診。因此，提高鼻咽鏡對(duì)NPC早期病灶診斷的敏感性已成為當(dāng)務(wù)之急。

黏膜表面微血管結(jié)構(gòu)的異型改變對(duì)癌癥早期診斷有顯著的意義。窄帶成像技術(shù) （narrow band imaging，NBI）作為一種新興的光學(xué)顯影技術(shù)，能顯著地凸顯淺表黏膜內(nèi)微血管的形態(tài)。因此，利用NBI強(qiáng)化觀察黏膜表面具有惡性特征的血管形態(tài)改變，可早期發(fā)現(xiàn)上呼吸消化道的早期腫瘤[3]。本研究的目的是探討NBI下淺表型NPC黏膜表面微血管的形態(tài)學(xué)改變特點(diǎn)，為臨床上鼻咽鏡對(duì)NPC早期診斷提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2015年1月-2016年1月我院內(nèi)窺鏡室行電子鼻咽鏡檢查的NPC高?；颊呒癗PC放療后復(fù)查患者共1 078例，均行傳統(tǒng)白光及NBI鼻咽鏡檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)為白光鏡下觀察未發(fā)現(xiàn)明確病灶或僅為淺表型病灶的患者；排除標(biāo)準(zhǔn)為對(duì)麻黃素和利多卡因過(guò)敏、重度呼吸困難、嚴(yán)重出血性疾病、不同意活檢以及無(wú)法理解和簽署知情同意書(shū)的患者。按以上標(biāo)準(zhǔn)共納入本組研究182例。其中，男112例，女70例，年齡23～72歲，中位年齡51歲。NPC高危因素包括：NPC家族史、血清EB病毒抗體陽(yáng)性、鼻咽部癥狀如鼻塞、異嗅、血涕、鼻出血、耳悶脹感、耳鳴、聽(tīng)力下降、頭痛、頸部腫物和復(fù)視等[4]。將隆起高度/凹陷深度＜3 mm的病灶定義為淺表型病灶[5]。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論認(rèn)可。

1.2 器械與方法

鼻咽部檢查選用日本Olympus公司的EVIS LUCERA 260系統(tǒng)和BF-260電子支氣管鏡進(jìn)行，能夠提供白光和NBI兩種觀察模式。檢查時(shí)患者采用仰面平臥位，檢查前使用麻黃堿收縮鼻甲，2%的利多卡因進(jìn)行鼻腔表面麻醉和潤(rùn)滑后，依次從雙側(cè)鼻腔進(jìn)鏡觀察鼻咽部。先在白光模式下檢查鼻咽部，注意清理鼻咽部的分泌物，然后再切換成NBI模式觀察鼻咽部黏膜及病灶黏膜表面微血管的形態(tài)及分布情況，記錄相關(guān)圖像，NBI模式下按參考文獻(xiàn)[6-8]的方法對(duì)出現(xiàn)異常血管病灶處取活檢送病理檢查，未發(fā)現(xiàn)異常者在雙側(cè)咽隱窩處，放療后復(fù)查患者在原病灶處及周圍取活檢送病理檢查，以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。按金標(biāo)準(zhǔn)，將入組患者分為實(shí)驗(yàn)組為NPC組，對(duì)照組為炎癥組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料組間差異的比較使用χ2檢驗(yàn)或者Fisher精確概率檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩種診斷方法一致性檢驗(yàn)用Kappa檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鼻咽部活檢病理結(jié)果

NPC 34例（非角化性分化型癌6例，非角化性未分化型癌28例，其中15例為放療后復(fù)發(fā)，均為非角化性未分化型癌），鼻咽炎癥148例（黏膜慢性炎87例，淋巴組織增生61例）。NBI下淺表型病灶黏膜表面血管改變主要為稀疏棕色竇點(diǎn)狀（discrete brown spots，DBS）、密集增粗棕色竇點(diǎn)狀（concentrated brown spots，CBS）、稀疏樹(shù)枝狀血管（sparse branching vessels，SBV）及不規(guī)則增粗樹(shù)枝狀血管（irregularly dilated branching vessels，IDBV）。白光鼻咽鏡下淺表型鼻咽部病變黏膜表面血管形態(tài)改變見(jiàn)圖1。NBI鼻咽鏡下淺表型鼻咽部病變黏膜表面血管形態(tài)改變多樣，DBS的表現(xiàn)為在NBI下黏膜表面微血管呈細(xì)小棕色竇點(diǎn)狀改變，彌漫性分布（圖2A），病理診斷提示黏膜慢性炎癥改變；CBS的表現(xiàn)為在NBI下黏膜表面微血管呈密集棕色竇點(diǎn)狀改變，血管增粗，邊界清晰（圖2B），病理活檢提示復(fù)發(fā)；SBV的表現(xiàn)為在NBI下黏膜表面微血管呈疏松樹(shù)枝樣改變，血管稍增粗（圖2C），病理活檢提示黏膜慢性炎癥改變；IDBV的表現(xiàn)為在NBI下黏膜較多新生血管形成，呈不規(guī)則增粗樹(shù)枝樣改變，部分血管明顯增粗，呈蚯蚓狀改變（圖2D），病理活檢提示NPC。

圖1 白光鼻咽鏡下淺表型鼻咽部病變黏膜表面血管形態(tài)改變特點(diǎn)

圖2 NBI鼻咽鏡下淺表型鼻咽部病變黏膜表面血管形態(tài)改變特點(diǎn)

2.2 NBI下鼻咽部炎組及NPC組黏膜表面血管改變

如表1所示，NPC組黏膜表面微血管以CBS （38.24%）及IDBV（41.18%）為主，病灶多有（demarcation line，DL）（52.94%），而炎癥組黏膜表面微血管改變以DBS（46.62%）和SBV（49.32%）為主，病灶少有DL（9.45%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 NBI下鼻咽部炎癥組及NPC組黏膜表面血管改變 例（%）

2.3 NBI下鼻咽部不同病變黏膜表面微血管表現(xiàn)特點(diǎn)

將炎癥組及NPC組按是否為NPC放療后患者，再各分為兩組，即首診炎癥組、放療后炎癥組、首診NPC組及放療后NPC組。DBS、CBS、SBV和IDBV 在4組中的分布不同。見(jiàn)表2。

2.3.1 DBS的分布DBS在4組中出現(xiàn)的頻率不同（χ2=18.16，P=0.000），在放療后炎癥組出現(xiàn)頻率最高（57.14%），明顯高于首診炎癥組的40.22%（χ2=4.01，P=0.045）及放療后復(fù)發(fā)組的13.33%（χ2=9.10，P= 0.003），且其在首診炎癥組的比例高于首診NPC組的10.53%（χ2=6.09，P=0.014）。

2.3.2 CBS的分布CBS在4組中出現(xiàn)的頻率不同（χ2=34.01，P=0.000），在放療后NPC組出現(xiàn)的頻率最高（60.00%），明顯高于放療后炎癥組的3.57% （χ2=24.63，P=0.000）及首診NPC組的21.05%（P= 0.034），且其在首診NPC組的比例高于首診炎癥組的3.26%（χ2=5.69，P=0.017）。

表2 NBI下鼻咽部不同病變黏膜表面微血管表現(xiàn)特點(diǎn) 例（%）

2.3.3 SBV的分布SBV在4組中出現(xiàn)的頻率不同（χ2=23.88，P=0.000），在首診炎癥組出現(xiàn)頻率最高（56.52%），明顯高于首診NPC組的10.53%（χ2=13.34，P=0.000）及放療后炎癥組的37.50%（χ2=5.04，P=0.025），且其在放療后炎癥組的比例高于放療后NPC組的6.67%（χ2=3.92，P=0.048）。

2.3.4 IDBV的分布IDBV在4組中出現(xiàn)的頻率不同（χ2=52.70，P=0.000），以在首診NPC組中出現(xiàn)的頻率最高（57.89%），明顯高于首診炎癥組的0.00% （P=0.000）及放療后NPC組的20.00%（P=0.038），且其在放療后炎癥組的比例低于放療后NPC組的20.00%（χ2=4.35，P=0.037）。

2.4 不同異型血管對(duì)首診及放療后淺表型鼻咽癌診斷準(zhǔn)確率比較

將CBS及IDBV作為NBI下診斷NPC的依據(jù)，則NBI內(nèi)鏡對(duì)NPC診斷的敏感度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值及診斷符合率分別為79.41%、95.95%、81.82%、95.30%和92.86%，而若單獨(dú)將CBS、IDBV作為診斷NPC的依據(jù)，在首診NPC組中，IDBV的陽(yáng)性率為57.89%，高于CBS的21.05%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Kappa=-0.45，P=0.008），則放療后NPC中，CBS的陽(yáng)性率為60.00%，高于IDBV的20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Kappa=-0.43，P=0.018）。見(jiàn)表3和4。

表3 CBS及IDBV對(duì)首診NPC診斷陽(yáng)性率比較 例

表4 CBS及IDBV對(duì)放療后NPC診斷陽(yáng)性率比較 例

3 討論

NPC治療效果與分期有關(guān)，T1和T2a期NPC放療后5年生存率高達(dá)90.00%和84.00%[4]，即便是放療后復(fù)發(fā)的患者，復(fù)發(fā)早期再放療5年生存率仍可達(dá)67.00%～85.00%，是復(fù)發(fā)晚期的2倍。可見(jiàn)早期診斷對(duì)提高NPC患者的治療效果及預(yù)后意義重大[9]。傳統(tǒng)白光鼻咽鏡是NPC重要的檢查手段，但是該技術(shù)在NPC的早期診斷上仍有較大局限性。早期NPC往往無(wú)特異性的臨床癥狀，鏡下一般僅表現(xiàn)為局部黏膜發(fā)紅粗糙，或?yàn)闇\表型病變，好發(fā)部位多比較隱蔽，檢查醫(yī)生易漏診。而放療后由于局部黏膜炎癥反應(yīng)、鼻咽部大量分泌物覆蓋等原因，更增加了鏡下早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶的難度，傳統(tǒng)鼻咽鏡對(duì)淺表型早期復(fù)發(fā)病灶的敏感性更是低至30.00%[2]。因此，臨床上確診NPC早期所占比例并不理想，僅30.00%[10]。因此，尋找一種提高內(nèi)鏡下NPC早期診斷率的方法，對(duì)提高NPC患者預(yù)后有重大意義。

國(guó)內(nèi)外有相當(dāng)多的研究顯示，NBI可以顯著提高內(nèi)鏡診斷的敏感度。NBI下可以較清晰地顯示黏膜表面微血管的形態(tài)，傳統(tǒng)白光內(nèi)鏡很難觀察到病灶表面的微血管改變，通過(guò)NBI可以觀察到。而利用NBI強(qiáng)化觀察黏膜表面具有惡性特征的血管改變形態(tài)，可早期發(fā)現(xiàn)頭頸部的早期腫瘤[11-13]。同時(shí)在NBI指導(dǎo)下對(duì)病灶最明顯處行活檢，較傳統(tǒng)白光內(nèi)鏡，更有利于提高活檢陽(yáng)性率。近年來(lái)有學(xué)者研究顯示NBI技術(shù)在鼻咽癌診斷方面有一定的優(yōu)勢(shì)[7，14]，對(duì)鼻咽部不同病變的黏膜表面血管形態(tài)特點(diǎn)也有較多的論述，但針對(duì)早期，尤其是淺表型NPC NBI下血管形態(tài)改變特點(diǎn)的研究仍較少，血管形態(tài)特征性改變亦缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，要提高NBI對(duì)NPC早期病灶的識(shí)別，需要更多研究探討NBI下鼻咽部病灶的特征性改變。由于包括放療后復(fù)發(fā)的NPC早期病灶多表現(xiàn)為淺表型病變，且該類型在傳統(tǒng)白光鏡下易漏診[5]，探討淺表型NPC NBI下血管形態(tài)的特征性改變，對(duì)提高NPC早期診斷意義重大。

NBI下正常鼻咽部血管表現(xiàn)為棕褐色的稀疏樹(shù)枝狀血管，細(xì)小，走形彎曲，與黏膜平行，當(dāng)出現(xiàn)炎癥時(shí)，表面黏膜血管表現(xiàn)為DBS及稀疏的稍增寬的樹(shù)枝樣血管[15]，對(duì)NBI下NPC黏膜表面血管特征性改變，THONG等[14]認(rèn)為若NBI下鼻咽部出現(xiàn)不規(guī)則增粗的血管和/或異常增殖的微血管形態(tài)則提示NPC的可能。YANG等[16]提出鼻咽部DL清楚的區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)CBS可能是NBI下NPC的特征性改變。本研究也觀察到類似的現(xiàn)象，病理確診的34例NPC病例中，NBI下病灶邊界清、出現(xiàn)CBS及IDBV狀血管均明顯高于炎癥組。這一改變也許與腫瘤組織中血管異型增殖有關(guān)。從NPC的發(fā)生到腫瘤發(fā)展的各個(gè)時(shí)期，鼻咽部血管在形態(tài)及密度上都會(huì)有所改變，NPC腫瘤早期，其毛細(xì)血管明顯增多，且新生毛細(xì)血管密度大、疏密不均、分支多而紊亂且管徑粗細(xì)不等，呈扭曲狀，管腔不規(guī)則，呈狹窄裂隙狀或擴(kuò)張呈竇狀，甚至?xí)蚪?rùn)性癌巢的擠壓，形態(tài)僵硬、迂曲[6]，而由于腫瘤細(xì)胞膨脹替代式生長(zhǎng)的特性，在其發(fā)展過(guò)程中，會(huì)與周圍正常組織顯示出明顯的界限[17]，這些病理生理學(xué)上的變化在腫瘤發(fā)展的早期往往表現(xiàn)比較細(xì)微，很難通過(guò)傳統(tǒng)白光鏡觀察而易造成漏診，本組研究中就有3例NPC患者在白光鏡下未見(jiàn)異常，而在NBI下卻發(fā)現(xiàn)異常血管并行靶向活檢最終得到確診。將CBS點(diǎn)狀血管及IDBV樣血管作為NBI下NPC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，則其診斷靈敏度79.41%，特異度95.95%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值81.82%，陰性預(yù)測(cè)值95.30%，診斷符合率92.86%，與國(guó)內(nèi)外研究相似[8，16]，說(shuō)明NBI內(nèi)鏡對(duì)淺表型NPC有較高的診斷價(jià)值。由于大多數(shù)NPC早期表現(xiàn)為淺表型，在NPC高危人群，利用NBI仔細(xì)觀察其鼻咽部是否出現(xiàn)DL清晰的CBS或出現(xiàn)IDBV血管，將有助于鼻咽部早期癌的篩查。

本組研究發(fā)現(xiàn)，首診NPC組和放療后NPC組表面黏膜出現(xiàn)腫瘤性血管的類型有不同，首診NPC組以IDBV樣血管為主（57.89%），而放療后NPC組以CBS狀血管為主（60.00%），分析其中的原因可能為CBS 是NPC早期階段血管改變的其中一種表現(xiàn)，但由于NPC黏膜間質(zhì)內(nèi)富含淋巴組織，當(dāng)發(fā)生淋巴組織浸潤(rùn)、擠壓新生的上皮內(nèi)毛細(xì)血管袢，黏膜表面會(huì)觀察到延長(zhǎng)擴(kuò)張的樹(shù)枝狀血管。但是放療后，由于鼻咽部淋巴組織已經(jīng)被高當(dāng)量的射線破壞，取而代之的是在病理生理及功能上與喉部及下咽部黏膜相似的鱗狀上皮，這時(shí)，NBI下可較易觀察到黏膜表面典型的CBS狀毛細(xì)血管改變[2，18-19]。相比CBS毛細(xì)血管，以IDBV血管作為NBI下首診NPC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其診斷陽(yáng)性率得到明顯增高，以CBS狀毛細(xì)血管作為NBI下放療后NPC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其診斷陽(yáng)性率亦得到明顯增高，這一現(xiàn)象提示，對(duì)不同的高危人群，利用NBI內(nèi)鏡有選擇性地對(duì)出現(xiàn)不同類型異常血管黏膜進(jìn)行靶向活檢，可能有助于提高診斷的準(zhǔn)確性。

但是在本研究中，首診NPC組及放療后復(fù)發(fā)組仍分別有4例、3例假陰性病例，提示NBI技術(shù)仍有一定的局限性，如NBI只能觀察到黏膜下約200～250 mm的深度，對(duì)于黏膜下行的惡性腫瘤，即使腫瘤細(xì)胞已浸潤(rùn)較深，其黏膜表面可能不會(huì)產(chǎn)生與此相一致的變化[20]，另外，鼻咽部黏液及膿液覆蓋及黏膜出血等會(huì)影響NBI對(duì)病灶的觀察，以上均可能會(huì)造成誤診或漏診。盡管如此，由于NBI能突出顯示病灶表面黏膜微血管的改變，早期發(fā)現(xiàn)高危病變，并指導(dǎo)靶向活檢，可提高內(nèi)鏡醫(yī)生對(duì)淺表型NPC病灶的檢出率，且無(wú)創(chuàng)、快捷，在臨床上仍有巨大的使用價(jià)值。

綜上所述，淺表型NPC在NBI下表現(xiàn)為黏膜表面出現(xiàn)CBS和IDBV，病灶多有清晰的DL。首診NPC黏膜表面微血管以IDBV為主，而放療后復(fù)發(fā)的黏膜表面以CBS狀血管為主。通過(guò)觀察這種形態(tài)學(xué)特點(diǎn)來(lái)診斷淺表型NPC具有較高的診斷效能，并且針對(duì)不同的高危人群，利用NBI有選擇性地對(duì)出現(xiàn)不同類型異常血管黏膜進(jìn)行靶向活檢，有利于提高淺表型NPC活檢陽(yáng)性率，從而有助于NPC的早期診斷及發(fā)現(xiàn)早期復(fù)發(fā)病灶。

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（曾文軍 編輯）

Mucosal microvascular morphological changes in superfi cial nasopharyngeal carcinoma and its clinical value under narrow band imaging

Li-ning Wei1, Hao Chen2
(1.Department of Endoscopy, the Affi liated Tumor Hospital of Guangxi Medical University, Nanning, Guangxi 530021, China; 2.Department of Medical Oncology, the Second People’s Hospital, Nanning, Guangxi 530031, China)

ObjectiveTo evaluate the mucosal microvascular morphological changes in superficial nasopharyngeal carcinoma (NPC) and its clinical value under narrow band imaging (NBI).MethodsFrom 2015.01 to 2016.01, 182 patients at high risk for NPC received biopsy of superficial nasopharyngeal lesions due to the existence of irregular vessel under NBI while they were examined with electronic nasopharyngolaryngoscope quipped with white light mode and NBI mode. Compared the mucosal microvascular morphological characteristics of different diseases based on pathological result and evaluated the diagnostic effi cacy of NBI. Result Under NBI, the mucosal microvascular morphological characteristics of nasopharyngeal carcinoma under NBI mode were of that concentrated brown spots (CBS, 38.24 %) and irregularly dilated branching vessels (IDBV, 41.18 %) with demarcation line (DL, 52.94 %). In addition, IDBV were the main microvascular pattern in fresh NPC cases (57.89 %,P= 0.000), while CBS were the main microvascular pattern in post-radiation local recurrent NPC cases (60.00 %,P= 0.000). The sensitivity, specifi city, positive predictive value, negative predictive values and diagnostic coincidence rate of NBI inNPC screening were 79.41 %, 95.95 %, 81.82 %, 95.30 % and 92.86 %, respectively. Conclusion NBI endoscopy is a promising tool for improving the early diagnosis of NPC by detecting mucosal microvascular morphological changes in superfi cial NPC

narrow band imaging, NBI; endoscopy; superficial nasopharyngeal carcinoma; microvascular morphological characteristics

R739.6

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.12.010

1007-1989（2016）12-0049-06

2016-08-29

陳昊，E-mail：chenhaoyishi@126.com